帕瑞昔布鈉聯(lián)合塞來(lái)昔布在全髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期的應(yīng)用

黃 宇，尹 東，莫冰峰

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院2011級(jí)，南寧530021；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，南寧530021）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉是髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，但是人工全髖關(guān)節(jié)由于術(shù)口大、損傷重、疼痛劇烈等因素不能得到及時(shí)鍛煉，影響手術(shù)后康復(fù)活動(dòng)，成為影響手術(shù)效果好壞的重要因素。因此，在早期功能鍛煉康復(fù)中的鎮(zhèn)痛顯得較為重要。作者在臨床中觀察帕瑞昔布鈉聯(lián)合塞來(lái)昔布在全髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期中的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇80例擇期在硬膜外麻醉下行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，男女不限，年齡55～75歲，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。排除有非甾體類(lèi)藥物、磺胺藥過(guò)敏、肝腎功能不全、凝血功能障礙、近6個(gè)月有消化道潰瘍、胃腸道出血史、酒精依賴(lài)史及有藥物成癮的患者。將患者分為兩組：觀察組和對(duì)照組。觀察組女26例，男14例，年齡（62.7±6.1）歲、體質(zhì)量（58.5±5.5）kg；對(duì)照組女23例，男17例，年齡（65.8±5.2）歲、體質(zhì)量（61.2±5.8）kg，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；各組的病因中觀察組股骨頭壞死12髖，骨性關(guān)節(jié)炎4髖，先天性髖臼發(fā)育不良8髖，股骨頸骨折16髖；對(duì)照組股骨頭壞死8髖，骨性關(guān)節(jié)炎9髖，先天性髖臼發(fā)育不良5髖，股骨頸骨折18髖，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉，所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換，手術(shù)均采用前外側(cè)入路、手術(shù)方法及關(guān)節(jié)假體均一致，術(shù)畢髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，詳細(xì)記錄麻醉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。

1.2.2 給藥方法 觀察組術(shù)前24、12h給予口服塞來(lái)昔布（200mg），術(shù)畢安放止痛泵；術(shù)后2d后拔出止痛泵，術(shù)后3h開(kāi)始使用帕瑞昔布鈉（40mg，2次／日）靜脈注射，術(shù)后3d改為口服塞來(lái)昔布（200mg，2次／日）連續(xù)使用4d；對(duì)照組術(shù)前24、12h給予口服曲馬多片（10mg），術(shù)畢安放止痛泵；術(shù)后2d后拔出止痛泵，術(shù)后3h開(kāi)始使用曲馬多注射液（100mg，2次／日）靜脈注射，3d后改為口服曲馬多片（10mg、2次／日）連續(xù)使用4d。

1.2.3 觀察方法 視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估患者疼痛程度：0分無(wú)痛，10分為無(wú)法忍受疼痛的劇痛，≤3分為鎮(zhèn)痛有效。記錄各組患者手術(shù)前2d疼痛程度、手術(shù)后24h內(nèi)疼痛程度、手術(shù)后前3、7d疼痛程度的VAS評(píng)分。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定（Harris［1］評(píng)分系統(tǒng)）：對(duì)治療前后的疼痛（44分）、功能（47分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（5分）及畸形程度4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定，滿(mǎn)分100分，得分越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。Harris評(píng)分：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差，記錄1、2周時(shí)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)度（HA）記錄。記錄用藥后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，并作相應(yīng)處理。記錄術(shù)后3d內(nèi)進(jìn)行睡眠滿(mǎn)意度調(diào)查（SS），10分標(biāo)準(zhǔn)：0＝失眠，10＝無(wú)睡眠障礙。記錄術(shù)后需要止痛藥援助的例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，組間和組內(nèi)采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）比較 評(píng)分兩組術(shù)前2d差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)當(dāng)天的VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）、術(shù)后1d的VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）、術(shù)后3d的VAS評(píng)分分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）、術(shù)后7d疼痛程度的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1；術(shù)后1、2周時(shí)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度（HA）髖關(guān)節(jié)功能（Harris評(píng)分），觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 不良反應(yīng) 在不良反應(yīng)、止痛藥援助的發(fā)生率觀察組與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 睡眠滿(mǎn)意度調(diào)查（SS） 術(shù)后3d內(nèi)進(jìn)行SS，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表2；在術(shù)后需要止痛藥援助的例數(shù)觀察組明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組患者手術(shù)前后髖部疼痛VAS的比較（±s，n＝40）

表1 兩組患者手術(shù)前后髖部疼痛VAS的比較（±s，n＝40）

＃：P＜0.05，與對(duì)照組比較。

組別 術(shù)前2d 手術(shù)當(dāng)天 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后7d觀察組 4.6±2.8 4.3±1.1＃ 4.3±1.4＃ 3.6±1.6＃2.0±1.7對(duì)照組4.3±3.6 6.9±3.4 6.7±2.9 5.7±3.2 3.5±2.8

表2 兩組患者術(shù)后的HA、SS比較（±s，n＝40）

表2 兩組患者術(shù)后的HA、SS比較（±s，n＝40）

＃：P＜0.05，與對(duì)照組比較。

組別 術(shù)后1周HA（°）術(shù)后2周HA（°）術(shù)后24hSS（min）術(shù)后3dSS（min）觀察組 81.21±1.19＃ 84.27±1.28＃ 4.37±0.26＃ 3.6±1.6＃對(duì)照組76.32±2.58 79.35±2.02 3.27±0.48 5.7±3.2

表3 兩組患者用藥出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況［n（%），n＝40］

3 討 論

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前為治療股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨頸骨折的首選方法，但是術(shù)后伴有嚴(yán)重的疼痛。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，75%的患者有較明顯的術(shù)后疼痛［2］。所以良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛使患肢得到良好的功能鍛煉，能夠恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的關(guān)鍵。

曲馬多屬于弱阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物，與阿片受體有很弱的親和力。通過(guò)抑制神經(jīng)元突觸對(duì)去甲腎上腺素的再攝取，增加神經(jīng)元5-羥色胺濃度，影響痛覺(jué)傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；阿片類(lèi)藥物只對(duì)靜止時(shí)的疼痛有效，而對(duì)運(yùn)動(dòng)性疼痛療效有限，對(duì)于手術(shù)后肢體功能鍛煉引起的疼痛效果偏差［3］。阿片類(lèi)藥物可興奮延髓催吐化學(xué)感受器，發(fā)生惡心、嘔吐的不良反應(yīng)發(fā)生率較高。在研究中也顯示對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)的發(fā)生率較觀察組明顯高。

帕瑞昔布鈉屬于非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs），其鎮(zhèn)痛藥機(jī)制為通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX）的活性，阻斷花生四烯酸（AA）轉(zhuǎn)化為前列腺素（PGs）、PGs和血栓素A2而發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用。帕瑞昔布鈉是首個(gè)可靜脈注射的高選擇性COX-2抑制劑，靜脈注射后迅速水解為高選擇性COX-2抑制劑伐地昔布，對(duì)COX-2的抑制作用是COX-1的2.8×104倍［4］；減少了外周和中樞前列腺素合成，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用和抑制疼痛超敏，從而發(fā)揮外周和中樞的雙重鎮(zhèn)痛作用。作為一種注射用選擇性COX-2抑制藥，不僅通過(guò)抑制創(chuàng)口周?chē)鷮?dǎo)致疼痛的炎癥遞質(zhì)以防止外周神經(jīng)致敏，而且抑制中樞神經(jīng)COX-2的表達(dá)上調(diào)防止中樞超敏，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，而胃腸道相關(guān)不良反應(yīng)少［5］。塞來(lái)昔布是口服藥物中高選擇性COX-2抑制劑，其超前鎮(zhèn)痛的作用也得到證實(shí)［6］。高選擇性COX-2抑制劑對(duì)運(yùn)動(dòng)性疼痛效果較好，能夠協(xié)助患者盡早開(kāi)始功能鍛煉，有助于患者早日康復(fù)。研究表明COX-2抑制藥可能通過(guò)天門(mén)冬氨酸（NMDA）及一氧化氮（NO）來(lái)發(fā)揮其預(yù)防阿片藥物引發(fā)痛覺(jué)的過(guò)敏產(chǎn)生［7］。

本研究在多模式、超前鎮(zhèn)痛下觀察非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥與阿片類(lèi)藥物在臨床上的效果。以往研究顯示帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛效能約為嗎啡的1／10～1／4［8］，而曲馬多鎮(zhèn)痛效能約為嗎啡的1／10［9］，靜脈注射劑量為1～2mg／kg，因此本研究選擇帕瑞昔布鈉與曲馬多相對(duì)比。研究結(jié)果顯示在鎮(zhèn)痛效果上術(shù)前使用塞來(lái)昔布及曲馬多片均能有效的鎮(zhèn)痛，無(wú)明顯差異；并且塞來(lái)昔布及曲馬多片術(shù)前的使用起到超前鎮(zhèn)痛的作用。曲馬多及帕瑞昔布鈉均對(duì)中、小手術(shù)后的鎮(zhèn)痛有效。而在術(shù)后當(dāng)天帕瑞昔布聯(lián)合塞來(lái)昔布對(duì)患者的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，因?yàn)橥饪剖中g(shù)對(duì)人體有雙相的損害作用，首先外科手術(shù)期間，組織的創(chuàng)傷所產(chǎn)生的持久傷害性感覺(jué)傳入；其次手術(shù)后傷口愈合期的傷口炎癥反應(yīng)，此過(guò)程延續(xù)到術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)組織的創(chuàng)傷大，術(shù)后在局部引起嚴(yán)重的炎性滲出，疼痛的程度和持續(xù)的時(shí)間與局部的炎性改變有關(guān)；帕瑞昔布鈉具有外周和中樞的雙重鎮(zhèn)痛作用，減少外周和中樞前列腺素合成，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用和抑制疼痛超敏，曲馬多只有抑制神經(jīng)元突觸對(duì)去甲腎上腺素的再攝取，增加神經(jīng)元5-羥色胺濃度，影響痛覺(jué)傳遞而產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用。因此，帕瑞昔布鈉與曲馬多相比具有更好的消炎止痛效果。并且COX抑制藥的血漿蛋白結(jié)合率高，在同類(lèi)藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好的作用，從而達(dá)到協(xié)同作用。帕瑞昔布鈉與鎮(zhèn)痛泵起到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用；另外，非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥與阿片類(lèi)藥物合并使用會(huì)以幾何級(jí)數(shù)的程度增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果［10］。術(shù)后患者開(kāi)始被動(dòng)髖部的功能鍛煉，阿片類(lèi)藥物對(duì)對(duì)靜止時(shí)的疼痛有效，而對(duì)運(yùn)動(dòng)性疼痛療效有限，對(duì)于手術(shù)后肢體功能鍛煉引起的疼痛效果偏差。所以，觀察組的術(shù)后疼痛程度顯著低于對(duì)照組。

有報(bào)道多采用視覺(jué)模擬評(píng)分法及術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的次數(shù)和劑量來(lái)作為判斷鎮(zhèn)痛效果的標(biāo)準(zhǔn)［11］。在本研究中術(shù)后觀察組較少需要藥物援助，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果保證了患者夜間良好的睡眠。所以，觀察組的患者術(shù)后能得到較好的鎮(zhèn)痛，有利于患者恢復(fù)，能得到及時(shí)鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，術(shù)后評(píng)分（HA）觀察組優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，帕瑞昔布鈉聯(lián)合塞來(lái)昔布多模式鎮(zhèn)痛在全髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期中效果確切、不良反應(yīng)小、改善手術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、加快患肢功能鍛煉及改善睡眠狀況，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，適合人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。

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