泡沫硬化劑聚桂醇在囊腫性疾病治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀＊

?？〗?綜述，周 軍，艾 婷 審校

（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌443003）

硬化劑的種類繁多，按性狀可分為液體硬化劑和泡沫硬化劑；按用途可分為消毒類、血管類、抗生素類、抗腫瘤類、激素類等［1］。不同的硬化劑適應(yīng)證不同，療效和不良反應(yīng)也不一樣。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，泡沫硬化劑療效比液體硬化劑好［2］。泡沫硬化劑是將具有表面活性的液態(tài)溶液與氣體混合后制成的一類液氣混合物，通常用于血管擴(kuò)張性疾病，如靜脈曲張、毛細(xì)血管擴(kuò)張等，療效好且不良反應(yīng)少，已得到國內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)［3］。它們具備良好的起泡性，形成的泡沫團(tuán)增加了其與病變的接觸面積，可以達(dá)到用量少而療效高的目的。隨著人們對(duì)泡沫硬化劑的認(rèn)識(shí)逐漸加深和臨床的不斷嘗試，其臨床應(yīng)用也逐漸有擴(kuò)大的趨勢。20 世紀(jì)80年代，已有人嘗試將硬化劑（如無水乙醇）應(yīng)用于囊腫性疾病的介入治療中［4］，現(xiàn)如今國內(nèi)外使用較多的泡沫硬化劑為聚桂醇，本文就聚桂醇在硬化治療囊腫性疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀作如下綜述。

1 囊腫性疾病的治療現(xiàn)狀

囊腫性疾病本身為一種良性病變，此類病變多由厚度均一的囊壁及均質(zhì)囊液構(gòu)成，直徑大小不一，大者可超過10 cm，小者0.5～1 cm，根據(jù)其在人體發(fā)生的部位可分為體表囊腫性疾病和臟器囊腫性疾病，如腱鞘囊腫、肝腎囊腫等。囊腫的臨床治療根據(jù)其臨床表現(xiàn)而定，小而無癥狀的囊腫通常無需治療，當(dāng)囊腫較大時(shí)，出現(xiàn)局部壓迫癥狀，引起悶脹、疼痛等不適，甚至出現(xiàn)腹腔臟器囊腫的破裂及囊蒂扭轉(zhuǎn)等急腹癥時(shí)需要及時(shí)治療。囊腫性疾病的根治療法主要為手術(shù)，近年隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，囊腫的介入治療也日趨成熟。早期囊腫的介入治療主要使用細(xì)針穿刺抽吸囊液，該法簡單易操作，可重復(fù)進(jìn)行，但是不能根治囊腫，因?yàn)閱渭兊爻槌瞿乙?，并未破壞囊壁?nèi)分泌液體的上皮細(xì)胞，因而治療后極易復(fù)發(fā)。據(jù)Shawki 等［5］的統(tǒng)計(jì)，超聲引導(dǎo)下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的抽吸治療復(fù)發(fā)率為28.6%～97.6%。于是人們想到在囊內(nèi)注入硬化劑，通過硬化劑對(duì)囊壁內(nèi)上皮細(xì)胞的刺激損傷作用抑制細(xì)胞分泌囊液，同時(shí)產(chǎn)生無菌炎癥使囊壁纖維化以達(dá)到治愈囊腫的效果。因此，硬化療法被稱作“化學(xué)消融術(shù)”，而保證其療效的關(guān)鍵之一就是硬化劑的選擇。硬化劑種類繁多，早期的液體硬化劑效果不一，且有很多并發(fā)癥及不良反應(yīng)。使用最早及最多的則是無水乙醇［4］，然而無水乙醇可引起低熱、劇痛、過敏及醉酒樣反應(yīng)等諸多不良反應(yīng)［6］，使其臨床應(yīng)用受到限制。然而，泡沫硬化療法的興起，尤其是聚桂醇的誕生，為囊腫性疾病的治療開拓了新天地。

2 聚桂醇的作用機(jī)制及優(yōu)點(diǎn)

聚桂醇學(xué)名聚氧乙烯月桂醇醚，歐洲稱其為聚多卡醇（Polidocanol），主要成分為羥基聚乙氧基十二烷和5%體積比的乙醇，前者具有表面活性，起泡性能強(qiáng)；后者具乳化作用以減少泡沫。此外還含有少量的磷酸氫二鈉和磷酸二氫鉀。聚桂醇注入囊內(nèi)以后，可快速使細(xì)胞蛋白質(zhì)析出，破壞胞壁雙分子層，從而破壞囊壁內(nèi)皮細(xì)胞，并產(chǎn)生無菌炎癥，導(dǎo)致囊壁上皮細(xì)胞壞死、纖維化，永久閉塞而達(dá)到治療目的［7］。自被用作硬化劑以來，聚桂醇在國際醫(yī)療界的地位不斷提升，其安全性得到公認(rèn)，是迄今歐洲唯一被批準(zhǔn)用于硬化治療的藥物。聚桂醇屬于清潔類硬化劑，國外已有長期的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，常被用于血管性疾病的硬化治療，如出血、靜脈曲張、血管畸形等，無嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道。Ouvry 等［2］通過臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)聚桂醇治療大隱靜脈功能不全的療效和安全性，將3%的聚桂醇泡沫在超聲引導(dǎo)下注入病變的大隱靜脈，結(jié)果顯示聚桂醇泡沫的療效高，不良反應(yīng)少。聚桂醇在囊腫性疾病中的應(yīng)用也逐漸得到關(guān)注。它的優(yōu)點(diǎn)主要有：不引起強(qiáng)烈的疼痛刺激，反而有麻醉作用、可與病灶充分接觸，減少藥物用量、過敏及其他不良反應(yīng)少。

3 聚桂醇在囊腫性疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 聚桂醇在體表囊腫性疾病治療中的應(yīng)用 體表囊腫好發(fā)于關(guān)節(jié)滑膜處，多為結(jié)締組織黏液變性所致。常見的如腱鞘囊腫、髕骨韌帶囊腫、精索囊腫等。較小的囊腫一般不會(huì)引起患者注意，當(dāng)囊腫逐漸增大壓迫周圍血管神經(jīng)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患側(cè)局部疼痛及活動(dòng)受限。外科手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢且易復(fù)發(fā)，介入治療微創(chuàng)易行，受到醫(yī)生患者的青睞。主要的介入治療方法為細(xì)針穿刺囊液抽出后注入硬化劑。

應(yīng)用聚桂醇硬化治療體表囊腫是近幾年才開始的，因此國內(nèi)外報(bào)道并不多見，但是據(jù)現(xiàn)有的資料顯示，其療效顯著，不良反應(yīng)少。羅軍等［8］報(bào)道了74例體表囊性病變的聚桂醇硬化治療效果，其中35例精索囊腫，15例腘窩囊腫，腱鞘囊腫和坐骨結(jié)節(jié)囊腫各10例，以及髕韌帶囊腫和頸部囊狀水瘤各2例，均為抽盡囊液后注入1%聚桂醇，一次治愈率為70.27%，最多經(jīng)3 次治療可100%痊愈，且最長14 個(gè)月的隨訪中未見復(fù)發(fā)。他們?cè)谥委熯^程中，均采用的是穿刺后抽盡囊液，再注入相當(dāng)于囊液1／4～1／3 劑量的1%濃度的聚桂醇留置，術(shù)后觀察2 h，隨訪1 個(gè)月均未見明顯不良反應(yīng)。馬永波［9］報(bào)道經(jīng)超聲引導(dǎo)定位穿刺治療腘窩囊腫1例，注入1%聚桂醇后經(jīng)超聲可觀察到聚桂醇泡沫均勻彌散于囊腔內(nèi)，效果滿意，且未見嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 聚桂醇在臟器囊腫性疾病治療中的應(yīng)用 臟器囊性病變多發(fā)于肝、腎、卵巢等處，其他部位如脾囊腫、胰腺假性囊腫、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫等。肝腎囊腫最為常見，一般無明顯癥狀，多在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，因而是否需要治療則根據(jù)患者的臨床癥狀而定。雖然手術(shù)能根治臟器囊腫，但手術(shù)治療費(fèi)用高、創(chuàng)傷大。因此介入引導(dǎo)下注入硬化劑的微創(chuàng)治療成為首選治療方案，即在影像設(shè)備如X線、CT、B超引導(dǎo)下穿刺抽出囊液后注入硬化劑。國內(nèi)外使用聚桂醇硬化治療臟器囊性病變的研究越來越多，報(bào)道也較多，而且不少醫(yī)師傾向于使用聚桂醇硬化治療囊腫而非其他方法。

3.2.1 腎囊腫 腎囊腫為臨床臟器性囊腫性疾病的常見病、多發(fā)病，且臨床壓迫癥狀較明顯?，F(xiàn)有資料顯示聚桂醇硬化治療單純性腎囊腫在臨床上已經(jīng)普遍開展，國內(nèi)外均有大量文獻(xiàn)研究報(bào)道。Agarwal 等［10］將40例腎囊腫患者分為2個(gè)治療組，一組采用抽吸囊液后聚桂醇硬化療法，另一組采用腹腔鏡囊腫去頂術(shù)；結(jié)果兩組的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而聚桂醇硬化治療組患者無需術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后2 h 即可出院，相比較而言，聚桂醇硬化治療單純性腎囊腫更加高效安全、微創(chuàng)經(jīng)濟(jì)。Agostini 等［11］也認(rèn)為超聲引導(dǎo)下聚桂醇硬化治療單純性腎囊腫可防止嚴(yán)重并發(fā)癥，而且節(jié)省時(shí)間和費(fèi)用，患者更易接受。Ohta 等［12］使用3%聚桂醇治療15例單純性腎囊腫，有效率高達(dá)93%，隨訪1年僅1例復(fù)發(fā)，未見鏡下血尿、發(fā)熱及感染等并發(fā)癥。Brunken 等［13］則觀察了132例患者的151 個(gè)單純性腎囊腫的聚桂醇硬化治療效果，隨訪25.8個(gè)月的結(jié)果顯示56%的囊腫完全消失，30%囊腫體積縮小至原來的10%，僅4例患者癥狀未得到明顯改善?？梢姂?yīng)用聚桂醇硬化治療單純性腎囊腫，不僅成功率較高，而且微創(chuàng)經(jīng)濟(jì)，復(fù)發(fā)率低。國內(nèi)相關(guān)報(bào)道也不少見，均認(rèn)為聚桂醇治療單純性腎囊腫效果好，值得推廣［14-15］。

3.2.2 其他腹腔臟器囊性病變 子宮內(nèi)膜異位囊腫形成機(jī)制復(fù)雜，治療方法多樣。據(jù)了解，臨床上雖然已有醫(yī)師在使用聚桂醇硬化治療子宮內(nèi)膜異位囊腫，但相關(guān)研究性文獻(xiàn)報(bào)道較為少見。周軍等［16］通過自體移植法建立大鼠子宮內(nèi)膜異位囊腫模型，然后比較聚桂醇和無水乙醇對(duì)異位囊腫的硬化效果，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是臨床上患者應(yīng)用聚桂醇的療效及不良反應(yīng)，以及具體用法及遠(yuǎn)期效果還未見報(bào)道。

聚桂醇在其他臟器囊性病變的治療中的應(yīng)用相對(duì)少見。肝囊腫發(fā)病率較高，但是較少引起臨床癥狀，治療也相對(duì)保守，因而筆者并未查到聚桂醇在肝囊腫治療中的應(yīng)用。國內(nèi)僅見1例報(bào)道［6］通過超聲引導(dǎo)定位穿刺治療假性胰腺囊腫，注入聚桂醇后經(jīng)超聲可觀察到聚桂醇泡沫均勻彌散于囊腔內(nèi)，效果滿意，且未見嚴(yán)重并發(fā)癥。其他臟器囊性病變（如脾囊腫）治療中使用聚桂醇的報(bào)道也不多見。

3.3 聚桂醇在其他囊性病變治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.3.1 動(dòng)脈瘤樣骨囊腫 動(dòng)脈瘤樣骨囊腫是一種少見的血管異常性病變，由破壞性病損及外周骨膜反應(yīng)性骨沉積，其內(nèi)所含并不完全是液體，因擴(kuò)張類似動(dòng)脈瘤樣膨脹而得名。其治療的主要方法為刮骨和植骨。近兩年有人嘗試用聚桂醇硬化治療該病，且其療效與手術(shù)療效不相上下。Rastogi 等［17］評(píng)價(jià)了72例動(dòng)脈瘤樣骨囊腫在透視下注入3%聚桂醇的硬化療效，平均隨訪34 個(gè)月，放射學(xué)檢查所示痊愈率達(dá)76.6%，臨床癥狀改善率84.5%。僅2例復(fù)發(fā)，且經(jīng)過第2 次硬化治療成功治愈。Varshney 等［18］通過術(shù)后治愈率和功能評(píng)分比較了聚桂醇硬化療法和刮骨植骨術(shù)療法對(duì)該病的療效，結(jié)果顯示前者治愈率稍高于后者（93.3%vs.84.8%），且后者的并發(fā)癥（3例深部感染、5例體表感染、2例骨骼生長受限）相對(duì)較多且較嚴(yán)重，而硬化療法并發(fā)癥極少，術(shù)后即可出院，肢體功能恢復(fù)快。

3.3.2 男性生殖系統(tǒng)囊性病變 男性生殖系統(tǒng)囊性病變較為常見，如睪丸鞘膜積液、附睪囊腫、陰囊積水等。通常由泌尿系檢查或超聲發(fā)現(xiàn)，患者僅在有癥狀時(shí)尋求治療。目前并沒有特效治療方法，手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)療法，但是并發(fā)癥較嚴(yán)重。通過查閱文獻(xiàn)，筆者發(fā)現(xiàn)亦有人使用聚桂醇硬化治療上述病變，且療效顯著。Pieri 等［19］選擇了25例癥狀性附睪囊腫，經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺抽出囊液后注入3%聚桂醇留置，結(jié)果17例癥狀消除，4例經(jīng)2 次治療后癥狀改善。因而他們認(rèn)為聚桂醇是治療附睪囊腫或者說良性囊性病變的理想硬化劑。Daehlin 等［20］應(yīng)用四環(huán)素和聚桂醇兩種硬化劑治療睪丸鞘膜積液及附睪囊腫，并比較兩種硬化劑的療效及不良反應(yīng)。結(jié)果顯示二者療效相當(dāng)，但聚桂醇作為硬化劑相比四環(huán)素幾乎無痛甚至無不良反應(yīng)，因而更傾向于選用聚桂醇作為此類病變的硬化劑。Merenciano等［21］也通過72例患者83.87%的治愈率證實(shí)聚桂醇是治療陰囊積液及附睪囊腫的較好的硬化劑。國內(nèi)也有人使用聚桂醇硬化治療睪丸鞘膜積液。

4 結(jié) 語

聚桂醇在囊性病變治療中的應(yīng)用已經(jīng)悄然展開，并且越來越廣泛。雖然它的具體用法及不良反應(yīng)，如治療囊腫時(shí)是注入囊內(nèi)作用一段時(shí)間后抽出還是保留；聚桂醇留置囊內(nèi)后是否會(huì)有遠(yuǎn)期并發(fā)癥，以及注入囊腔內(nèi)被囊液稀釋后是否影響其療效等還不得而知，但是它療效肯定，安全性高，為患者和醫(yī)生都帶來福音。相信經(jīng)過不斷的臨床實(shí)踐，深入了解聚桂醇的硬化機(jī)制并對(duì)其可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)進(jìn)行控制，聚桂醇的應(yīng)用價(jià)值將會(huì)越來越高，其應(yīng)用領(lǐng)域也將越來越廣闊。

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