超聲心動(dòng)圖對(duì)外科術(shù)前患者無(wú)癥狀性心肌缺血的診斷價(jià)值＊

游小均，陳 佳，張冬穎

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科 400016）

無(wú)胸痛等心肌缺血臨床癥狀，但有心肌缺血客觀證據(jù)（心電活動(dòng)、心肌血流灌注及心肌代謝等異常）的冠心病，稱無(wú)癥狀性心肌缺血［1］。造影或尸檢均證實(shí)其冠狀動(dòng)脈有明顯狹窄病變，此類患者在行外科手術(shù)前如果未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、評(píng)估及處理，將增加圍術(shù)期心血管事件發(fā)生率［2-3］。因此，尋找一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用的方法，以早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性心肌缺血，對(duì)外科擇期手術(shù)患者的術(shù)前篩查有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。本文擬探討超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)外科術(shù)前患者無(wú)癥狀性心肌缺血的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年3月至2012年12月外科手術(shù)前疑似診斷為冠心病的患者172例，無(wú)胸悶、胸痛等主觀癥狀，所有患者均于術(shù)前2周內(nèi)完成超聲心動(dòng)圖檢查和冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：高齡（＞80歲）、急性或陳舊性心肌梗死、嚴(yán)重的緩慢或快速性心律失常、預(yù)激綜合征、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、先天性心臟病、心肌橋以及合并有其他各系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者。172例患者中，男102例，女70例，年齡38～80歲，平均51．2歲。來(lái)自心胸外科81例（47．1%），普外科34例（19．8%），骨科28例（16．3%），泌尿外科17例（9．9%），神經(jīng)外科5例（2．9%），婦產(chǎn)科2例（1．2%）和其他科室5例（2．9%）。

1．2 方法

1．2．1 分組 根據(jù)手術(shù)類型，所有患者分為心瓣膜手術(shù)組（72例）和非心瓣膜手術(shù)組（100例）。收集相關(guān)臨床資料及血常規(guī)、血脂、腎功能、肌鈣蛋白、N端腦鈉肽前體等生化檢驗(yàn)結(jié)果，以及心電圖、冠狀動(dòng)脈造影和超聲心動(dòng)圖等檢查結(jié)果。在冠狀動(dòng)脈造影顯示陽(yáng)性結(jié)果患者中，根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)將患者分為單支、雙支、3支組，根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄程度將患者分為“＜75%組”和“≥75%組”。

1．2．2 冠狀動(dòng)脈造影 采用荷蘭飛利浦公司Allur u x Per FD10C數(shù)字減影血管造影X線片機(jī)，從多個(gè)投影角度做選擇性冠狀動(dòng)脈造影，分別觀察右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈前降支和回旋支有無(wú)狹窄和狹窄程度。本研究冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少1支冠狀動(dòng)脈血管狹窄“≥75%”或冠狀動(dòng)脈狹窄“≥50%”合并缺血性ST-T改變者。若患者存在多支血管病變，以狹窄程度最重的管腔納入統(tǒng)計(jì)分析。

1．2．3 超聲心動(dòng)圖 采用飛利浦En Visor超聲心動(dòng)圖診斷系統(tǒng)，探頭為S4-2989605344981，探頭頻率為變頻2．5 Hz?；颊呷∽髠?cè)臥位，分別在左室各短軸、左室長(zhǎng)軸、心尖四腔和心尖兩腔切面觀察室壁運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性。室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)觀察采用美國(guó)超聲協(xié)會(huì)推薦的16節(jié)段分段法［4］。室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常（RWMA）包括運(yùn)動(dòng)減弱、運(yùn)動(dòng)消失和反常運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)其中1項(xiàng)即定義為陽(yáng)性。室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)（WMSI）的計(jì)算方法［5］：室壁運(yùn)動(dòng)正常計(jì)1分，運(yùn)動(dòng)減弱計(jì)2分，運(yùn)動(dòng)消失計(jì)3分，反常運(yùn)動(dòng)計(jì)4分，WMSI＝各節(jié)段室壁的積分之和／參與積分室壁節(jié)段數(shù)。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間差異采用One-Way ANOVA或行×列表的χ2檢驗(yàn)，并繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 一般資料比較 非心瓣膜手術(shù)組年齡大于心瓣膜手術(shù)組（P＜0．05），該組患者合并原發(fā)性高血壓、2型糖尿病的例數(shù)顯著多于心瓣膜手術(shù)組（P＜0．05）。非心瓣膜手術(shù)組白細(xì)胞數(shù)、血肌酐值顯著高于心瓣膜手術(shù)組（P＜0．05），兩組N端腦鈉肽前體值均在正常范圍內(nèi)，但非心瓣膜手術(shù)組N端腦鈉肽前體值略高于心瓣膜手術(shù)組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。心瓣膜手術(shù)組心力衰竭分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)的例數(shù)多于非心瓣膜手術(shù)組（P＜0．05），非心瓣膜手術(shù)組入選患者多為普通外科疾病，心功能分級(jí)較心瓣膜手術(shù)組患者好。見(jiàn)表1。

在心瓣膜手術(shù)組RWMA陽(yáng)性患者中，冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性患者共有30例（41．7%），其中單支、雙支、3支組分別為8、12、10例；＜75%組、≥75%組分別為19、11例。在非心瓣膜手術(shù)組RWMA陽(yáng)性患者中，冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性患者共有18例（18%），其中單支、雙支、3支組分別為5、8、5例；＜75%組、≥75%組均為9例。

2．2 RWMA診斷外科術(shù)前患者無(wú)癥狀性心肌缺血與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)及狹窄程度的關(guān)系 心瓣膜手術(shù)組中RWMA診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的準(zhǔn)確率在單支、雙支和3支組之間以及“＜75%組”和“≥75%”組之間均接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。在非心瓣膜手術(shù)組中該準(zhǔn)確率在雙支組和“≥75%組”中較高，但差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表2、3。

2．3 RWMA診斷外科術(shù)前患者無(wú)癥狀性心肌缺血的指標(biāo)分析 以冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，RWMA對(duì)心瓣膜手術(shù)組診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的特異度、約登指數(shù)、假陰性率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于非心瓣膜手術(shù)組，靈敏度、假陽(yáng)性率、陰性預(yù)測(cè)值低于非心瓣膜手術(shù)組，見(jiàn)表4。RWMA診斷所有外科術(shù)前患者無(wú)癥狀性心肌缺血的靈敏度90．9%，特異度86．3%，約登指數(shù)0．772，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值75．8%，陰性預(yù)測(cè)值95．3%，假陽(yáng)性率13．7%，假陰性率9．1%。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 RWMA診斷無(wú)癥狀性心肌缺血與冠狀動(dòng)脈 病變支數(shù)的關(guān)系

表3 RWMA診斷無(wú)癥狀性心肌缺血與冠狀動(dòng)脈 狹窄程度的關(guān)系

2．4 WMSI診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的截?cái)嘀导癛OC曲線分析 心瓣膜手術(shù)組和非心瓣膜手術(shù)組取得最大ROC曲線下面積的WMSI分別為2．20和2．05，其對(duì)應(yīng)的靈敏度分別為79．7%、75．9%，特異度分別為83．0%、67．7%，ROC曲線下面積分別為0．832、0．702，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。以WMSI≥2．15為截點(diǎn)，診斷所有外科術(shù)前患者無(wú)癥狀性心肌缺血的靈敏度為76．2%，特異度為75．4%，ROC曲線下面積為0．759，約登指數(shù)為0．516。

2．5 一致性檢驗(yàn) 本研究中RWMA的總體變異系數(shù)為4．1%，WMSI的總體變異系數(shù)為8．2%，各超聲醫(yī)師的檢查結(jié)果具有較高的一致性。

表4 RWMA診斷外科術(shù)前患者無(wú)癥狀性心肌缺血的指標(biāo)（%）

3 討 論

無(wú)癥狀性心肌缺血因癥狀缺如漏診率高，臨床工作中外科術(shù)前患者若患有無(wú)癥狀性心肌缺血會(huì)增加圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前及早、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性心肌缺血顯得尤為重要［6］。冠狀動(dòng)脈造影是確診冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但因費(fèi)用較高、有創(chuàng)、檢查過(guò)程復(fù)雜而不利于術(shù)前患者的篩查。超聲心動(dòng)圖可以克服以上缺點(diǎn)，在診斷無(wú)癥狀性心肌缺血方面有一定的優(yōu)勢(shì)，但其在術(shù)前患者無(wú)癥狀性心肌缺血的篩查價(jià)值尚未見(jiàn)報(bào)道。

負(fù)荷超聲心動(dòng)圖如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)可造成心肌耗氧量的絕對(duì)增加，加重RWMA，從而提高診斷的靈敏度和特異度［7-9］，但目前該方法在我國(guó)開(kāi)展較少且具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，并不適合術(shù)前患者無(wú)癥狀性心肌缺血的篩查。近年來(lái)，斑點(diǎn)追蹤技術(shù)和面積應(yīng)變技術(shù)發(fā)展迅速，前者可為RWMA提供客觀的定量指標(biāo)，后者可以區(qū)分心肌主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)牽拉運(yùn)動(dòng)，二者可以有效彌補(bǔ)超聲心動(dòng)圖傳統(tǒng)指標(biāo)的不足，具有較好的應(yīng)用前景［10-11］。但遺憾的是，該技術(shù)目前僅在我國(guó)少數(shù)高水平醫(yī)院開(kāi)展，應(yīng)用于術(shù)前患者的常規(guī)檢查還尚待時(shí)日。本研究主要觀察了普通超聲心動(dòng)圖中的指標(biāo)RWMA和WMSI對(duì)于外科術(shù)前患者無(wú)癥狀心肌缺血的診斷價(jià)值。RWMA是超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心肌缺血的重要指標(biāo)，判斷方法簡(jiǎn)便，臨床應(yīng)用廣泛。但其不足之處在于對(duì)室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)的判斷較為主觀，對(duì)于缺血面積和缺血程度也無(wú)法量化。WMSI通過(guò)對(duì)心室壁進(jìn)行分段并對(duì)各節(jié)段運(yùn)動(dòng)程度進(jìn)行半定量分析，可反應(yīng)局部心肌的舒張、收縮狀況，對(duì)缺血判斷更為精確，但計(jì)算方法較為繁瑣。兩個(gè)指標(biāo)各有所長(zhǎng)，聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值更大。本研究顯示，此二者診斷外科術(shù)前患者無(wú)癥狀心肌缺血均具有較高的靈敏度和特異度。

心臟瓣膜病變常常會(huì)引起瓣膜結(jié)構(gòu)、功能以及心室結(jié)構(gòu)的異常，是否會(huì)影響聲學(xué)檢查對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)的觀察尚不明確，為探究心瓣膜疾病對(duì)超聲心動(dòng)圖檢查效果的影響，本文按手術(shù)類型分為心瓣膜手術(shù)組、非心瓣膜手術(shù)組，分別觀察了超聲心動(dòng)圖對(duì)兩組無(wú)癥狀性心肌缺血的診斷價(jià)值。結(jié)果顯示與非瓣膜手術(shù)組相比，RWMA對(duì)心瓣膜手術(shù)組的特異度更高，而靈敏度較低，提示心瓣膜疾病在影響了患者的心肌結(jié)構(gòu)和血流運(yùn)動(dòng)之后會(huì)影響超聲醫(yī)師對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)的判斷，需要引起重視。國(guó)外有研究顯示，RWMA會(huì)隨著冠脈病變的嚴(yán)重程度而明顯［12］，但在本研究中沒(méi)有類似的發(fā)現(xiàn)。

本研究的主要不足之處在于研究為單中心、小樣本的研究，未考慮到不同級(jí)別醫(yī)院超聲醫(yī)師的實(shí)際操作水平對(duì)研究結(jié)果的影響，而本研究中施行超聲心動(dòng)圖檢查者均為三甲醫(yī)院從事心臟彩超的專業(yè)醫(yī)師，均具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。以上因素有可能高估了超聲心動(dòng)圖對(duì)術(shù)前患者無(wú)癥狀性心肌缺血的診斷價(jià)值，需要多中心、大樣本研究來(lái)證實(shí)。

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