1997～2012年重慶市衛(wèi)生人力資源配置的公平性分析＊

鄒欽培，鐘曉妮△，鄧 晶，何佳桐，李洮庭，付廣建，張 燕

（重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院：1．衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)教研室；2．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理教研室 400016）

衛(wèi)生服務(wù)需要的多樣性由財(cái)力、人力和其他資源支撐，然而多數(shù)國(guó)家的衛(wèi)生資源都是有限的，因此如何公平的分配衛(wèi)生資源對(duì)政策決策者來(lái)說(shuō)是一個(gè)極大的難題［1］。衛(wèi)生人力資源作為衛(wèi)生資源中最重要的部分，包括了醫(yī)師、護(hù)士、公共衛(wèi)生保健人員、營(yíng)養(yǎng)師、衛(wèi)生行政管理人員等，其配置的公平性是衛(wèi)生服務(wù)利用公平的大前提，是實(shí)現(xiàn)“人人享有公平”的基本保障。本研究運(yùn)用基尼系數(shù)來(lái)判斷重慶市1997～2012年衛(wèi)生人力資源按人口和地理面積配置是否公平，利用泰爾指數(shù)來(lái)分解造成公平性差異的主要原因，為重慶市優(yōu)化衛(wèi)生資源配置提供實(shí)證資料和政策建議。

1 資料與方法

1．1 一般資料 根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略將重慶市分為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的“一小時(shí)經(jīng)濟(jì)圈”（以下簡(jiǎn)稱一圈，包括23個(gè)區(qū)縣）和欠發(fā)達(dá)的“兩翼”（渝東北翼，11個(gè)區(qū)縣；渝東南翼，6個(gè)區(qū)縣）。本研究資料來(lái)源于《重慶市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料匯編（1997～2008年）》和《重慶市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒（2009～2012年）》一圈兩翼數(shù)據(jù)，包括1997～2012年40個(gè)區(qū)縣的年末戶籍人口數(shù)、地理面積、衛(wèi)生技術(shù)人員（下文簡(jiǎn)稱衛(wèi)技人員）、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士。因統(tǒng)計(jì)口徑不同，2001年以前為醫(yī)師和護(hù)士，2001年以后為執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士（下文分別簡(jiǎn)稱醫(yī)師、護(hù)士），但此情況對(duì)公平性分析影響不大。

1．2 研究方法 本文采用基尼系數(shù)與泰爾指數(shù)從人口配置和地理面積配置來(lái)分析衛(wèi)技人員、醫(yī)師和護(hù)士的公平性。基尼系數(shù)能夠很好地反映分配的差異程度和這種差異的連續(xù)性變化，可以直接有效地起到預(yù)警作用，但不能對(duì)分配差異進(jìn)行分解，從而掩蓋了某些重要信息；泰爾指數(shù)正好可以彌補(bǔ)基尼系數(shù)的這點(diǎn)不足，將差異分解為區(qū)域間差異和區(qū)域內(nèi)差異，但不能將TI值劃分為等級(jí)來(lái)預(yù)警，因此他們存在一定的互補(bǔ)性［2-3］。按國(guó)際慣例將0．4作為公平性的“警戒線”，當(dāng)G＜0．3時(shí)，為最佳公平狀態(tài)；0．3～＜0．4為正常狀態(tài)；0．4～＜0．5為不公平；≥0．5為高度不公平狀態(tài)。

2 結(jié) 果

2．1 1997～2012年重慶市衛(wèi)生資源配置基本狀況 衛(wèi)技人員16年的每千人口和每平方千米平均增長(zhǎng)速度分別為2．04%和2．72%，醫(yī)師和護(hù)士2002～2012年的平均增長(zhǎng)速度為1．61%、5．47%和2．12%、6．01%（醫(yī)師和護(hù)士在2001年前后統(tǒng)計(jì)口徑不同，故此處只列出近11年平均增長(zhǎng)速度）。從一圈兩翼來(lái)看，衛(wèi)生人力資源主要集中在一圈，其每千人口擁有的衛(wèi)生人力資源數(shù)是兩翼地區(qū)的2倍左右，每平方千米擁有的衛(wèi)生人力資源數(shù)是兩翼地區(qū)的2．5～10．0倍。醫(yī)護(hù)比從1997年的1∶0．45到2012年的1∶0．96，倒置現(xiàn)象逐步得到改善。見(jiàn)表1。此表只列出每5年的數(shù)據(jù)。

2．2 重慶市衛(wèi)生人力資源配置公平性的基尼系數(shù) 1998～2012年重慶市40個(gè)區(qū)縣按人口配置的衛(wèi)技人員和醫(yī)師G＜0．3，表明其處于正常狀態(tài)，時(shí)間序列上的總體趨勢(shì)平穩(wěn)增加，但增加幅度不大。護(hù)士的基尼系數(shù)大多波動(dòng)于警戒值0．4以上，處于不公平狀態(tài)，2010年后降至正常狀態(tài)說(shuō)明公平性有所改善。從地理面積配置上來(lái)看，衛(wèi)技人員、醫(yī)師、護(hù)士的基尼系數(shù)均在0．5以上，表示配置不公平，尤其是護(hù)士長(zhǎng)期處于0．6以上的高度不公平狀態(tài)。從時(shí)間軸上看，變化趨勢(shì)與按人口配置的變化趨勢(shì)大致一致。見(jiàn)表2。

進(jìn)一步看一圈兩翼無(wú)論是按人口還是按地理面積配置，一圈的基尼系數(shù)均高于兩翼。按人口配置，一圈護(hù)士的基尼系數(shù)波動(dòng)在警戒線附近，其余各經(jīng)濟(jì)圈各指標(biāo)基尼系數(shù)均處于0．4以下的正常狀態(tài)；按地理面積配置，一圈各指標(biāo)的基尼系數(shù)均高于0．4，其他地區(qū)各指標(biāo)除渝東北護(hù)士的基尼系數(shù)高于0．4以外都處于正常狀態(tài)，特別是渝東南幾乎處于最佳公平狀態(tài)。從時(shí)間軸上來(lái)看，按人口配置，一圈的基尼系數(shù)比較穩(wěn)定，兩翼呈現(xiàn)波動(dòng)性上升；按地理面積配置，一圈和渝東北翼的基尼系數(shù)歷年來(lái)比較穩(wěn)定，渝東南翼近年來(lái)逐步上升，但未達(dá)到警戒狀態(tài)。見(jiàn)表2。1997年重慶市剛直轄，部分按區(qū)域劃分的數(shù)據(jù)不全，故圖表中數(shù)據(jù)未顯示。

表1 1997～2012年重慶市衛(wèi)生人力資源按人口和按地理面積配置情況（n）

表2 1998～2012年重慶市衛(wèi)生人力資源配置的基尼系數(shù)

續(xù)表2 1998～2012年重慶市衛(wèi)生人力資源配置的基尼系數(shù)

2．3 重慶市衛(wèi)生人力資源配置公平性的泰爾指數(shù) 1998～2012年重慶市衛(wèi)生人力資源按人口和按地理面積配置泰爾指數(shù)的變化趨勢(shì)與基尼系數(shù)大致相同，但泰爾指數(shù)能夠?qū)傮w差異進(jìn)行分解。本文的區(qū)域按一圈兩翼劃分。

按人口配置，區(qū)域間差異對(duì)泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率高于區(qū)域內(nèi)差異，護(hù)士的區(qū)域間差異和區(qū)域內(nèi)差異對(duì)總泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率在擴(kuò)大，衛(wèi)技人員、醫(yī)師的貢獻(xiàn)率較穩(wěn)定，見(jiàn)圖1。按地理面積配置，長(zhǎng)期以來(lái)區(qū)域內(nèi)差異對(duì)泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率高于區(qū)域間差異，但各項(xiàng)指標(biāo)區(qū)域內(nèi)與區(qū)域間對(duì)總泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率差異在縮小，衛(wèi)技人員和醫(yī)師相交于2010年，護(hù)士相交于2006年，見(jiàn)圖2。

圖1 1998～2012年重慶市衛(wèi)生人力資源按人口配置區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)差異對(duì)總泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率

圖2 1998～2012年重慶市衛(wèi)生人力資源按地理面積配置區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)差異對(duì)總泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率

3 討 論

3．1 重慶市衛(wèi)生人力資源配置存在的問(wèn)題

3．1．1 衛(wèi)生人力資源總量少，護(hù)理人員相對(duì)匱乏 重慶市直轄16年，衛(wèi)生資源總量逐年上漲，但隨著人口的高速增長(zhǎng)，每千人口衛(wèi)生人力資源擁有量仍處于較低水平，2011年重慶市3項(xiàng)指標(biāo)每千人口數(shù)比全國(guó)水平（4．58、1．82、1．66）低25個(gè)百分點(diǎn)左右。其中，護(hù)士資源匱乏嚴(yán)重，2012年醫(yī)護(hù)比1．00∶0．96，遠(yuǎn)不及世界銀行在世界發(fā)展?fàn)顩r報(bào)告中提出的醫(yī)護(hù)比應(yīng)達(dá)到1∶2～1∶4的狀態(tài)，這主要與我國(guó)重治療輕護(hù)理的觀念有關(guān)，但護(hù)士分布公平性改善的速度高于醫(yī)師，醫(yī)護(hù)比倒置現(xiàn)象有望得到改善［4-5］。

3．1．2 衛(wèi)生人力資源地區(qū)間分布不公平 數(shù)據(jù)顯示，重慶市1997～2012年衛(wèi)生人力資源按人口配置的公平性較好，原因在于衛(wèi)生規(guī)劃部門向來(lái)以每千人口資源量為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行資源分配［6］。按地理面積配置的公平性較差，主要體現(xiàn)在資源大多集中在人口密集度高而地理面積少的主城區(qū)，如渝中區(qū)2012年每千人口衛(wèi)技人員、醫(yī)師、護(hù)士量分別為23．13、8．00、11．30，而偏遠(yuǎn)山區(qū)區(qū)縣地人口密度小，資源配備匱乏，如渝東南翼某縣每千人口衛(wèi)技人員、醫(yī)師、護(hù)士量分別為1．72、0．70、0．51，故相對(duì)公平性較差。從一圈兩翼來(lái)看，經(jīng)濟(jì)圈之間的差異是造成不公平性差異的主要原因。一圈集中了大量三甲醫(yī)院，承擔(dān)著重大科研項(xiàng)目和教學(xué)任務(wù)，衛(wèi)生人力資源相對(duì)豐富，但其服務(wù)半徑太大造成其他區(qū)縣對(duì)衛(wèi)生人力資源的需求相對(duì)減少，故兩翼資源配置薄弱，造成一圈和兩翼之間差異較大。此外，2007年開(kāi)始，兩翼核心城市醫(yī)院等級(jí)不斷提高，其編制數(shù)相應(yīng)增加，使得兩翼地區(qū)護(hù)士增加幅度（最高增幅25%）明顯超過(guò)一圈（最高增幅17%），造成經(jīng)濟(jì)圈之間差異。當(dāng)然，某些重點(diǎn)區(qū)縣的特殊衛(wèi)生政策扶持也起到一定作用。

3．2 建議 衛(wèi)生行政部門應(yīng)加大衛(wèi)生人力資源總量和增量的穩(wěn)步增長(zhǎng)，推進(jìn)重慶市衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)調(diào)整，用投入優(yōu)良增量帶動(dòng)落后存量，不斷將資源整合，達(dá)到供求平衡。在考慮衛(wèi)生資源優(yōu)化配置時(shí)需全面考慮人口分布、地理特征、現(xiàn)有衛(wèi)生資源以及疾病負(fù)擔(dān)等眾多因素，逐步提高衛(wèi)生人力資源配置公平性，在一定程度上緩解看病難的問(wèn)題。加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，全面提高城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障水平［7］。重視衛(wèi)生人員的教育培訓(xùn)，提高衛(wèi)生人員的素質(zhì)。通過(guò)引進(jìn)人才優(yōu)惠政策，重點(diǎn)扶持偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，逐步縮小各經(jīng)濟(jì)圈之間衛(wèi)生人力資源在公平性上的差距［8-10］。在保障居民健康公平的前提下，政府應(yīng)著力改變某些現(xiàn)有衛(wèi)生人力資源配置不公平現(xiàn)象，逐步提高重慶市衛(wèi)生服務(wù)保障水平。

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