鎖定鋼板與解剖鋼板內固定治療pilon骨折的對比分析

高展軍，闞世廉，丁爾勤，李文成

（1．天津港口醫(yī)院骨科 300456；2．天津醫(yī)院手外科 300211）

切開復位內固定治療pilon骨折時，解剖鋼板固定為傳統(tǒng)內固定方式。隨著科學技術的不斷發(fā)展，鎖定鋼板（LCP）逐漸被廣泛應用于pilon骨折手術治療中，但有關LCP與解剖鋼板治療pilon骨折療效比較的報道較少。作者通過對接受LCP與解剖鋼板治療pilon骨折患者進行隨訪，對兩種治療手段的治療效果進行分析，探討更為適宜的內固定治療方式，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析2006年2月至2011年6月天津醫(yī)院與天津港口醫(yī)院收治的Rüedi-Allg?werⅢ型閉合性pilon骨折患者，治療組（30例）行LCP內固定治療；對照組（30例）行解剖鋼板內固定。對照組患者男16例，女14例；年齡27～66歲，平均（46．71±1．52）歲；車禍導致患者受傷者4例，重物壓砸導致患者受傷者6例，高處墜落導致患者受傷者16例，扭傷者4例；所有患者均在受傷6～17 d內接受治療。治療組男17例，女13例；年齡25～67歲，平均（46．72±1．53）歲；車禍導致患者受傷者7例，重物壓砸導致患者受傷者7例，高處墜落導致患者受傷者13例，扭傷者3例；患者均在受到5～20 d內接受治療。所有患者在入院接受治療后，均出現(xiàn)患肢踝、足等部位出現(xiàn)腫脹，踝部、小腿遠端出現(xiàn)壓痛，并出現(xiàn)骨擦感，無開放性傷口但患者足部感覺、供血等均未出現(xiàn)明顯障礙，足趾可主動活動。經(jīng)檢查60例患者均確認為Rüedi-Allg?werⅢ型閉合性pilon骨折。治療組與對照組兩組患者術前資料分析，兩組對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

1．2 內固定物選擇 德國Link公司May脛骨遠端解剖鋼板；威高鈦合金鎖定釘板系統(tǒng)。

1．3 手術方法 待患者皮膚條件穩(wěn)定，軟組織腫脹消退，皺紋試驗陽性后實施手術，一般在傷后第9天左右進行。治療合并腓骨骨折時，應從腓骨后側、后外側，取縱行切口，暴露患肢骨折部位，予以復位后用鋼板進行固定，恢復腓骨原有長度的同時糾正距骨外移；保證脛、腓骨切口距離應不小于7cm。在對脛骨骨折塊進行復位時，以距骨上關節(jié)面作為參考，最大限度地使脛骨碎裂的下關節(jié)面解剖后復位，采用開放直接復位或間接復位方式進行復位。用撐開器對其進行牽引，并利用復位鉗、克氏針等對其進行撬撥，并作臨時固定，確認復位結果，滿意后用鋼板、螺釘進行固定。在復位過程中，應重點注意前外側骨塊、復內踝、后唇骨塊等部位，特別是前外側骨塊常常與下脛腓前韌帶相連，外踝成功復位后，可將其作為復位關節(jié)面的基準點。術中通過C型臂，可對以下幾方面進行透視觀察：（1）脛腓骨長度、力線恢復正常與否；（2）關節(jié)面是否平整度；（3）內固定物的長度合理與否；（4）距骨移位現(xiàn)象是否存在；（5）踝穴是否變窄或增寬。針對切口處皮膚張力高者，應先縫合脛骨切口，腓骨切口植皮或皮瓣轉移覆蓋，留置引流。本組患者術中均行植骨治療措施，主要通過自體骨與異體骨兩種植入方式進行（湖北聯(lián)結生物材料有限公司生產）。

1．4 術后處理 對兩組患者采取同樣的術后處理措施。具體操作為：抬高患肢保持適當高度，做好脫水、消腫及預防感染措施；術后兩周鼓勵患者進行不負重練習，對踝關節(jié)的屈伸功能進行鍛煉，根據(jù)病情具體復查結果，在術后6～10周內引導患者進行患肢部分負重（＜30 kg）。骨折臨床愈合后，鼓勵患肢循序漸進的進行完全負重訓練。

1．5 觀察及測量指標 采用AGFA Operation system version 3．0．18系統(tǒng)測量數(shù)據(jù)：角度精確到0．1°，長（高）度精確到0．01 mm。統(tǒng)計手術時間、骨折愈合時間、發(fā)生并發(fā)癥的概率等。對患者進行8～22個月隨訪，平均（15．34±2．69）個月；骨折愈合后3個月，對患者臨床功能進行評定。治療效果：參照1993年Tor netta等提出的pilon骨折臨床治療結果評價標準，從疼痛、成角、畸形、踝關節(jié)活動范圍等方面對其進行評價。放射學評價：參照1965年Bur well Chamley提出的pilon骨折復位放射學評價標準。

1．6 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學軟件SPSS18．0處理。計量資料以均數(shù)±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，用χ2對組間比較進行檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。臨床治療效果評估、放射學評價、疼痛分級等均采用秩和檢驗。兩組間骨折愈合時間、內、外翻角度，踝關節(jié)活動度，關節(jié)面移位，骨折短縮、移位、成角，距骨移位等情況均采用t檢驗。

2 結 果

2．1 兩組治療效果 治療組平均手術時間（44．60±10．424）min，對照組組平均手術時間（56．43±13．014）min，兩組對比，治療組明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。治療組骨折平均愈合時間（16．17±3．50）周比對照組（19．17±5．13）周短，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。對臨床療效評估、放射學評價等各指標進行分析，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表1。

表1 兩組療效指標比較（n＝30）

2．2 不良反應 治療組發(fā)生感染病例2例（6．7%），未存在骨折延遲愈合或不愈合病例。對照組感染者3例（10．0%），骨折部位延遲愈合者2例（6．7%），骨折不愈合者2例（6．7%），內置物斷裂者1例（3．3%）。

3 討 論

LCP在處理粉碎干骺端骨折時，特別是骨折線向骨干延伸較遠時相對于解剖鋼板，其治療效果更具優(yōu)勢，且由于該手術屬于微創(chuàng)手術，因此具體操作中手術創(chuàng)傷較?。?-3］。采用解剖鋼板對干骺端骨折進行治療，應選用松質骨螺釘，保證方向可在30°范圍內進行有效調整，使骨折斷端盡量加壓。部分學者認為，LCP雖然在防止干骺端骨折移位方面具有顯著優(yōu)勢，但由于鎖定螺釘方向具有惟一性，在治療骨折線多變、骨折塊粉碎的pilon骨折中價值并不高［4］。在本次研究中，LCP對于干骺端的多方向立體固定和“竹筏樣”支撐更為可靠，能有效地減少后期復位丟失。

微創(chuàng)接骨板固定技術實施的基本前提為保持骨折穩(wěn)定，并保持軟組織血運完整。對于較為少見的脛骨干骺端粉碎骨折來說，其手術實施的關鍵在于如何更好地降低對軟組織血運造成的損害，可以保證患者肢體力線處于正常狀態(tài)，可以有效地實現(xiàn)生物學相關固定標準，而不是如何過分追求骨折部位相關結構的重建。

但對于關節(jié)面粉碎嚴重，甚至伴隨壓縮性骨缺損的pilon骨折，不能過分強調保護血運，應以關節(jié)面的解剖重建為首要任務，并使重建后的踝關節(jié)面穩(wěn)定于正常解剖位置，防止創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生［5］。

對于pilon骨折來說，其術后并發(fā)癥最早主要體現(xiàn)在軟組織方面，其主要與損傷程度相關。由于小腿遠端內側缺乏一定的肌肉組織，導致穿支動脈無法發(fā)揮實效，致使該部位供血情況較差，而經(jīng)典的前內側切口勢必切斷來自脛后動脈的穿支。在實際臨床手術中，盡管各種入路設計都保留了脛前動脈的跟骨分支，但其實在患者受傷之際血管早損傷嚴重。如果進行過度剝離和牽拉，會大大增加軟組織感染甚至壞死的概率［6］。無論是哪一種手術方式，均會出現(xiàn)感染現(xiàn)象。多數(shù)文獻報道結果中，雖關于感染比例的研究結果均存在一定的不同，但總體上并未出現(xiàn)明顯差異。對于軟組織感染者來說，換藥處理可使大部分患者快速好轉。但依舊有部分患者感染現(xiàn)象嚴重，發(fā)展成了骨髓炎等深部組織感染。在本次研究中，對照組患者發(fā)生感染的有3例（10．0%），治療組患者發(fā)生感染的有2例（6．7%），兩組患者均未出現(xiàn)深部感染患者。晚期并發(fā)癥主要有畸形愈合、骨不連、創(chuàng)傷后關節(jié)炎以及骨髓炎。

pilon骨折術后延遲愈合、骨不連的能夠并發(fā)癥的發(fā)生率約為5%，多發(fā)生于開放性骨折患者［7］。目前醫(yī)學上對于鎖定鋼板與解剖鋼板兩種手術方式，在骨不連、畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生率的對比上尚無權威統(tǒng)計，但對于其他粉碎性骨折治療效果來說，由于鎖定鋼板自身設計的特殊性（彈性固定＋內支架固定），因此可有效降低復位丟失現(xiàn)象的發(fā)生概率，在骨不連、畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生率方面，比之解剖鋼板治療來說，數(shù)值更低。

受到關節(jié)損傷、軟組織瘢痕攣縮以及制動等各個方面作用的影響，pilon骨折后踝關節(jié)出現(xiàn)遺留疼痛以及關節(jié)功能部分喪失的情況是不能避免的。Pollak等［8］報道，超過1／3的pilon骨折患者傷后3年易出現(xiàn)關節(jié)疼痛、僵硬的癥狀；超過1／4的患者踝關節(jié)易發(fā)生腫脹現(xiàn)象。晚期放射學的骨性關節(jié)炎表現(xiàn)和關節(jié)面復位情況具有相關性，和臨床功能不具有直接相關性，可能是因為受到被調查者的自身功能鍛煉情況、疼痛耐受程度以及關節(jié)功能期望值等因素影響。Wyrsch等［9］報道指出，發(fā)生的創(chuàng)傷性關節(jié)炎和骨折類型具有相關性，和固定方式無關。Decoster等［10］表明發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎與受傷嚴重程度和骨折復位質量不具有相關性。本組研究中，對納入統(tǒng)計的患者術后臨床療效Tor netta評價與Bur well Chamley評價項目中的各項指標，LCP組和解剖鋼板進行組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

相對于其他原因引起的骨髓炎，pilon骨折術后感染繼發(fā)骨髓炎具有相同的不良后果，其治療周期長、費用高、效果差，嚴重者可導致患者關節(jié)融合甚至截肢。在本次研究中無一例患者出現(xiàn)骨髓炎現(xiàn)象。

綜上所述，在延期進行脛骨遠端骨折復位內固定的過程中應用LCP，可有效提高內固定可靠程度，其優(yōu)越性主要體現(xiàn)在以下幾點：（1）設計科學、合理，在實際手術過程中，可進行有限切開復位，比之外固定支架，護理、管理等更為方便，且大大降低復位丟失以及內固定松動等不良現(xiàn)象的發(fā)生率。（2）手術時間短，感染率低。與對照組患者相比，治療組患者對軟組織激惹時間更短，止血帶的實際應用時間也更短，在很大程度上有效降低了患者組織缺血再灌注損傷的發(fā)生率。且在一定程度上降低了患者的感染率。治療組感染例數(shù)為2（6．7%），對照組感染例數(shù)為3（10．0%）。（3）切口小，在最小范圍內即可將骨折部位充分顯露，使得剝離范圍大大縮小，有效降低了對血運狀態(tài)的破壞，并大大縮短了愈合時間，同時降低了延遲愈合或不愈合的比率，使得患者盡早康復。對照組平均愈合時間為（19．16±5．13）周，治療組平均愈合時間為（16．17±3．50）周；兩組對比差異有統(tǒng)計學意義。對照組延遲愈合2例（6．7%），骨折不愈合者2例（6．7%），內置物斷裂者1例（3．3%）。治療組未出現(xiàn)延遲愈合或不愈合病例，同樣具有鮮明的差異性。

但LCP手術在本次研究中依舊存在一定的局限性。其主要體現(xiàn)在以下4點：（1）樣本數(shù)量小。本次研究中，樣本數(shù)為60，數(shù)量較小，還需擴大樣本，做進一步研究；（2）存在人為差異：60例患者在實際手術過程中并非由同一個醫(yī)師實施。（3）未能對同一種內固定物手術中采取不同入路和不同內固定物相同入路加以對比。（4）在測量參數(shù)上可能存在一定的誤差。針對以上研究中存在的局限性，還需采用大樣本，做長期細致性觀察與研究。

通過本組相關研究，數(shù)據(jù)充分顯示，鎖定鋼板內固定手術比之解剖鋼板，治療效果更佳，可有效縮短手術時間、術后愈合時間，降低不愈合及延遲愈合概率，因此具有更高的臨床應用價值，值得進一步推廣與應用。

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