鼻咽癌2008分期與第7版UICC分期及′92分期的病例對(duì)照研究＊

戴剛毅，王仁生，覃玉桃，馬姍姍，肖 帥，曾守群，楊雪梅

（1．四川省成都市第五人民醫(yī)院腫瘤科 611130；2．廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科，南寧530003；3．湖南省腫瘤醫(yī)院放療科，長(zhǎng)沙410000）

2008年底中國(guó)鼻咽癌臨床分期工作委員會(huì)制定了“鼻咽癌2008分期”［1］。2009年底，國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）推出了第7版惡性腫瘤TNM分期（7thUICC分期）［2］，將鼻咽和口咽受侵下調(diào)為T(mén)1，咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為淋巴結(jié)分期中的N1期。本研究對(duì)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科收治的100例鼻咽癌患者的磁共振成像（MRI）影像進(jìn)行分析，結(jié)合臨床體檢資料，將鼻咽癌2008分期與最新版7thUICC分期及′92分期進(jìn)行［3］比較，探討2008分期的臨床應(yīng)用及變化原因。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科2009年8月至2010年2月收治的病理確診的初治鼻咽癌患者100例，其中男75例，女25例；年齡大于50歲65例，小于或等于50歲35例；病理類(lèi)型：非角化型分化型94例，非角化型未化型6例。所有患者均接受鼻咽和頸部的MRI、體格檢查、鼻咽纖維鏡、心電圖、胸部X線片、腹部B超、全身骨發(fā)射單光子CT檢查。N3期患者行胸部CT排除縱隔及肺部轉(zhuǎn)移。

1．2 MRI檢查及分期方法 使用GE Signa1．5 T超導(dǎo)型MRI儀進(jìn)行檢查，所有病例均行常規(guī)及增強(qiáng)掃描。包括軸位、矢狀位、冠狀位T1 WI、T1 WI增強(qiáng)T2 WI，層厚6 mm，層間隔1 mm。掃描范圍自鞍上池到鎖骨頭下緣。由2位高年資放療科醫(yī)師在影像歸檔和通信系統(tǒng)上閱片，有意見(jiàn)分歧經(jīng)討論決定，最后結(jié)合患者的臨床體檢資料進(jìn)行分期。

1．3 各分期因素的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) 鼻咽癌2008分期中，鼻咽與鼻腔的分界為雙側(cè)上頜竇后壁連線，鼻咽和口咽以第2頸椎下緣為界［1］。7thUICC分期中后鼻孔和鼻中隔后緣屬于鼻腔，以軟腭的鼻腔面作為鼻咽和口咽的分界［2］。其余解剖結(jié)構(gòu)的定義根據(jù)2008分期的定義。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)及頸部淋巴結(jié)的影像學(xué)分區(qū)均根據(jù)2008分期?！?2分期的頸部淋巴引流區(qū)按其定義分為上頸、下頸及鎖骨上區(qū)［3］。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16．0軟件分別做2008分期與7thUICC分期及′92分期的T分期、N分期、臨床分期病例分布的一致性檢驗(yàn)，P＜0．05為有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3種分期方法T分期、N分期、臨床分期的病例分布見(jiàn)表1～3。

2．1 鼻咽癌2008分期與7thUICC分期結(jié)果對(duì)比 2008分期與7thUICC分期的T分期比較均上升（共10例），且均由T3期上升為T(mén)4期；N分期比較均上升（共5例），均只上升1級(jí)；臨床分期均上升（共9例），均只上升1級(jí)，其中8例由Ⅲ期上升到Ⅳa期，1例由Ⅱ期上升到Ⅲ期。

2．2 鼻咽癌2008分期與′92分期結(jié)果對(duì)比 2008分期與′92分期的T分期改變5例，其中上升3例，均只上升1級(jí)；下降2例，均只下降1級(jí)；N分期變化39例，其中上升32例，均只上升1級(jí)，下降7例，均只下降1級(jí)；臨床分期變化5例，均上升1級(jí)，其中4例由Ⅲ期上升到Ⅳa期，1例由Ⅱ期上升到Ⅲ期。

表1 3種分期標(biāo)準(zhǔn)的T分期分布（n）

表2 三種分期標(biāo)準(zhǔn)的N分期分布（n）

表3 三種分期標(biāo)準(zhǔn)的臨床分期分布（n）

3 討 論

3．1 3種分期方法T分期變化的原因分析

3．1．1 2008分期和7thUICC分期比較 2008分期和7thUICC分期T分期上升中有8例是由于鼻竇受侵，2例是由于翼外肌受侵。2008分期及′92分期將鼻竇受侵歸為T(mén)4期，而7thUICC分期歸為T(mén)3期。從預(yù)后分析看，毛燕萍等［4］發(fā)現(xiàn)T4期鼻竇組和T4期其他組的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比及疾病失敗風(fēng)險(xiǎn)比沒(méi)有差異。林志雄等［5］報(bào)道按2008分期有26．4%的鼻竇受侵不合并同期其他T因素。本組中鼻竇受侵有33例，按2008分期有6例不合并同期其他T因素（6／33，18%），因鼻竇受侵決定T分期的在本研究中占6．0%，2008分期將鼻竇受侵歸為T(mén)4期具有合理性。由于2008分期和7thUICC分期對(duì)咀嚼肌間隙的定義不同，所以翼外肌受侵的T分期不同。鼻咽癌2008分期規(guī)定翼內(nèi)肌、翼外肌、咬肌及顳肌的下部、下頜神經(jīng)及分支和腭靜脈叢等血管屬于咀嚼肌間隙［1］，7thUICC分期中定義腫瘤侵犯到翼外肌前緣之外或上頜竇后外壁及翼上頜裂之外為咀嚼肌間隙受侵［2］，沒(méi)有提到翼外肌受侵的歸屬，所以只能根據(jù)其他T因素受侵的情況分期。2例患者由于顱底骨質(zhì)受侵，在2008分期中因?yàn)橐硗饧∈芮址譃門(mén)4期，7thUICC分期分為T(mén)3期。本研究中兩種分期T1、T2例數(shù)相同是由于7thUICC分期中鼻腔和口咽受侵均合并更高期別的T因素。7thUICC分期基與國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)將口咽和鼻腔受侵由T2期下調(diào)為T(mén)1期后生存曲線有了更好的區(qū)分，所以將口咽和鼻腔受侵由T2期下調(diào)為T(mén)1期［6-8］。

3．1．2 2008分期和′92分期比較 T分期上升3例，2例由于翼外肌受侵由T3期上升為T(mén)4期，1例是由于單一的后組顱神經(jīng)受損。2例由于椎前肌受侵，由T2期下降為T(mén)1期。

顱神經(jīng)受侵在2008分期中歸為T(mén)4期，而′92分期分為T(mén)3和T4兩個(gè)級(jí)別。高劍銘等［9］發(fā)現(xiàn)將T3期中的顱神經(jīng)侵犯歸為T(mén)4期，T分期之間的生存曲線分布更為合理。宗井鳳等［10］發(fā)現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn)前后組顱神經(jīng)受侵的患者僅有1%，建議在T分期中將顱神經(jīng)受侵統(tǒng)一歸為同一期。本研究中這兩種情況所占的比例極少，證明2008分期將顱神經(jīng)受侵統(tǒng)一歸為T(mén)4期、刪除頸椎前軟組織這些T因素是合理的。

3．2 3種分期方法N分期變化的原因分析 ′92分期是以CT影像為依據(jù)，2008分期以MRI影像和美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組的頸部淋巴結(jié)分區(qū)為標(biāo)準(zhǔn)。謝傳淼等［11］發(fā)現(xiàn)MRI可以使33．9%的′92分期病例發(fā)生分期改變，MRI對(duì)咽后淋巴結(jié)的檢出較CT明確。

3．2．1 2008分期與7thUICC分期比較 2008分期與7thUICC分期N分期上升5例，1例由N1上升為N2是由于MRI上淋巴結(jié)最大徑大于3cm，而觸診淋巴結(jié)最大徑小于6cm（7thUICC分期以6cm作為N1和N2的分界），4例是由于淋巴結(jié)包膜外侵犯由N1上升為N2。N分期差異較小的原因與兩種分期都注重咽后淋巴結(jié)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移側(cè)數(shù)有關(guān)。

3．2．2 2008分期與′92分期比較 2008分期與′92分期N分期受這兩種分期方法的影響比較大。N分期上升1級(jí)有32例，因雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有14例由N1上升到N2，因咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有13例由N0上升到N1a，因淋巴結(jié)包膜外侵犯有4例由N1上升到N2，因出現(xiàn)了Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有1例由N2上升到N3。因′92分期中觸診淋巴結(jié)最大徑大于或等于4cm則為N2，有6例由N2下降為N1b。以往大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為咽后淋巴結(jié)是鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站。Ma等［12］認(rèn)為咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有反應(yīng)鼻咽癌患者無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率的趨勢(shì)，N0合并咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者死亡及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)比與N1相似。但最近的研究發(fā)現(xiàn)21．9%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單純咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率與N0接近［13-14］。另外Mao等［15］發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)的部位、側(cè)數(shù)、包膜外侵犯是獨(dú)立的預(yù)后因素。本研究中有17．9%（10／56）的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)了跳躍性轉(zhuǎn)移，故咽后淋巴結(jié)在鼻咽癌分期中的地位值得進(jìn)一步探討。

3．3 3種分期方法臨床分期變化的原因分析

3．3．1 2008分期與7thUICC分期比較 2008分期與7thUICC分期臨床分期上升9例，因鼻竇受侵上升5例，因翼外肌受侵上升2例，由于淋巴結(jié)包膜外侵犯上升2例。

3．3．2 2008分期與′92分期比較 2008分期與′92分期臨床分期均為升級(jí)，共有5例上升，1例是由于單一的后組顱神經(jīng)受侵，2例是由于翼外肌受侵，1例是由于雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例是由于Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3．4 2008分期與7thUICC分期和′92分期的T分期、N分期、臨床分期病例分布的一致性檢驗(yàn) 分別做2008分期與7thUICC分期和′92分期的一致性檢驗(yàn)Kappa值均大于0．75，一致性較好，T分期、N分期、臨床分期病例分布相似，考慮原因可能與Ⅲ、Ⅳ期病例太集中，而Ⅰ、Ⅱ期病例太少，病例分布不均衡有關(guān)，且本研究病例數(shù)偏少。

2008分期與7thUICC分期比較，以T分期升級(jí)為主，原因是鼻竇和翼外肌受侵。2008分期與′92分期比較，以N分期升級(jí)為主，原因是咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及包膜外侵犯等因素。鼻咽癌2008分期對(duì)預(yù)后的評(píng)估尚需做長(zhǎng)期隨訪以獲得生存資料的驗(yàn)證。

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