兒童胃腸外科重癥感染的抗菌藥物治療＊

王 語，金先慶，李曉慶，王 佚，向 麗，劉 偉

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院胃腸外科 400014）

外科感染作為兒童最常見疾病之一，具有區(qū)別于一般感染的特點，它通常由一種致病菌尤其是某種人體內(nèi)的機會致病菌引起，但在病程中常發(fā)展成幾種細菌的混合感染，病變集中在局部，常引起化膿、壞死，并具有突出的局部癥狀。兒童外科耐藥菌株導(dǎo)致的感染使合理應(yīng)用抗菌藥物的問題變得日益重要。本文對2010～2012年本院胃腸新生兒外科感染性疾病患兒的臨床資料進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2010～2012年胃腸外科及新生兒外科病房感染性疾病患兒2 625例，發(fā)病率占住院總?cè)藬?shù)的27．52%（2 625／9 539），分為淺表感染834例，深部感染1 791例。多重耐藥菌感染412例，耐藥菌感染率為15．70%。

1．2 方法 采用回顧性研究對3年來胃腸外科感染性疾病患兒的臨床資料、病種、發(fā)病率、致病菌、發(fā)熱天數(shù)、用藥天數(shù)、并發(fā)癥等主要因素進行分析。感染性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實用兒科學(xué)》（1988年）的標(biāo)準(zhǔn)。細菌培養(yǎng)送檢標(biāo)本于入院當(dāng)天使用抗菌藥物前采取，按性質(zhì)接種于相應(yīng)培養(yǎng)基上，置35℃孵箱中過夜，24 h后選取典型菌落鑒定。藥敏試驗采用KB紙片擴散法?？咕幬锓旨墭?biāo)準(zhǔn)：采用《全國抗菌藥物合理應(yīng)用巡講》標(biāo)準(zhǔn)，分為非限制級抗菌藥物如青霉素，1、2代頭孢菌素類等，限制級抗菌藥物如β內(nèi)酰胺／β內(nèi)酰胺酶抑制劑類，3、4代頭孢菌素類等，特殊級抗菌藥物如碳氫霉烯類、萬古霉素等。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗對各種高危因素與特殊級抗菌藥物病例作相關(guān)性分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2 625例感染性疾病中前9位感染性疾病分別為為闌尾炎1 069例（40．72%），肛周膿腫566例（21．56%），闌尾周圍膿腫244例（9．30%），壞死性小腸結(jié)腸炎98例（3．73%），臍炎77例（2．93%），結(jié)腸炎76例（2．30%），腸系膜淋巴結(jié)炎62例（2．36%），腹膜炎46例（1．75%），皮下壞疽24例（0．91%），乳房膿腫20例（0．76%），見表1。

1 169例細菌培養(yǎng)中膿培養(yǎng)1 041例，陽性率81．46%；血培養(yǎng)49例，陽性率18．37%；腹水培養(yǎng)46例，陽性率58．70%；分泌物培養(yǎng)16例，陽性率75．00%；痰培養(yǎng)10例，陽性率80．00%；穿刺液培養(yǎng)3例，陽性率100．00%；大便培養(yǎng)2例，陽性率50．00%；咽拭子培養(yǎng)1例，陽性率100．00%；胃腸液培養(yǎng)1例，陽性率0．01%。前7位菌株分別為大腸埃希菌523例，肺炎克雷伯菌亞種182例，金黃色葡萄球菌145例，銅綠假單胞菌78例，糞腸球菌46例，睪丸素叢毛單胞菌27例，表皮葡萄球菌12例。

淺表耐藥菌感染255例，超廣譜耐β內(nèi)酰胺酶菌151例（59．22%），耐甲氧西林葡萄球菌104例（40．78%）。前3位致病菌為金黃色葡萄球菌95例，大腸埃希菌73例，肺炎克雷伯菌亞種60例，合計占89．41%。其中84．71%感染患兒為小于3個月的小齡嬰兒，見表2。

深部耐藥菌感染157例，超廣譜耐β內(nèi)酰胺酶菌147例（93．63%），耐甲氧西林葡萄球菌9例（5．73%），耐碳氫酶烯鮑曼不動桿菌1例（0．64%），主要致病菌為大腸埃希菌136例（86．62%）。其中82．80%感染病例為大于1歲的年長兒，見表3。

255例淺表耐藥菌感染使用1、2代頭孢或半合成青霉素42例（16．47%），平均發(fā)熱天數(shù)0．89 d，平均使用天數(shù)2．57 d。使用3、4代頭孢或β內(nèi)酰胺／β內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥物207例（81．18%），平均發(fā)熱天數(shù)1．15 d，平均使用天數(shù)4．76 d。使用碳氫霉烯類、萬古霉素6例（2．35%），平均發(fā)熱天數(shù)4．33 d和5 d，平均使用天數(shù)8．17 d。淺表耐藥菌感染并發(fā)癥105例，肺炎、皮炎、蜂窩織炎、鵝口瘡、甲溝炎、軟組織感染、骨髓炎、膿皰病、皮下膿腫、臍炎、淋巴結(jié)感染等具有2處以上感染灶79例，病理性黃疸12例，膿毒癥或敗血癥8例，感染性休克3例，心肌損害2例，凝血障礙1例，并發(fā)癥發(fā)生率41．18%。

表1 2 625例患兒感染性疾病的分布（n）

表2 255例感染性疾病患兒淺表耐藥菌感染的分布

表3 157例感染性疾病患兒深部耐藥菌感染的分布

157例深部耐藥菌感染使用1、2代頭孢菌素＋半合成青霉素＋甲硝唑／奧硝唑7例（4．46%），平均發(fā)熱天數(shù)1．25 d，平均使用天數(shù)6．25 d；使用3、4代頭孢菌素＋β內(nèi)酰胺／β內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥物＋甲硝唑／奧硝唑139例（88．54%），平均發(fā)熱天數(shù)3．30 d，平均使用天數(shù)8．19 d；使用碳氫霉烯類抗菌藥物或萬古霉素11例（7．01%），平均發(fā)熱天數(shù)7．64 d，平均使用天數(shù)15．00 d。深部耐藥菌感染并發(fā)癥196例，即每例深部感染病例有1～2個并發(fā)癥，局限性腹膜炎、肺炎、闌尾周圍膿腫、腹腔膿腫、切口感染、皮下膿腫、骨髓炎、皮炎、壞死性結(jié)腸炎、鵝口瘡等具有2處以上感染灶79例，感染性休克8例，膿毒癥或敗血癥4例，心肌損害或病理性黃疸4例，全腹膜炎或消化道穿孔78例，粘連性腸梗阻23例。深部感染并發(fā)癥發(fā)生率較淺表感染高近3倍。

χ2檢驗顯示，使用抗菌藥物后發(fā)熱超過3 d、2處以上感染灶、肝腎或心肌異常、敗血癥或膿毒血癥、感染性休克、消化道穿孔及全腹膜炎等具有各種高危因素的患兒與使用碳氫霉烯類、萬古霉素等特殊級抗菌藥物之間有關(guān)聯(lián)，可得出兩者間有明確統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 耐藥菌感染患兒高危因素相關(guān)性結(jié)果

3 討 論

3．1 小兒外科耐藥菌感染的特點 查閱本院2005～2006年呼吸、感染和兒科重癥監(jiān)護病房相關(guān)資料，耐藥菌感染率為45．50%，前5位廣譜耐藥菌為大腸埃希菌（29．19%）、肺炎克雷伯菌亞種（28．11%）、金黃色葡萄球菌（21．95%）、肺炎鏈球菌（17．95%）、流感嗜血桿菌（2．78%）［1］。本次耐藥菌感染率為15．70%，大腸埃希菌占50．73%，肺炎克雷伯菌亞種占16．02%，金黃色葡萄球菌占24．76%，其他致病菌占8．49%。兒童外科感染中耐藥菌感染率較內(nèi)科低，淺表感染以金黃色葡萄球菌耐藥菌感染為主，多為年齡小于3個月的小齡嬰兒，好發(fā)于肛周等部位。而深部感染以大腸埃希菌感染為主，多為年齡大于1歲的年長兒，此階段兒童處于食物轉(zhuǎn)換期，最易患闌尾炎。外科感染以皮膚及腸腔內(nèi)的菌種為主，因多種因素導(dǎo)致皮膚屏障受損或腸道缺血缺氧，皮膚表面或腸腔內(nèi)細菌異位而致病，這證實了小兒胃腸道內(nèi)的細菌是小兒急腹癥病原菌的主要來源?？梢姉l件致病菌和內(nèi)源性感染是小兒急腹癥外科感染性疾病的主要特征。

3．2 小兒外科重癥感染抗菌藥物使用原則 2001年的國際膿毒癥會議指出，重癥感染是全身性感染導(dǎo)致的以器官功能損害為特征的臨床綜合征［2］。各臨床專業(yè)對重癥感染的概念有不同的認識，至今對重癥感染認識不統(tǒng)一并缺少重癥感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。從危重病急救醫(yī)學(xué)的角度講，威脅生命的感染為重癥感染。由致病生物在機體內(nèi)生長繁殖，引起某一臟器或全身感染且因感染而致該臟器或全身多臟器功能衰竭或衰竭的感染為重癥感染。本次著重分析細菌培養(yǎng)陽性的深部感染或小齡嬰兒淺表耐藥菌感染病例，達到重癥感染標(biāo)準(zhǔn)。

每年全球死于感染性疾病的兒童占兒童死亡的63%，死于感染后濫用抗菌藥物的比例逐漸增高，已占死亡的第4位［4］。抗菌藥物的不規(guī)范使用，可造成過敏、二重感染、誘使細菌耐藥性增加等不良反應(yīng)。因此，早期、準(zhǔn)確選用抗菌藥物對有效控制感染，避免嚴重并發(fā)癥，改善預(yù)后情況有重要作用。

淺表耐藥菌感染及深部細菌培養(yǎng)陽性的敏感菌病例，其對3、4代頭孢菌素及β內(nèi)酰胺／β內(nèi)酰胺酶抑制劑等限制級抗菌藥物敏感，但對半合成青霉素有較高耐藥性，本次限制級抗菌藥物治愈率達81．18%，非限制級抗菌藥物治愈率為16．47%，總治愈率達97．65%。故淺表耐藥菌及深部敏感菌感染病例應(yīng)使用3、4代頭孢或β內(nèi)酰胺／β內(nèi)酰胺酶抑制劑類抗菌藥物。而深部感染往往存在需氧菌與厭氧菌混合感染的問題，尚有10．60%的單純厭氧菌感染，在發(fā)病率最高的闌尾炎中厭氧菌的感染率高達83．9%［2］，因此所用藥物應(yīng)能同時覆蓋需氧菌與厭氧菌。因甲硝唑具有耐藥菌株發(fā)生率低、毒性低、不良反應(yīng)小、無配伍禁忌、無二重感染等優(yōu)點，在1979年日內(nèi)瓦國際會議上推薦作為預(yù)防和治療厭氧菌感染的首選藥物［3-5］。深部敏感菌感染推薦使用3、4代頭孢菌素＋β內(nèi)酰胺／β內(nèi)酰胺酶抑制劑＋甲硝唑／奧硝唑聯(lián)合抗感染治療。

本次深部感染的廣譜耐藥菌主要有肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌，占廣泛耐藥菌感染病例的91．50%，93．00%的病例可使用限制級抗菌藥物治愈。但根據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析具有以下高危因素的病例有使用特殊級抗菌藥物的指征：2個以上感染灶；使用抗菌藥物后發(fā)熱達3 d以上；肝腎功能、心肌異常；感染性休克；膿毒血癥或敗血癥；全腹膜炎或消化道穿孔等。

特殊級抗菌藥物主要分為碳氫酶烯類及萬古霉素兩類，碳氫酶烯類抗菌藥物抗菌譜極廣，其中亞胺培南對腸球菌，尤其是對β內(nèi)酞胺類抗菌藥物耐藥株所致的嬰幼兒院內(nèi)感染有巨大的作用；而美羅培南抗菌譜包括綠膿桿菌、耐第3代頭孢菌素的腸球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌和單核細胞增多性李斯力等革蘭陽性和陰性細菌。萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的重癥感染，特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌、耐甲氧西林肺炎鏈球菌所致感染。

3．3 胃腸外科感染性疾病的外科治療 外科手術(shù)是胃腸外科感染治療的主要措施，外科手術(shù)通過切除感染組織、引流膿液等方法，可有效減少抗菌藥物用量并促進恢復(fù)，是感染性疾病的重要治療措施，但其同時也可能引起切口裂開或感染、腹腔殘余感染、腹腔膿腫、腸粘連、肺炎等并發(fā)癥。根據(jù)臨床經(jīng)驗，使用二聯(lián)或三聯(lián)兼顧球、桿菌及厭氧菌的廣譜抗菌藥物，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并能縮短住院時間降低治療成本［6-7］。對于深部耐藥菌感染、早產(chǎn)兒及低體質(zhì)量兒、重度營養(yǎng)不良、合并腹膜炎或腹腔膿腫等可導(dǎo)致手術(shù)切口愈合不良的因素，需警惕切口感染或裂開的發(fā)生，Ⅲ類切口手術(shù)患兒的傷口感染率最高。應(yīng)用不當(dāng)或不必要的引流也存在逆行感染和產(chǎn)生并發(fā)癥的可能［8-11］。如需引流可采用閉合式引流，另作切口置入引流管，及早將引流管取出。

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