宮頸癌放射治療后盆腔不全骨折的臨床特征及影響因素分析

李顯敏，王 閣，胡 偉，何 軒，雷 琳

（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所腫瘤中心，重慶400042）

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病率表現出年輕化趨勢［1-2］。流行病學研究報道，發(fā)展中國家宮頸癌發(fā)病率僅次于乳腺癌，居第2位，我國每年新發(fā)病例占世界新發(fā)病例的28．8%左右［3］。目前，常用的治療方法有保守治療、手術治療、放射治療、化學治療以及生物治療等，約80%的患者需放射治療作為單獨治療或綜合治療［4］，可見放射治療在宮頸癌治療中占有重要地位。研究表明，放射治療后盆腔不全骨折（PIF）是一種較罕見的盆腔照射不良事件，但放射治療后PIF的發(fā)生率較非放射治療患者高［5-6］。因此，本研究通過觀察本院采用放射治療宮頸癌患者的臨床資料，分析其臨床特征及影響PIF的危險因素。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2007年2月至2010年5月本院診斷和治療的宮頸癌患者200例，選擇其中采用放射治療作為單獨治療方法的55例患者為研究對象。研究對象平均年齡（38．69±8．57）歲，體質量指數（BMI）為21．38，參照營養(yǎng)學劃分偏瘦（BMI＜18．5）5例，正常（BMI：18．5～23．9）39例，肥胖（BMI＞23．9）11例；絕經16例，未絕經39例；國際婦產科聯盟臨床分期中ⅠB期3例，ⅡA期2例，ⅡB期14例，ⅢA期3例，ⅢB期26例，ⅣA期7例；病理類型中腺癌4例，鱗癌46例，腺鱗癌2例，其他3例；腫瘤大小為0．52～9．87cm，其中“≥4cm”腫瘤31例，＜4cm腫瘤24例。

1．2 方法

1．2．1 PIF診斷標準PIF的診斷標準為［7］：（1）骨 密 度（BMD）小于健康年輕人的BMD（x-2．5SD）；（2）骨損傷存在明顯的骨折線且位于放射治療區(qū)域內；（3）股骨頭壞死看作不全骨折；（4）骨髓存在硬化或水腫但皮質未中斷不看作不全骨折；（5）通過觀察患者病史和放射治療后臨床表現排除創(chuàng)傷性病變。

1．2．2 治療方法和隨訪 所以患者均采用體外照射和近距離照射。體外照射主要照射原發(fā)灶區(qū)和盆腔浸潤轉移區(qū)，包括子宮、宮頸、宮旁和引道以及盆腔引流區(qū)淋病結等；總劑量為45．0～50．4 Gy，每個部位1．8～2．0 Gy，每周5 d。近距離照射通過將密封放射源直接放入人體子宮腔、陰道等天然管腔進行照射，A點總劑量為6．0～30．0 Gy，每個部位5．0～6．0 Gy，每周1次。A點體外照射和近距離照射α／β＝3，生物有效劑量為84．2～139．0 Gy。

1．2．3 觀察指標 治療結束后對患者進行隨訪，6個月1次，連續(xù)2年。通過CT和（或）磁共振成像觀察患者脊柱、骶骨、骶髂關節(jié)、髂骨、恥骨和股骨頭共6個部位的骨折情況，當患者存在多發(fā)骨折線（骶骨骨折線、1個或多個骶髂關節(jié)骨折線）歸為骶骨骨折。通過醫(yī)學影像查看器檢測患者CT片上第5腰椎椎體、左側骶骨和右側骶骨的密度并計算3個部位的均值。CT和（或）磁共振成像以最后一次檢測拍攝為準。

1．3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS15．0統(tǒng)計軟件對數據進行分析，采用χ2檢驗分析單因素對患者PIF發(fā)病的影響，Cox風險比例回歸模型分析多因素對患者PIF發(fā)病的影響，檢驗水準α＝0．05，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2．1 PIF發(fā)生率及發(fā)生部位分析 隨訪2年后55例患者中有12例（19個部位）患者發(fā)生PIF，累積發(fā)生率為21．82%；其中7例（58．33%）患者因PIF引發(fā)腰椎和（或）骨盆疼痛，經鎮(zhèn)痛藥物治療后疼痛得到緩解或消失?；颊逷IF部位分布為：腰椎椎 體5例（26．32%），骶 骨5例（26．32%），恥 骨4例（21．05%），骶髂關節(jié)2例（10．53%），髂骨2例（10．53%）和股骨頭1例（5．26%）。

2．2 不同部位CT密度對PIF發(fā)病的影響 CT片上第5腰椎椎體密度“≤130 HU”患者PIF發(fā)病9例（16．36%），＞130 HU患者PIF發(fā)病3例（5．45%）；左側骶骨密度“≤-35 HU”患者PIF發(fā)病10例（18．18%），＞-35 HU患者PIF發(fā)病2例（3．64%）；右側骶骨密度“≤-35 HU”患者PIF發(fā)病11例（20．00%），＞-35 HU患者PIF發(fā)病1例（1．82%）；經χ2檢驗，第5腰椎椎體、左側骶骨和右側骶骨CT片密度在PIF發(fā)病方面差異均有統(tǒng)計學意義（χ2＝6．139，P＝0．013；χ2＝4．539，P＝0．033；χ2＝9．337，P＝0．002）。

2．3 影響患者PIF發(fā)生的單因素分析 對患者年齡、BMI、絕經狀態(tài)、體外照射劑量、放射治療有效劑量和CT片平均密度等進行單因素分析，結果顯示，絕經狀態(tài)和CT片平均密度對PIF的發(fā)生有影響（χ2＝7．146，P＝0．008；χ2＝6．946，P＝0．008），見表1。

2．4 影響患者PIF發(fā)生的多因素分析 采用Cox風險比例回歸模型對各因素分析顯示，CT平均密度是影響宮頸癌患者放射治療后PIF發(fā)生的獨立影響因素，見表2。

表1 影響患者PIF發(fā)生的單因素分析

表2 影響患者PIF發(fā)生的Cox風險比例回歸分析

3 討 論

宮頸癌的發(fā)生是一個從正常組織→宮頸上皮內瘤變→宮頸原位癌→宮頸浸潤癌的量變到質變的連續(xù)過程。流行病學研究表明［8］，宮頸原位癌的5年生存率為100%，宮頸早期癌為90%，而宮頸浸潤癌為67%，可見預防性或徹底治療癌前病變或早期癌具有較好的效果；宮頸癌致病的主要因素為人乳頭瘤病毒感染，其發(fā)生發(fā)展與年齡、病理類型、臨床分期、絕經狀態(tài)等因素有關［9-11］。

目前，宮頸癌治療方案主要通過臨床分期和影響療效的因素來制定［12］。傳統(tǒng)方法主要是對子宮進行廣泛性切除和盆腔淋巴結掃除，但隨著宮頸癌發(fā)病年輕化，保留生育功能已引起高度重視。因此，新輔助化療、同步放射和化療、放射治療以及手術治療等不同組合的綜合治療模式正逐漸替代傳統(tǒng)的治療方法。放射治療作為一種很重要的治療方式，其治療后相關并發(fā)癥逐漸得到關注，但有關放射治療后PIF發(fā)生及其影響因素的研究較少。研究表明，放射治療后PIF的2年累積發(fā)病率為10．00%～37．00%［8］，本研究發(fā)病率為21．82%，發(fā)病率較低；其原因可能與本研究中患者年齡較低有關。骶骨和骶髂關節(jié)是最常見的受傷部位，本研究中骶骨和骶髂關節(jié)骨折的發(fā)生率分別為26．32%和10．53%。

定量CT和普通CT密度在反應骨礦物質密度方面具有一定的局限性，但相關研究表明CT密度可以用于骨礦物含量的估計［13-15］。本研究發(fā)現，CT平均密度“≥35 HU”患者放射治療后PIF發(fā)生率為16．36%，＜35 HU發(fā)生率為5．45%，絕經和放射治療后骨CT密度降低是影響PIF發(fā)生的重要因素，CT密度降低一個單位PIF發(fā)生率將增大1．563倍，可知骨密度降低與放射治療后PIF的發(fā)生具有密切關系；對骨質疏松癥進行篩查和適當的醫(yī)療干預可能有助于降低PIF的發(fā)生，改善患者的生活質量。

綜上所述，宮頸癌患者放射治療后可能發(fā)生PIF，其發(fā)病與絕經狀態(tài)和骨密度降低有關。

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