ARDS患者氧合指數(shù)與血管外肺水對預后的評估價值分析

譚奕東

（廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院／廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院急救中心537100）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是臨床常見的危重癥之一，病死率較高，約為29%～42%［1］。由于ARDS 病情危重，早期缺乏特異性表現(xiàn)，病情進展快，晚期干預效果差，因此早期干預是提高搶救成功率的關鍵。目前急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）常用于危重癥嚴重程度的評估，但報道指出其在評估ARDS患者預后方面特異性較差［2］。有學者發(fā)現(xiàn)脈搏指示連續(xù)心排血量（pulse indicated continuous cardiac output，PiCCO）監(jiān)測可評估休克患者的預后［3-4］，現(xiàn)通過PiCCO動態(tài)監(jiān)測ARDS 患者中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）、氧合指數(shù)、血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）等指標變化，探討EVLWI、氧合指數(shù)對ARDS 預后判斷的參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2012年1月至2013年12月本院重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）治療的91例ARDS 患者病例資料進行回顧性分析。其中男64例，女27例，年齡22～78歲，平均（52.1±7.9）歲；原發(fā)病包括肺部感染、多發(fā)性創(chuàng)傷、重癥胰腺炎等，均呈急性起病過程，呼吸頻數(shù)率顯著增快，出現(xiàn)呼吸窘迫、低氧血癥等，胸部影像學檢查兩肺浸潤陰影，動脈血氧分壓／吸入氧分數(shù)值低于200，肺動脈楔壓低于18 mm Hg，患者均在ARDS 確診后48h 入本科治療，除外心源性肺水腫以及CI 低于3.0L ·min-1 ·m-2 或體循環(huán)血管阻力（systemic vascular resistance index，SVRI）超過2000 dyn ·s ·cm-5 ·m-2的患者。

1.2 方法 所有患者均使用呼吸機實施肺保護通氣治療，具體方法依據(jù)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會《急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）》［5］。呼吸機調(diào)節(jié)為容量控制通氣模式，吸入氧濃度（FiO2）約0.5～0.8，呼氣末正壓（positive endexpiratory pressure，PEEP）約10～15 cm H2O，采用PiCCO系統(tǒng)（PULSION Medical）進行血流動力學監(jiān)測及早期目標治療，經(jīng)頸內(nèi)靜脈放置深靜脈導管、股動脈置入動脈導管，連接監(jiān)護儀（前茂企業(yè)PICCO2），每8 小時測量并收集相關數(shù)據(jù)，測量3 次取平均值。

1.3 研究方法 觀察并記錄所有患者的APACHE Ⅱ評分、CVP、MAP、CI、氧合指數(shù)、EVLWI 等血流動力學指標變化，按照患者轉(zhuǎn)歸分為死亡組和存活組，分析上述指標與預后的相關性。

1.4 統(tǒng)計學處理 研究數(shù)據(jù)應用SPSS13.0 軟件分析，計量資料采用±s表示，組間對比采用t 檢驗，療效等計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療轉(zhuǎn)歸 經(jīng)ICU治療后69例患者存活，死亡22例，8例死因為感染性休克，9例為器官功能障礙綜合征（MODS），5例為ARDS低氧血癥、心肺衰竭；兩組患者入住I CU時的年齡、性別、APACHE Ⅱ評分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般情況對比（±s）

表1 兩組患者一般情況對比（±s）

組別 n年齡（歲） 性別（男／女） APACHE Ⅱ評分（分）存活組 6951.3±8.349／2029.2±3.2死亡組 2252.9±10.115／732.3±2.1

2.2 不同轉(zhuǎn)歸患者MAP、CVP、氧合指數(shù)、EVLWI、CI 的動態(tài)變化分析 死亡組和存活組患者24、48 h及72 h的MAP、CVP 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），存活組患者氧合指數(shù)24、48、72 h 呈動態(tài)上升，而死亡組氧合指數(shù)變化不明顯，均處于較低水平。存活組的EVLWI 呈動態(tài)降低，而死亡組動態(tài)升高；兩組患者的氧合指數(shù)、EVLWI 在48、72 h，差異具有統(tǒng)計學意義。存活組的CI 在24～72h 均較穩(wěn)定，無明顯變化，而死亡組CI 呈下降趨勢，兩組患者的CI 在72h 時差異有統(tǒng)計學意義。Pearson 相關性分析發(fā)現(xiàn)，存活組患者的氧合指數(shù)與EVLWI 呈明顯負相關（r＝-0.46，P＜0.01），而死亡組無明顯相關性。

表2 兩組患者置管后72 h MAP、CVP、氧合指數(shù)、EVLWI、CI 的變化分析（±s）

表2 兩組患者置管后72 h MAP、CVP、氧合指數(shù)、EVLWI、CI 的變化分析（±s）

＊：P＜0.05，與死亡組比較。

項目 組別24 h 48 h 72 h MAP（mm Hg） 存活組57.2±9.159.3±9.561.9±4.9死亡組 58.5±10.258.5±7.857.5±6.1 CVP（mm Hg） 存活組 10.2±3.39.5±2.79.5±2.9死亡組 10.8±3.510.7±2.98.9±2.7氧合指數(shù)（mm Hg） 存活組 139.0±19.5181.4±22.9＊ 212.5±19.3＊死亡組 138.6±22.7140.5±25.9142.4±35.6 EVLWI（mL／kg） 存活組 13.9±3.610.8±3.7＊ 8.5±2.4＊死亡組 13.7±3.215.8±3.317.0±2.9 CI（L ·min-1 ·m-2）存活組 4.1±0.54.0±1.04.1±0.9＊死亡組4.0±0.73.3±1.22.9±0.8

3 討 論

ARDS 病理變特征主要為彌漫性肺泡毛細血管內(nèi)皮損傷，以低氧血癥、呼吸窘迫為突出表現(xiàn)，并伴有全身炎性反應綜合征。ARDS 患者呼吸功能障礙常合并循環(huán)障礙，治療的關鍵在于保證組織有效灌注的前體下防止補液過多，避免加重肺組織滲出。因此，評估患者呼吸功能及容量水平對于指導治療具有重要的臨床意義。本次研究中選取病例資料均為發(fā)病48 h 內(nèi)入ICU治療患者，處于ARDS早期，經(jīng)過持續(xù)動態(tài)監(jiān)測72 h內(nèi)患者CVP、MAP、CI 的動態(tài)變化，死亡組與存活組的上述指標無明顯差異，提示CVP、MAP、CI 對預后評估價值有限，與其他報道相符［6］。ARDS 肺組織的病理變化主要受毛細血管通透性的影響，而ICU監(jiān)測常用的CVP、MAP、肺動脈楔壓、CI 等指標只能間接反映循環(huán)負荷或壓力大小，并不能真正反映肺水腫的真實情況。另外，ARDS 患者常受機械通氣、胸腹腔壓力改變、心肌順應性改變等現(xiàn)實因素影響，壓力參數(shù)不能準確反映容量負荷大小，對于評估預后、指導治療意義有限［7］。

既往臨床多采用氧合指數(shù)來反映ARDS 患者肺組織損傷的嚴重程度，但本研究結(jié)果提示，氧合指數(shù)評估ARDS 的嚴重程度亦存在局限性，存活組患者氧合指數(shù)24、48、72 h 呈動態(tài)上升，而死亡組氧合指數(shù)變化不明顯，均處于較低水平，對ARDS 持續(xù)惡化的動態(tài)評估效果較差。影響氧合指數(shù)的因素較多［8］，例如機械通氣PEEP 水平、肺內(nèi)分流率以及吸入氧濃度等；另外，肺部感染患者可能合并肺不張、心輸出量降低等情況，也可影響氧合指數(shù)；部分患者卵圓孔未閉引起右向左分流也會影響氧合指數(shù)，從而不利于評估預后［9］。

EVLWI 是指肺血管外分布的液體，包括肺泡內(nèi)液、細胞內(nèi)液和間液。細胞間液、肺泡內(nèi)液增加均可引起肺水腫［10］。EVLWI 不受肺不張、心輸出量、PEEP水平等因素的影響，能直觀反映肺水腫情況和其含量［11］。有學者發(fā)現(xiàn)EVLWI 評估肺水腫的準確性比胸部CT等影像學檢查以及急性肺損傷評分更有效［12-13］。一般認為EVLWI 正常范圍為3～7 mL／kg，超過此范圍提示肺間質(zhì)含水量增多，EVLWI 超過10 m L／kg提示通透性肺水腫。本研究采用EVLWI 評估ARDS，死亡組患者EVLWI 呈進行性升高，這部分患者治療48、72h 后EVLWI 分別為（15.8±3.3）、（17.0±2.9）mL／kg，提示肺血管外組織水含量呈進行性增加，預后較差；而存活組治療后24、48、72 h 的EVLWI 呈動態(tài)降低，72h 該組患者EVLWI 為（8.5±2.4）m L／kg，提示該組患者肺組織毛細血管滲漏減輕；另外，Pearson 相關性分析發(fā)現(xiàn)，存活組患者的氧合指數(shù)與EVLWI呈明顯負相關，而死亡組無明顯相關性，ELWI 降低同時氧合指數(shù)升高提示當前治療措施有效，可改善ARDS 患者肺水腫、低氧血癥狀態(tài)。

綜上所述，EVLWI、氧合指數(shù)的動態(tài)變化對ARDS的調(diào)整、指導液體治療及判斷預后非常有意義，尤其是EVLWI，其動態(tài)升高或減低對病情變化及臨床指導用藥具有重要意義。

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