氯胺酮減輕心肺轉(zhuǎn)流后中性粒細(xì)胞激活作用的臨床觀察＊

吳 雙，譚 杰，吳鏡湘

（新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)塔什庫(kù)爾干塔吉克自治縣人民醫(yī)院麻醉科 845250；2．新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院麻醉科，烏魯木齊830054；3．上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院麻醉科 200000）

心肺轉(zhuǎn)流可激活體內(nèi)炎性反應(yīng)。氯胺酮呈劑量依賴性抑制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）產(chǎn)量，抑制大鼠中性粒細(xì)胞黏附［1-2］，在離體條件下抑制中性粒細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基［3］。然而臨床上并無(wú)小劑量氯胺酮對(duì)中性粒細(xì)胞超氧化物產(chǎn)量影響的報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)擬觀察全身麻醉時(shí)在阿片類藥物中添加小劑量氯胺酮對(duì)體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）后中性粒細(xì)胞超氧化產(chǎn)物產(chǎn)量的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 30例擇期行CABG的患者，分為氯胺酮組和對(duì)照組，其中氯胺酮組15例，對(duì)照組15例，兩組患者一般特征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），麻醉方法及藥量相似。兩組體外循環(huán)、阻斷、手術(shù)時(shí)間基本一致，見(jiàn)表1。兩組均無(wú)死亡病例。對(duì)照組4例發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或術(shù)后低心排，氯胺酮組有1例心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間大于160 min，這些病例皆排除在本研究之外。本研究獲學(xué)術(shù)道德委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得所有患者的書(shū)面知情同意。射血分?jǐn)?shù)小于40%、需要主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏支持者以及系統(tǒng)性疾病未控制者（糖尿病、高血壓、腎衰竭）排除在實(shí)驗(yàn)之外。

表1 患者特征及圍術(shù)期數(shù)據(jù)比較（±s）

表1 患者特征及圍術(shù)期數(shù)據(jù)比較（±s）

項(xiàng)目 氯胺酮組（n＝15）對(duì)照組（n＝15）性別（女／男，n／n） 2／13 3／12年齡（±s，歲） 63．5±10．0 57．7±11．0體質(zhì)量（kg，±s） 77．7±12．0 76．2±14．0芬太尼總量（±s，μg／kg） 22．0±27．0 32．0±7．0咪達(dá)唑侖總量（±s，μg／kg）200．0±26．0 189．0±12．0阻斷時(shí)間（±s，min） 52．4±20．0 53．6±23．0轉(zhuǎn)流時(shí)間（±s，min） 91．0±20．0 92．0±24．0手術(shù)時(shí)間（±s，h）4．6±1．2 4．6±0．8

1．2 方法

1．2．1 治療方法 所有接受抗血管緊張素及抗高血壓藥物治療的患者將藥物持續(xù)應(yīng)用至手術(shù)當(dāng)日。阿司匹林及非甾體類抗感染藥術(shù)前10 d停藥。手術(shù)開(kāi)始時(shí)及術(shù)后所有患者均未接受皮質(zhì)醇治療。術(shù)前用藥為麻醉誘導(dǎo)前60 min肌內(nèi)注射嗎啡0．1 mg／kg，東莨菪堿0．3 mg。入室后靜脈注射1～2 mg咪達(dá)唑侖“面罩”吸氧。在局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺及右頸內(nèi)靜脈穿刺，持續(xù)監(jiān)測(cè)多導(dǎo)聯(lián)心電圖、橈動(dòng)脈壓力、中心靜脈壓力、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、食道及直腸溫度。所有患者靜脈注射芬太尼10μg／kg，咪達(dá)唑侖10 mg，潘庫(kù)溴銨0．1 mg／kg誘導(dǎo)。氯胺酮組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)加用氯胺酮0．25 mg／kg，對(duì)照組采用等量等滲氯化鈉溶液。芬太尼、咪達(dá)唑侖維持麻醉，用硝酸甘油控制血壓在130～90／80～50 mm Hg。以壓力控制型呼吸機(jī)機(jī)械通氣使呼氣末二氧化碳分壓維持在35～40 mm Hg。所有手術(shù)均由同2名外科醫(yī)生應(yīng)用相似技術(shù)的情況下完成。心肺轉(zhuǎn)流前，以300 U／kg肝素抗凝，心肺轉(zhuǎn)流停機(jī)時(shí)以魚(yú)精蛋白中和肝素使激活凝血時(shí)間達(dá)正常范圍。所有患者均未應(yīng)用抑肽酶。當(dāng)血球壓積降到20%以下時(shí)輸注同種異體濃縮紅細(xì)胞。所有患者、參與管理患者的醫(yī)護(hù)人員及采集數(shù)據(jù)的工作人員對(duì)分組不知情。所有不良反應(yīng)及并發(fā)癥由1名對(duì)研究不知情的內(nèi)科醫(yī)生記錄。分別于術(shù)前、心肺轉(zhuǎn)流后、術(shù)后1～6 d從肘前靜脈采集血樣檢測(cè)中性粒細(xì)胞。血樣采集后用菲科爾／泛影葡胺離心，右旋糖酐沉降，低滲破裂紅細(xì)胞，得到95%純度的中性粒細(xì)胞。細(xì)胞計(jì)數(shù)并用錐蟲(chóng)藍(lán)染色法檢測(cè)細(xì)胞存活率。

1．2．2 超氧化物測(cè)定 超氧陰離子產(chǎn)量采用微量滴定法測(cè)定乙酰高鐵細(xì)胞色素C抑制復(fù)蘇超氧化物歧化酶的能力。細(xì)胞超氧化物由（12-）十四酸佛波酯（-13-）乙酸鹽（PMA）（50 ng／mL）刺激產(chǎn)生，酵母多糖（OZ）調(diào)理（1 mg／mL），或甲酰-甲磺-亮-苯丙氨酸（T MLP）（0．1μg／M）。用乙酰高鐵細(xì)胞色素C復(fù)位后在2～5 min間隔內(nèi)改變吸收峰到550 n m。超氧化物產(chǎn)生的最大速率由消退系數(shù)E550＝21 m M-1cm2，單位n M O2-／103cells／10 min。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata7．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料結(jié)果用±s表示，兩組均數(shù)的比較獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)及初始值間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者在術(shù)中及術(shù)后輸注異體濃縮紅細(xì)胞（2個(gè)單位）。氯胺酮組芬太尼總需求量（22μg／kg）較對(duì)照組少（32μg／kg），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。兩組患者心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

超氧陰離子水平在術(shù)前、心肺轉(zhuǎn)流脫機(jī)后即刻、術(shù)后1～4 d均相近。術(shù)后5 d和6 d氯胺酮組超氧化物產(chǎn)量明顯較少（P＜0．05），見(jiàn)圖1。對(duì)照組超氧化物產(chǎn)量在術(shù)后3～6 d較基礎(chǔ)值顯著增高（P＜0．01），氯胺酮組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

兩組超氧陰離子水平在術(shù)前、心肺轉(zhuǎn)流脫機(jī)后即刻、術(shù)后1、2 d相近。對(duì)照組術(shù)后3 d時(shí)增高。術(shù)后4、5、6 d兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。對(duì)照組較基礎(chǔ)值顯著增高（P＜0．01），氯胺酮組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)圖2。

兩組超氧陰離子水平在術(shù)前、心肺轉(zhuǎn)流脫機(jī)后即刻、術(shù)后1、3 d相近。對(duì)照組術(shù)后4～6 d顯著增高（P＜0．05）。對(duì)照組較基礎(chǔ)值顯著增高（P＜0．05），氯胺酮組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)圖3。

兩組超氧陰離子水平在術(shù)前、心肺轉(zhuǎn)流脫機(jī)后即刻、術(shù)后1～2 d相近。對(duì)照組術(shù)后4～6 d顯著較高（P＜0．05）。對(duì)照組較基礎(chǔ)值顯著增高（P＜0．05），氯胺酮組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)圖4。氯胺酮組全血粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在術(shù)后1～6 d顯著減低（P＜0．05）。

圖1 PMA刺激中性粒細(xì)胞后的超氧陰離子產(chǎn)量

圖2 F MLP刺激中性粒細(xì)胞后的超氧陰離子產(chǎn)量

圖3 OZ刺激中性粒細(xì)胞后的超氧陰離子產(chǎn)量

圖4 無(wú)刺激時(shí)的超氧陰離子產(chǎn)量

3 討 論

本研究表明，無(wú)論是否用PMA、F MLP、OZ進(jìn)行化學(xué)刺激全身麻醉時(shí)復(fù)合應(yīng)用小劑量氯胺酮（0．25 mg／kg）可在術(shù)后4～6 d抑制中性粒細(xì)胞產(chǎn)生超氧陰離子。對(duì)照組超氧化物產(chǎn)量術(shù)后3～6 d比基礎(chǔ)值顯著增加（P＜0．05）。而氯胺酮組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。此外，小劑量氯胺酮可緩解術(shù)后2～6 d的中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)的增加。

當(dāng)炎性反應(yīng)發(fā)生時(shí)，中性粒細(xì)胞是感染或損傷部位聚集的首要細(xì)胞。正常情況下，中性粒細(xì)胞可移行到損傷部位而對(duì)宿主組織無(wú)損傷。當(dāng)中性粒細(xì)胞移行過(guò)程中黏附到內(nèi)皮細(xì)胞或上皮細(xì)胞被激活時(shí)，損傷細(xì)胞向細(xì)胞外釋放傷害性物質(zhì)或通過(guò)黃嘌呤氧化酶產(chǎn)生超氧化物時(shí)才會(huì)引起組織損傷。中性粒細(xì)胞與多種化學(xué)趨化因子有關(guān)，包括激活補(bǔ)體C5a、TNF-α、白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-6。巨噬細(xì)胞產(chǎn)生增加中性粒細(xì)胞活性的細(xì)胞因子，使得炎癥部位主要聚集的均為活化的中性粒細(xì)胞。在心肺轉(zhuǎn)流和主動(dòng)脈阻斷的情況下，心肺不參與循環(huán)。主動(dòng)脈開(kāi)放時(shí)心臟的再灌注可導(dǎo)致心臟炎性反應(yīng)。表現(xiàn)為致炎細(xì)胞因子（TNF-α、IL-6）的釋放以及活化的中性粒細(xì)胞黏附［3-4］。系統(tǒng)性炎性反應(yīng)誘導(dǎo)IL-1和TNF-α的產(chǎn)生，可導(dǎo)致IL-6的合成。IL-6是常規(guī)手術(shù)中最為重要的細(xì)胞因子，可反映炎性反應(yīng)級(jí)聯(lián)放大的程度。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，IL-6的數(shù)量及持續(xù)時(shí)間反映了外科創(chuàng)傷的炎癥變化［5-6］。由于麻醉不直接影響組織創(chuàng)傷，所以麻醉對(duì)外科炎性反應(yīng)作用不大［7-8］。雷米芬太尼、芬太尼、阿芬太尼即便是在體條件的高濃度下也不影響中性粒細(xì)胞功能。

氯胺酮抑制體外循環(huán)后超氧陰離子產(chǎn)生的機(jī)制尚不清楚。臨床相關(guān)劑量的氯胺酮對(duì)健康志愿者血樣中的中性粒細(xì)胞無(wú)抑制超氧陰離子產(chǎn)生的作用，但是在高濃度離體實(shí)驗(yàn)時(shí)有抑制作用。而急性呼吸窘迫綜合征或行心臟手術(shù)患者血樣的中性粒細(xì)胞則可出現(xiàn)不同結(jié)果。心肺轉(zhuǎn)流中患者維持淺低溫（直腸溫度32℃），低溫患者對(duì)體外循環(huán)的細(xì)胞反應(yīng)延遲但無(wú)減輕。常溫下中性粒細(xì)胞激活在缺血后2 d達(dá)到峰值，低溫則為3 d。心肺轉(zhuǎn)流的患者臨床上中性粒細(xì)胞功能由多種因素影響。本研究使這些因素標(biāo)準(zhǔn)化，例如相似的麻醉方法和藥量，相近的心肺轉(zhuǎn)流、阻斷、手術(shù)時(shí)間。有關(guān)預(yù)后，所有患者術(shù)后7 d出院，5例由于圍術(shù)期并發(fā)癥排除在研究之外。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化將患者心臟手術(shù)后的超氧化物相關(guān)的炎性反應(yīng)控制在亞臨床水平。

本研究發(fā)現(xiàn)氯胺酮可降低心臟手術(shù)后中性粒細(xì)胞產(chǎn)生超氧陰離子，其作用仍需要進(jìn)一步臨床研究，其機(jī)制可能是抑制了致炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生。

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