應(yīng)用德爾菲法建立慢性阻塞性肺疾病發(fā)展“快”、“慢”的評價標(biāo)準(zhǔn)＊

徐 倩，徐 丹，李風(fēng)森

（1．新疆·國家中醫(yī)臨床研究基地，烏魯木齊830000；2．新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，烏魯木齊830000）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD），目前居全球死亡原因的第4位［1］。有流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，在我國40歲以上人群中的COPD的患病率為8．2%［2］，占我國疾病負(fù)擔(dān)的第1位［3］，給社會造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，日益引起人們重視。在治療上，GOLD方案作為全球COPD的診療指南，雖已得到世界認(rèn)可，但在預(yù)防該病的發(fā)生、發(fā)展方面，仍沒有特別有效的方法。

臨床中發(fā)現(xiàn)，COPD雖然呈進(jìn)行性發(fā)展，但同樣的COPD患者，病情發(fā)展速度卻并不相同，表現(xiàn)出特異性“快”、“慢”。針對這一現(xiàn)象，首要任務(wù)是建立出判定“快”、“慢”的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而研究兩者病情發(fā)展差異的原因和癥候特征，掌握患者病情的發(fā)展動態(tài)從而進(jìn)行有效的防治。但目前為止，均是憑借醫(yī)生自身的臨床經(jīng)驗來主觀判定患者病情發(fā)展的程度，缺乏客觀依據(jù)，所以本研究運用德爾菲法來制定這一標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查共分2輪進(jìn)行，根據(jù)前期已進(jìn)行的相關(guān)工作，篩選出專家咨詢問卷中的評價指標(biāo)，現(xiàn)將2輪的統(tǒng)計結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 遵循權(quán)威性、代表性與地域性相結(jié)合的原則，參與2輪調(diào)查的專家分別來自新疆的10個州、市（20名）和全國的10個省、直轄市（20名）。遴選條件：經(jīng)驗豐富，具有副高職稱以上（含副高），長期從事臨床呼吸及相關(guān)內(nèi)科專業(yè)，工作年限在10年以上。第1輪被調(diào)查的20名專家中，男12名，女8名，平均年齡46．4歲，碩士以上學(xué)歷占25．0%，科主任或副主任占80%，副高以上職稱及從事呼吸、相關(guān)內(nèi)科專業(yè)的占100．0%，專家平均工作時間為22．75年，涉及新疆的10個州、市，具有較好的代表性。為使本評價標(biāo)準(zhǔn)得到更多業(yè)內(nèi)專家的認(rèn)可和評價，第2輪參與調(diào)查的20名專家均來自中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會。其中男16名，女4名，平均年齡52．0歲，碩士及以上學(xué)歷占85%，科級職務(wù)占75%，副高以上職稱及從事呼吸病專業(yè)和研究的占100．0%，專家平均工作時間為28．26年，其中19名為碩士生和（或）博士生導(dǎo)師，涉及10個省及直轄市，具有較好的代表性及權(quán)威性。2輪調(diào)查均是通過信函或郵件的形式將問卷發(fā)送到每位專家的手中再行收回，2輪調(diào)查各發(fā)出20份問卷，回收20份均為有效，專家積極系數(shù)為100%，說明專家對本研究具有較高的興趣和配合度。專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度分別由算術(shù)均數(shù)和變異系數(shù)來評價。其中，算術(shù)均數(shù)越大，所對應(yīng)的指標(biāo)就越重要［4-5］，專家意見就越集中；而變異系數(shù)越小，就說明專家對該指標(biāo)重要性的評價越一致，協(xié)調(diào)程度也越好［6-7］。

1．2 專家咨詢小組 由項目主持人負(fù)責(zé)成立專家咨詢小組，成員包括教授1名，主任醫(yī)師1名，住院醫(yī)師1名和研究生1名。小組成員的任務(wù)主要為制定評估、預(yù)測的主題，編寫專家咨詢表，選取專家，回收和統(tǒng)計調(diào)查問卷，以及結(jié)果的整理。

1．3 問卷的制定 本研究所用的問卷是在課題組前期的工作積累和全疆范圍內(nèi)進(jìn)行的預(yù)調(diào)查［6］的基礎(chǔ)上，明確其有效性及可行性后編制而成的。問卷的內(nèi)容包括專家的基本信息（如年齡、性別、職務(wù)等），以及判斷COPD患者病情發(fā)展快、慢的各項指標(biāo)的評價情況。其中病程時間與肺功能分級為主要指標(biāo)，余年急性加重次數(shù)、急性加重持續(xù)時間、年住院次數(shù)等為次要指標(biāo)。當(dāng)?shù)?輪問卷回收整理后，課題組按照統(tǒng)計結(jié)果和專家意見，對條目進(jìn)行修改、添加，編制成第2輪問卷。

1．4 統(tǒng)計指標(biāo)的量化 2輪咨詢問卷中的評價設(shè)定依照贊同程度劃分，第1輪問卷為同意5分，不確定3分，不同意1分；第2輪問卷為十分同意5分，同意4分，未定3分，不同意2分，十分不同意1分。

1．5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Epidata2．0分別進(jìn)行2輪專家咨詢問卷數(shù)據(jù)的錄入。采用SPSS17．0軟件對各指標(biāo)進(jìn)行均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)的分析，并用χ2檢驗比較兩輪問卷的協(xié)調(diào)系數(shù)，判斷專家意見的一致性。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 第1輪問卷回收后，統(tǒng)計結(jié)果顯示，在發(fā)展“快”評價標(biāo)準(zhǔn)的主要指標(biāo)中，病程小于或等于5年在小于或等于3年、5年、8年、10年中均數(shù)最大（4．60），變異系數(shù)最小（0．179），病程小于或等于10年均數(shù)最?。?．60），變異系數(shù)最大（0．316）；肺功能大于或等于Ⅲ級在大于或等于Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級中均數(shù)最大（4．60），變異系數(shù)最?。?．179），肺功能Ⅳ級均數(shù)最?。?．30），肺功能大于或等于Ⅱ級變異系數(shù)最大（0．314）。在次要指標(biāo)中，呼吸困難指數(shù)大于或等于3級均數(shù)最大（4．50），年住院次數(shù)大于或等于3次變異系數(shù)最?。?．214），6 min步行試驗1～2級均數(shù)最小（3．50），急性加重時間大于或等于1個月變異系數(shù)最大（0．335）。在發(fā)展“慢”評價標(biāo)準(zhǔn)的主要指標(biāo)中，病程大于或等于15年在大于或等于10年、15年、20年中均數(shù)最大（4．10），變異系數(shù)最?。?．295），病程大于或等于10年、20年均數(shù)最?。?．30），變異系數(shù)最大（0．297）；肺功能小于或等于Ⅱ級在小于或等于Ⅱ級、Ⅰ級中均數(shù)最大（4．70），變異系數(shù)最小（0．156），肺功能Ⅰ級均數(shù)最小（2．90），變異系數(shù)最大（0．272）；次要指標(biāo)中年急性加重次數(shù)小于或等于2次均數(shù)最大（4．20），CAT評分小于或等于20分變異系數(shù)最?。?．257），急性加重時間小于或等于1周均數(shù)最小（3．30），變異系數(shù)最大（0．407）。具體見表1、2。

表1 第1輪發(fā)展“快”評價指標(biāo)的專家意見集中 程度和協(xié)調(diào)程度（n＝20）

2．2 第2輪問卷回收后，統(tǒng)計結(jié)果顯示，在發(fā)展“快”評價標(biāo)準(zhǔn)的主要指標(biāo)中，病程小于或等于5年在小于或等于3年、5年、8年中均數(shù)最大（3．60），變異系數(shù)最?。?．276），病程小于或等于8年均數(shù)最小（2．35），病程小于或等于3年變異系數(shù)最大（0．449）；肺功能大于或等于Ⅲ級在大于或等于Ⅲ級、Ⅳ級中均數(shù)最大（3．65），變異系數(shù)最小（0．271），肺功能Ⅳ級均數(shù)最?。?．80），變異系數(shù)最大（0．458）。次要指標(biāo)中，呼吸困難指數(shù)大于或等于3級均數(shù)最大（4．40），變異系數(shù)最?。?．136），體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜21均數(shù)最?。?．50），變異系數(shù)最大（0．353）。在發(fā)展“慢”評價標(biāo)準(zhǔn)的主要指標(biāo)中，病程大于或等于15年在大于或等于10年、15年、20年中均數(shù)最大（3．70），變異系數(shù)最?。?．217），病程大于或等于20年均數(shù)最?。?．40），病程大于或等于10年變異系數(shù)最大（0．417）；肺功能小于或等于Ⅱ級在小于或等于Ⅱ級、Ⅰ級中均數(shù)最大（3．9），變異系數(shù)最小（0．248），肺功能Ⅰ級均數(shù)最?。?．65），變異系數(shù)最大（0．392）；次要指標(biāo)中呼吸困難指數(shù)小于或等于2級均數(shù)最大（4．30），變異系數(shù)最?。?．109），BMI≥21均數(shù)最?。?．70），變異系數(shù)最大（0．265）。見表3、4。

表2 第1輪發(fā)展“慢”評價指標(biāo)的專家意見 集中程度和協(xié)調(diào)程度（n＝20）

表3 第2輪發(fā)展“快”評價指標(biāo)的專家意見集中 程度和協(xié)調(diào)程度（n＝20）

表4 第2輪發(fā)展“慢”評價指標(biāo)的專家意見 集中程度和協(xié)調(diào)程度（n＝20）

2．3 肯德爾和諧系數(shù) 肯德爾和諧系數(shù)即專家意見一致性系數(shù)，是檢驗全部專家對所評價指標(biāo)的意見是否存在較大的分歧，用Kendall′s W表示。參照國內(nèi)幾項大型的Delphi法在衛(wèi)生系統(tǒng)中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，經(jīng)2～3輪咨詢后，若誤差控制較好，Kendall′s W值一般在0．4～0．5波動［8-9］，則可證明協(xié)調(diào)程度較好。若P＜0．05，則說明協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗后差異有統(tǒng)計學(xué)意義，專家對評價指標(biāo)的評判具有一致性，結(jié)果可?。?］。本研究2輪問卷評價COPD發(fā)展“快”、“慢”的肯德爾和諧系數(shù)分別為：0．354（P＝0．000），0．224（P＝0．000）；0．356（P＝0．000），0．342（P＝0．000）。見表5、6。

表5 發(fā)展“快”評價指標(biāo)的專家意見一致性系數(shù)（n＝20）

表6 發(fā)展“慢”評價指標(biāo)的專家意見一致性系數(shù)（n＝20）

3 討 論

德爾菲法，又稱專家規(guī)定程序調(diào)查法，是采用背對背的通信方式，對某一需要預(yù)測的問題進(jìn)行評估及整理［10-11］，充分發(fā)揮出各個專家的作用，來獲取專家意見的一種準(zhǔn)確性相對較高的重要手段。因其能夠很好地避免專家會議法的缺點，使專家不受權(quán)威人士意見的影響，或是礙于情面、自尊等發(fā)表有違自己初衷的意見，而被廣泛運用于各個領(lǐng)域。近年來，作為一種廣為應(yīng)用的預(yù)測方法，活躍在各個領(lǐng)域中［12-13］。

本研究共設(shè)計了2輪咨詢問卷，回收率均為100%，符合回收率不能低于50%的標(biāo)準(zhǔn)［14］，說明專家對本次調(diào)查的關(guān)注度高，所得數(shù)據(jù)可進(jìn)行統(tǒng)計分析。在評價指標(biāo)的篩選方面，課題組成員結(jié)合各位專家的意見，經(jīng)商討后決定，依據(jù)均數(shù)小且變異系數(shù)大于0．3的標(biāo)準(zhǔn)篩選指標(biāo)。故刪除第1輪發(fā)展“快”中：病程小于或等于10年，肺功能大于或等于Ⅱ級，6 min步行試驗1～2級和急性加重持續(xù)時間大于或等于1個月；發(fā)展“慢”中：6 min步行試驗3～4級和急性加重時間小于或等于1周。并在部分專家的建議下，加入新的評價指標(biāo)BMI編制成第2輪調(diào)查問卷。在對問卷進(jìn)行回收統(tǒng)計后，依照標(biāo)準(zhǔn)刪除第2輪發(fā)展“快”中：病程小于或等于3年、8年和肺功能Ⅳ級，BMI＜21；發(fā)展“慢”中：病程大于或等于10年、20年和肺功能Ⅰ級。專家意見的集中程度由算術(shù)均數(shù)評價，協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)證明，結(jié)果表明，2輪咨詢問卷的專家意見集中程度、協(xié)調(diào)程度較好?？系聽柡椭C系數(shù)隨著咨詢次數(shù)的增加而增大，說明專家意見協(xié)調(diào)性較好，意見趨于統(tǒng)一，預(yù)測結(jié)果可取。

除此以外，還有部分專家針對其他指標(biāo)的取舍提出不同見解，顯示出專家對本研究的高度關(guān)注。如發(fā)展“快”評價指標(biāo)中年急性加重次數(shù)大于或等于5次，有4位專家建議做一定調(diào)整，其中2位專家明確提出將大于或等于5次，修改為大于或等于3次；還有4位專家表示年住院次數(shù)這項指標(biāo)的取舍尚需斟酌，2位專家建議刪除此項；10位專家提出BMI＜21的設(shè)立不適用于臨床，2位專家明確提出刪除此項。根據(jù)以上結(jié)果，課題小組結(jié)合臨床實際情況，經(jīng)集體商討后決定，將年急性加重次數(shù)由原來的大于或等于5次修改為大于或等于3次；并刪除BMI＜21及BMI≥21這2項評價指標(biāo)。COPD發(fā)展“快”、“慢”評價標(biāo)準(zhǔn)的框架及條目基本確立，后期還可對此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)的臨床驗證，判別其靈敏度、特異度，使COPD發(fā)展“快”、“慢”的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步完善。從而為后期對COPD病情發(fā)展“快”、“慢”的這兩類患者進(jìn)行致病因素、相關(guān)基因的探究和中醫(yī)證候、中醫(yī)體質(zhì)特征分型的研究等奠定基礎(chǔ)，為COPD的防治研究等開辟新的道路。

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