心房顫動(dòng)對(duì)NT-proBNP診斷急性心力衰竭的影響

段 芹，張冬穎

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院心內(nèi)科400015；2.重慶市干部保健研究所400015；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科400016）

氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）屬于鈉尿肽家族成員，主要由心室肌細(xì)胞感受室壁壓力的增加而釋放。作為一種心臟標(biāo)志物，其在心力衰竭時(shí)明顯升高，并與心力衰竭的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，因此，已在全世界范圍內(nèi)被廣泛用于協(xié)助診斷急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）［1-3］。心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，且常合并心力衰竭出現(xiàn)。研究表明，AF也可引起NT-proBNP 升高 ［4-6］，提示AF 可能影響NT-proBNP 在心力衰竭中的診斷價(jià)值。本研究擬以可能存在AHF 的患者為研究對(duì)象，分析AF存在與否對(duì)NT-p r o BNP用于協(xié)助診斷AHF 的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究納入2010年10月1日至2011年6月30日期間因急性呼吸困難就診被疑診AHF在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的457例患者，患者均于入院24h 內(nèi)檢測(cè)NT-pro BNP 和行心電圖檢查。急性呼吸困難納入患者至少滿足下列指標(biāo)之一［7］：呼吸頻率每分鐘大于或等于25 次；動(dòng)脈血氧分壓小于或等于70 mm Hg；非吸氧情況下外周血氧飽和度小于或等于92%；動(dòng)脈血二氧化碳分壓大于或等于45 mm Hg 合并p H≤7.35。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：年齡小于或等于21歲，嚴(yán)重腎功能損傷（血清肌酐大于2.5 mg／d L），急性冠狀動(dòng)脈綜合征，胸部創(chuàng)傷，合并腫瘤、腦卒中、自身免疫性疾病、慢性肝臟損傷、敗血癥和非心源性休克者。AHF診斷由2 位資深心內(nèi)科專家根據(jù)癥狀、體征和相關(guān)臨床資料確診，對(duì)于診斷不明確或診斷有分歧的患者，用Framingham充血性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行矯正，將所有患者分為AHF和非AHF（non AHF）兩類，再根據(jù)房顫心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷入院心電圖為AF 或non AF分類，最終將患者分為4 組：（1）AHF合并AF（AHF＋AF）組65例；（2）AHF 不合并AF（AHF＋non AF）組50例；（3）非AHF合并AF（non AHF＋AF）組63例；（4）非AHF 不合并AF（non AHF＋non AF）組10例。

1.2 資料收集 記錄每個(gè)患者的臨床資料，包括年齡、性別等基本特征，患者入院時(shí)的癥狀和體征（包括紐約心臟協(xié)會(huì)心功能NYHA分級(jí)），體格檢查、藥物使用史、心電圖、超聲心動(dòng)圖、常規(guī)血清學(xué)檢查和NT-proBNP檢測(cè)、治療信息記錄（包括臨床醫(yī)師診斷、用藥等治療記錄、病情變化及出院診斷）。457例患者年齡（66.7±14.8）歲，男216例，女231例，共確診AHF者194例（42.5%），non AHF者263例（57.5%），AF者140例（30.6%），non AF 者317例（69.4%）。

1.3 NT-proBNP檢測(cè)所有NT-p r o BNP檢測(cè)均在入院后24 h 內(nèi)完成，血清采用依地酸二鈉的抗凝管收集，采用德國(guó)羅氏公司Cobas E411 全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀進(jìn)行檢測(cè)。NT-proBNP 濃度的參考范圍為5～35000 pg／m L，檢測(cè)的變異系數(shù)在64 pg／m L 時(shí)為5.7%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)分析都采用SPSS19.0軟件完成。連續(xù)型變量中滿足正態(tài)分布的資料用±s表示，不滿足正態(tài)分布的用中位數(shù)±四分位間距表示，分類變量用構(gòu)成比表示。連續(xù)型變量滿足正態(tài)分布者兩組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，不滿足者兩組間比較采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)，多組水平比較采用Kruskal-Wal-lis 檢驗(yàn)；分類變量各組間的比較用χ2檢驗(yàn)。NT-proBNP對(duì)AF 組與non AF 組診斷AHF 的價(jià)值用受試者工作特征曲線（receiver operation characteristics，ROC）來(lái)評(píng)價(jià)，診斷最佳截?cái)帱c(diǎn)為靈敏度與特異度之和最大的點(diǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 合并AF 的AHF／non AHF 者NT-proBNP 水平比較所有疑診AHF 的住院患者，AF 者NT-proBNP 中位數(shù)水平顯著高于non AF者［4482.0pg／m L，（四分位間距2580.7～17243.4 pg／mL）vs.1302.0 pg／m L（四分位間距241.6～5266.7 pg／mL），P＜0.01］。AHF者較n o n AHF者更多合并AF（46.9%vs.18.6%，P＜0.01）。AHF＋AF組的NTproBNP 中位數(shù)水平為6580.0 pg／mL（四分位間距1832.0～12650.0 pg／mL），AHF＋non AF 組的NT-proBNP 中位數(shù)水平為6769.0 pg／m L（四分位間距4441.0～12483.0 pg／m L），二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；non AHF＋AF 組的NT-proBNP中 位 數(shù) 水 平 為2892.0 pg／m L（四 分 位 間 距971.2～4837.0 pg／mL），non AHF＋non AF組的NT-proBNP 中位數(shù)水平為403.3 pg／m L（四分位間距132.0～1714.0 pg／m L），前者較后者顯著升高（P＜0.01）。

2.2 AHF／non AHF 合并AF／non AF者的超聲心動(dòng)圖檢測(cè)共收集到254例（55%）患者的超聲心動(dòng)圖資料，其中AF 者98例（AHF＋AF者65例，non AHF＋AF者33例），non AF者156例（AHF＋non AF 者50例，non AHF＋non AF 者106例），AF 者左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）顯著低于non AF者（51.8%±10.4%vs.55.8%±12.1%，P＜0.05）。各組患者超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1，由此可知，AF 者與non AF者中LVEF的差異主要體現(xiàn)在non AHF 患者中，non AHF＋AF者的LVEF較non AHF＋non AF 者顯著降低（54.4%±8.5%vs.60.7%±8.6%）。而對(duì)于AHF 患者，AHF＋AF 者較AHF＋non AF 者具有較高的LVEF（50.6%±11.1%vs.45.5%±11.6%，P＜0.05）。此外，AHF患者LVEF與NT-p roBNP呈 負(fù) 相 關(guān) 關(guān) 系（r＝-0.375，P＜0.01），見(jiàn)圖1。

圖1 AHF 患者LVEF 與NT-proBNP的相關(guān)關(guān)系

圖2 AF／non AF 患者中NT-proBNP 用于診斷AHF 的ROC 曲線

表1 各組患者超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果的比較（±s）

表1 各組患者超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果的比較（±s）

LA：左心房；LVDD：左心室舒張末期直徑；LVDS：左心室收縮末期直徑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；c：P＜0.05，與AHF＋non AF 組比較；e：P＜0.05，與non AHF＋non AF 組比較。

組別 n 心率（bpm） LA（mm） LVDD（mm） LVDS（mm） LVEF（%）AHF＋AF 6596.9±29.243.8±10.9c 55.0±9.5c 40.7±9.6c 50.6±11.1 c AHF＋non AF 5092.7±22.839.7±7.162.2±11.547.5±12.145.5±11.6 non AHF＋AF 3396.0±23.337.1±13.653.6±8.7e 37.6±8.9e 54.4±8.5e non AHF＋non AF 10696.0±22.133.2±7.549.4±8.633.6±8.760.7±8.6

2.3 NT-proBNP對(duì)AF與non AF者診斷AHF的價(jià)值NT-proBNP對(duì)所有疑診AHF的AF與non AF患者診斷AHF 的ROC 曲線見(jiàn)圖2。AF組與non AF 組NT-proBNP 診斷AHF 的ROC 曲線下面積（area under cruve，AUC）分別為0.759（95%CI：0.677～0.841，P＜0.01）和0.931（95%CI：0.903～0.985，P＜0.01），NT-proBNP對(duì)AHF的診斷價(jià)值在AF 組中較在non AF組中欠佳（P＜0.05）。AF患者中NTproBNP 診斷AHF 最佳截?cái)嘀禐?700 pg／m L，靈敏度74%，特異度65%；non AF 者中NT-proBNP 診斷AHF 最佳截?cái)嘀禐?900 pg／m L，靈敏度91%，特異度79%。

3 討 論

心力衰竭與心房顫動(dòng)具有相同的疾病基礎(chǔ)，二者相互依存，相互影響［8］。已有研究顯示，心力衰竭患者未來(lái)發(fā)生AF的風(fēng)險(xiǎn)為其他患者的4.5～4.9倍，AF者發(fā)展為心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)是non AF 者的3 倍，心力衰竭合并AF者占總心力衰竭人群的10%～50%，且隨心力衰竭程度加重，AF發(fā)病率增加［9］。NT-proBNP 升高是心力衰竭診斷最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［10］，其已被廣泛用于協(xié)助心力衰竭的判斷，但尚有多種因素可引起NT-proBNP升高［11］，AF是其 中之一。研 究表明，AF可引起無(wú)結(jié)構(gòu)心臟疾病患者BNP、NT-proBNP水平升高［12-13］；無(wú)急性心力衰竭／無(wú)癥狀性心力衰竭患者中，AF 患者較non AF患者具有較高的NT-proBNP水平［14-16］。AF是 否影響NT-proBNP 在AHF 中的應(yīng)用受到關(guān)注且尚存爭(zhēng)議。

本研究中，對(duì)所有因急性呼吸困難住院疑診AHF 的患者NT-proBNP 進(jìn)行檢測(cè)，AF者NT-p roBNP水平顯著高于non AF者，同樣支持AF 可引起NT-proBNP 升高；但本研究中這一差異主要源自非急性心力衰竭患者合并／不合并AF的差異，在AHF 患者中，AF 患者較non AF 患者NT-proBNP 水平偏高，但差異不顯著。該結(jié)果與Eckstein 等［14］報(bào)道一致，即并未發(fā)現(xiàn)AF 與AHF 患者NT-proBNP水平的升高有關(guān)。原因可能是心力衰竭是NT-proBNP升高最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［15，17］，心力衰竭較AF可引起更顯著的NT-proBNP升高；另外，AF可影響心力衰竭患者的心室充盈，AHF＋AF 患者較AHF＋non AF 患者具有較高的LVEF，從而部分掩蓋了房顫誘導(dǎo)的NT-proBNP 分泌增加。然而，也有報(bào)道顯示AHF患者 中，AF患者NT-proBNP水平明顯低于［15］／高 于［16］竇性心律患者，造成結(jié)果差異的原因可能與研究對(duì)象的差異有關(guān)。

本研究中，AF與non AF患者NT-proBNP診 斷AHF的ROC 曲線下面積均大于0.75，non AF患者曲線下面積較AF患者顯著升高，AF 患者NT-proBNP 診斷AHF 的最佳截?cái)嘀递^non AF 患者顯著升高，提示NT-proBNP 對(duì)AF和non AF患者都是用于協(xié)助AHF診斷的很好指標(biāo)，且在n o n AF者中更優(yōu)，但AF 者較non AF 者可能需要更高NT-proBNP 診斷截?cái)嘀担蚩赡芘cAF 引起非急性心力衰竭者NT-proBNP顯著升高有關(guān)，提示臨床工作中為更好地解讀NT-proBNP結(jié)果，需注意患者是否為AF 心律。

本研究尚有不足之處：總體樣本不夠大，AF 和AHF 患者在總體中所占比例偏小，所得結(jié)果AF對(duì)NT-p roBNP診斷AHF 的影響可能不能反映其全貌；另外，本研究為單中心研究，對(duì)研究結(jié)果的推廣造成一定限制。因此，有可能需要進(jìn)行更大規(guī)模的、多中心的研究來(lái)進(jìn)一步評(píng)估和分析。

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