醫(yī)患溝通技能課程新模式的探索與評(píng)價(jià)＊

劉 平，杜 蓮，王 婷，蒙華慶，況 利，陳鴻雁，胡 華△

（1．重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心理衛(wèi)生中心 400016；2．重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床學(xué)院教務(wù)處 400016）

近年，我國(guó)媒體多次報(bào)道患者砍死砍傷醫(yī)生不良事件，北京地區(qū)相關(guān)研究也表明住院醫(yī)師存在醫(yī)患溝通的負(fù)面經(jīng)歷［1］；另有研究對(duì)某大型公立醫(yī)院調(diào)查顯示，該院62%的醫(yī)師對(duì)自身溝通能力的提高有明確需求［2］，顯然溝通能力依然是醫(yī)療工作中的薄弱環(huán)節(jié)。然而目前我國(guó)醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)學(xué)生在醫(yī)患溝通能力方面的教育模式普遍停留在重理論、輕實(shí)踐上，甚至無(wú)實(shí)踐課程的設(shè)置［3］。有研究對(duì)國(guó)內(nèi)50所醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行調(diào)查，僅有40%的醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)了溝通類(lèi)選修課，且很多都存在課程相對(duì)單調(diào)、課時(shí)相對(duì)偏少、教學(xué)形式欠靈活等問(wèn)題［4］。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通技能提出了更高的要求，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不能滿(mǎn)足學(xué)生的需要。本課題組基于心理學(xué)知識(shí)背景，提出了構(gòu)建融入心理學(xué)技術(shù)的醫(yī)患溝通實(shí)踐課程新體系，以“角色扮演”法為主要教學(xué)載體，以團(tuán)體活動(dòng)為主要教學(xué)形式。本課題組已在前期工作中進(jìn)行了醫(yī)患溝通技能課程模式的初探［5］，本文借助360度考評(píng)法，于該課程結(jié)束時(shí)和1年后評(píng)估了新模式的近遠(yuǎn)期效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 在重慶醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系某專(zhuān)業(yè)大四下學(xué)期自愿參加本課程的醫(yī)學(xué)本科學(xué)生中，抽取31人設(shè)為觀察組，其中女18人，男13人，年齡22～24歲，平均（22．71±3．56）歲；同年級(jí)中抽取未參加本課程的30人設(shè)為對(duì)照組，其中女16人，男14人，年齡22～24歲，平均（23．21±2．76）歲。兩組學(xué)生的年齡、性別、學(xué)歷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 醫(yī)患溝通技能課程的傳統(tǒng)模式 國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)患溝通教學(xué)方式基本以課堂講授為主，多為事實(shí)性和概念性知識(shí)，課程的設(shè)計(jì)和安排遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床以后處理復(fù)雜醫(yī)患關(guān)系的需要［6］。重慶醫(yī)科大學(xué)本科教學(xué)中沒(méi)有專(zhuān)門(mén)設(shè)置醫(yī)患溝通技能課程，僅在醫(yī)學(xué)心理學(xué)本科教學(xué)中按照傳統(tǒng)模式設(shè)置“醫(yī)患關(guān)系”、“溝通技巧”等課時(shí)，平均3～6學(xué)時(shí)，均為理論教學(xué)，多采用教師講解理論、分析病歷、分享自身經(jīng)驗(yàn)的方法。在新模式的課程教學(xué)前，觀察組和對(duì)照組均已經(jīng)歷了醫(yī)患溝通傳統(tǒng)模式的教學(xué)。

1．2．2 醫(yī)患溝通技能課程新模式

1．2．2．1 內(nèi)容安排 在傳統(tǒng)模式的理論教學(xué)基礎(chǔ)上，對(duì)大四臨床見(jiàn)習(xí)生增加總長(zhǎng)16學(xué)時(shí)、層層遞進(jìn)的4次體驗(yàn)式教學(xué)實(shí)踐課程，包括：關(guān)于醫(yī)德的討論及學(xué)習(xí)病史采集、告知病情、制定醫(yī)療處理方案等重要臨床環(huán)節(jié)中的醫(yī)患溝通技巧。

1．2．2．2 教學(xué)方式 （1）團(tuán)體模式：采用由8～12人組成小組的方式，形成3個(gè)小組團(tuán)體，分別由1名教師負(fù)責(zé)，利用團(tuán)體心理學(xué)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)相互觀察、模仿學(xué)習(xí)和體驗(yàn)，覺(jué)察醫(yī)學(xué)生自己在醫(yī)患溝通中的優(yōu)勢(shì)和缺陷，促進(jìn)醫(yī)患溝通技能的提高。（2）情景教學(xué)法：國(guó)外醫(yī)學(xué)生的教學(xué)研究表明，角色扮演是最有效的方法之一［7］。首先，播放我國(guó)醫(yī)療活動(dòng)中常見(jiàn)醫(yī)患情景的視頻或影片作為基本情景，使學(xué)生充分了解患者及自身角色。再通過(guò)設(shè)定相應(yīng)角色，模擬臨床真實(shí)場(chǎng)景，并進(jìn)行角色互換，讓學(xué)生感受到醫(yī)患雙方不同角色差異的心理活動(dòng)，既增強(qiáng)學(xué)習(xí)趣味性，又提高溝通實(shí)踐能力。（3）典型案例教學(xué)法：即通過(guò)對(duì)臨床各重點(diǎn)科室（急診科、普內(nèi)科、普外科及腫瘤科）典型案例的分析和討論，提升學(xué)生對(duì)理論知識(shí)、重點(diǎn)難點(diǎn)及臨床分析能力的理解和掌握，也可極大程度調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性。（4）以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法：以問(wèn)題為導(dǎo)向、學(xué)生為中心，依照教學(xué)中出現(xiàn)的具體問(wèn)題及學(xué)生反饋，開(kāi)展小組或集體討論，豐富專(zhuān)業(yè)知識(shí)，拓展思維，解決具體問(wèn)題。

1．2．3 效果評(píng)價(jià) 采用擬360度考評(píng)法，其理論基礎(chǔ)是心理測(cè)量學(xué)中的真分?jǐn)?shù)理論［8］。360度考評(píng)法一般采用問(wèn)卷法，問(wèn)卷的形式包括等級(jí)量表和開(kāi)放式問(wèn)題兩種，可單獨(dú)或綜合使用［9］。問(wèn)卷的內(nèi)容，多為與被評(píng)價(jià)者學(xué)習(xí)內(nèi)容密切相關(guān)的技能、素養(yǎng)、回饋等。問(wèn)卷正式使用前，統(tǒng)一集訓(xùn)評(píng)估者，讓其學(xué)習(xí)固定指導(dǎo)語(yǔ)及評(píng)估細(xì)則。本實(shí)驗(yàn)依據(jù)以上原則，自制自評(píng)及他評(píng)（患者、患者家屬、帶教老師）等級(jí)量表，其內(nèi)容包括醫(yī)師自信心、重視度、溝通時(shí)長(zhǎng)、服務(wù)態(tài)度、患者滿(mǎn)意度、疾病共識(shí)度、醫(yī)患信任關(guān)系、相互理解程度等9個(gè)問(wèn)題。采用1～5分的5級(jí)評(píng)分；其中1分，完全不贊同；2分，大部分不贊同；3分，部分贊同；4分，大部分贊同；5分，完全贊同；問(wèn)卷總分為9～45分。從而對(duì)醫(yī)患溝通技能的新模式教學(xué)近遠(yuǎn)期效果進(jìn)行多維度的評(píng)估，避免傳統(tǒng)考核中考核者極易發(fā)生的“光環(huán)效應(yīng)”、“居中趨勢(shì)”、“個(gè)人偏見(jiàn)”和“考核盲點(diǎn)”等現(xiàn)象［10］。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用方差分析及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 效果 分別于觀察組開(kāi)展新模式教學(xué)前、教學(xué)結(jié)束當(dāng)日、教學(xué)結(jié)束1年后，讓該組學(xué)生進(jìn)行自我評(píng)估并比較前后差異，發(fā)現(xiàn)其醫(yī)患溝通自我評(píng)價(jià)得分在教學(xué)剛結(jié)束時(shí)［（34．20±3．54）分］、1年以后［（33．84±3．80）分］均較教學(xué)前［（31．94±3．42）分］有顯著性提高（F＝3．544，P＜0．05）。

表1 兩組醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)1年后評(píng)價(jià) 結(jié)果比較（±s，分）

表1 兩組醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)1年后評(píng)價(jià) 結(jié)果比較（±s，分）

組別 n 自我評(píng)價(jià) 患者評(píng)價(jià) 家屬評(píng)價(jià) 教師評(píng)價(jià)觀察組 31 33．84±3．80 34．71±3．69 34．65±3．57 33．87±3．32對(duì)照組 30 31．50±4．07 32．57±4．01 32．30±4．04 31．53±3．53 t 2．32 2．17 2．40 2．67 P 0．024 0．034 0．019 0．010

2．2 遠(yuǎn)期效果 在課程新模式完成1年以后，對(duì)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)3個(gè)月的觀察組和對(duì)照組醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能得分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示觀察組的自我評(píng)價(jià)、患者評(píng)價(jià)、家屬及帶教老師評(píng)價(jià)得分均顯著高于對(duì)照組（P＜0．05），見(jiàn)表1。

3 討 論

探索醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)新模式，意在提高醫(yī)學(xué)生在臨床活動(dòng)中的溝通能力。目前我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校普遍開(kāi)設(shè)了醫(yī)患溝通課程，但在開(kāi)設(shè)的過(guò)程中，存在著教學(xué)內(nèi)容隨意、不科學(xué)、不嚴(yán)謹(jǐn)，實(shí)踐教學(xué)難以開(kāi)展，流于形式等問(wèn)題，導(dǎo)致教學(xué)的實(shí)效性差［11］。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新模式教學(xué)后學(xué)生的自我評(píng)價(jià)得分顯著提高，雖然1年后得分較教學(xué)剛結(jié)束時(shí)有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），且較教學(xué)前仍顯著增高（P＜0．05），提示新模式有益于增加醫(yī)學(xué)生的溝通信心，傳遞積極的能量，并有助于提高其醫(yī)患溝通能力，且可較長(zhǎng)時(shí)間保持該效果，最終體現(xiàn)在了臨床實(shí)踐中；進(jìn)一步與對(duì)照組比較，從不同角度反映出新模式教學(xué)后的學(xué)生醫(yī)患溝通能力有明顯提高，可知該教學(xué)模式的效果不僅是參與者主觀體驗(yàn)良好，同時(shí)也得到患者、家屬及老師的認(rèn)可，表明新的醫(yī)患溝通教學(xué)模式是有效的，值得推廣。

通過(guò)新模式教學(xué)的參與和反思，作者總結(jié)了該模式的優(yōu)點(diǎn)與不足。優(yōu)點(diǎn)：（1）采用多種生動(dòng)的教學(xué)方式，使學(xué)生完全融入整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，將一堂教學(xué)課演繹成一部“醫(yī)患情景劇”。（2）制訂了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕虒W(xué)方案，將醫(yī)患溝通的各個(gè)細(xì)節(jié)，通過(guò)16學(xué)時(shí)的課程淋漓盡致地展現(xiàn)在學(xué)生面前。學(xué)生從道德倫理、理論知識(shí)到臨床實(shí)踐，全方面了解了醫(yī)患溝通的重要性，掌握了基本的溝通理論及技能。（3）通過(guò)借鑒360度考評(píng)法，設(shè)計(jì)多維度評(píng)價(jià)系統(tǒng)，準(zhǔn)確評(píng)估了學(xué)生的溝通能力，對(duì)下一步制定教學(xué)方案有極大的參考價(jià)值。而不足之處在于，課題組缺乏課程結(jié)束后的長(zhǎng)期監(jiān)管體系，不利于教學(xué)效果即醫(yī)患溝通技能在臨床實(shí)踐中的進(jìn)一步鞏固提高；多維度評(píng)價(jià)系統(tǒng)尚不完善，缺少同級(jí)（同學(xué)）評(píng)定；團(tuán)體模式要求帶教老師有一定的心理學(xué)背景，對(duì)教師的個(gè)人能力要求較高，也可能影響到最終的教學(xué)效果。

為進(jìn)一步推廣本教學(xué)模式，使其最終融入到日常教學(xué)活動(dòng)中，使廣大醫(yī)學(xué)生真正受惠，本課題組擬建立相關(guān)學(xué)習(xí)班提高師資水平，呈現(xiàn)更為豐富的教學(xué)內(nèi)容；繼續(xù)完善評(píng)價(jià)體系，引入完整360度考評(píng)法（自我、同學(xué)、患者及家屬、帶教老師），得出更為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)結(jié)果；設(shè)立完備的隨訪(fǎng)及反饋體制，促進(jìn)課程的日益完善。

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