腹腔鏡肝切除術治療肝內膽管結石的臨床效果對比研究

李建軍，盧榜裕，蔡小勇，黃玉斌，陸文奇，黃 飛，靳小建，晏益核

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普通外科，南寧530007）

膽石病是臨床非常常見的疾病，發(fā)病率高。我國膽石病患病率為0.9%～10.1%，平均5.6%。肝內膽管結石占所有膽石癥患者的20%～30%，是我國良性膽道疾病死亡的主要原因之一［1-2］。肝切除術是治療肝膽管結石非常重要的手段。肝膽管結石病變復雜，治療難度大，是肝膽外科極具挑戰(zhàn)的手術，研究肝內膽管結石的治療具有重要的意義。從2003年11月至2012年11月，對本院實施腹腔鏡肝切除術和開放肝切除術的75例肝內膽管結石患者進行對比研究，探討應用腹腔鏡肝切除術治療肝內膽管結石的可行性和治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2003年11月至2012年11月收療的75例肝內膽管結石患者進行對比研究，其中35例采用腹腔鏡肝切除術治療，作為腹腔鏡組，40例采用開腹肝切除術治療，作為開腹組。所有患者術前均進行CT或MRI／MRCP檢查確診?；颊呔鶡o手術病史，均無肝門膽管狹窄，術前肝功能均為Child-Plug A級。病例選擇標準：（1）結石局限于肝段、肝葉的區(qū)域型的多發(fā)結石，無法通過肝門膽管取凈結石者，尤其是左肝外葉區(qū)域型多發(fā)結石；（2）局限于左半肝的廣泛彌散分布的結石，對側肝臟代償好；（3）伴有肝纖維化、肝萎縮，需要進行肝切除去除病灶者；（4）需要保留的肝臟內的膽管結石局限于1、2、3 級膽管內；（5）不伴有肝門部膽管狹窄，不需要肝門膽管整形，不伴有肝門轉位、門脈高壓；（6）無臟器功能不全，可耐受手術。腹腔鏡組男16例，女19例，平均（48.6±10.2）歲；開腹組男18例，女22例，平均（47.5±9.6）歲。兩組患者的性別、年齡、結石的分布、并發(fā)癥等均無差別，具有可比性，見表1。

1.2 手術器械 腹腔鏡組：一般器械包括30 °腹腔鏡鏡頭及基本器械。特殊器械包括超聲刀、單極電凝鉤、雙極電凝鉗、血管夾、鈦夾、腹腔鏡專用肝門血流阻斷器、電子膽道鏡及取石網籃、可轉彎腹腔鏡膽道取石勺、紅色無菌導尿管、創(chuàng)面封閉型生物蛋白膠等。開腹組：開放膽道探條、開放膽道取石鉗、勺，電子膽道鏡及取石網藍、單擊電凝、紅色無菌導尿管、創(chuàng)面封閉型生物蛋白膠，無超聲刀。

1.3 手術方式 根據結石部位、范圍、有無肝臟萎縮、有無膽總管結石或膽囊結石決定手術方式。手術方式及具體手術操作步驟詳見另文描述［3］。對于合并急性膽管炎和膽囊炎的患者術前均采用抗菌藥物抗感染治療1 周后再進行手術。合并膽囊結石者以及膽總管囊腫者均同時行腹腔鏡膽囊切除術。腹腔鏡組患者手術均完全在腹腔鏡下完成，無中轉開腹病例。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS16.0 軟件對數據進行錄入與統(tǒng)計分析。計量資料用±s表示，采用t 檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗。P值均表示雙側概率，顯著性水平α＝0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況75例患者均順利完成手術，兩組的手術種類和復雜程度相當。手術時間腹腔鏡組為（205.0±40.9）min，開腹組（155.0±26.6）min，腹腔鏡組的手術時間長于開腹組。術中出血量腹腔鏡組稍多于開腹組，但是隨著技術的進步，后期10例腹腔鏡組患者的出血量只有（81.0±19.7）m L，開腹組后10例的出血量為（78±22.0）mL，后期病例的腹腔鏡組的出血量和開腹組相當，均無需輸血，見表2。

2.2 術后恢復與并發(fā)癥情況 腹腔鏡組患者術后痛苦輕，均未使用止痛藥，開腹組患者62.5%（25例）術后使用止痛藥（曲馬多或哌替啶），均無死亡病例。腹腔鏡組術后1 d 發(fā)生膽汁漏1例，考慮為肝斷面小膽管膽漏，經引流4 d 后治愈。本組患者術后無切口感染、肺炎等其他并發(fā)癥發(fā)生。開腹組切口感染3例，換藥后二期縫合治愈；膽漏2例，肺炎1例，均經保守治療后治愈，見表3。

表1 兩組患者的一般資料

表2 兩組手術情況比較

表3 腹腔鏡組和開腹組術后情況比較

2.3 結石清除率 兩組患者術后共同處理：術后10～13 d 常規(guī)復查B 超、T管造影，其中T管造影可疑有結石殘留的患者進行CT檢查，無結石殘留的患者術后2 周拔除T管，有結石殘留的患者帶T管出院，3 個月后，經T管竇道膽道鏡探查取石。腹腔鏡組發(fā)現3例（8.6%）有肝內結石殘留，其中2例于術后3 個月經T管竇道膽道鏡探查取石后取凈結石；另1例患者拒絕行二期膽道鏡取石治療，而一直有結石殘留。開腹組發(fā)現4例（10.0%）結石殘留，這4例患者均在3 個月后經T管竇道膽道鏡探查取石后取凈結石。即時結石清除率腹腔鏡組為91.4%，開腹組為90.0%；最終結石清除率腹腔鏡組為97.1%，開腹組為100%，見表4。

2.4 隨訪情況97.3%的患者獲得隨訪（73例），開腹組有2例失訪，腹腔鏡組35例患者全部獲隨訪，隨訪時間為5～113個月，平均41 個月。獲得隨訪的患者73例均健在，無腫瘤發(fā)生。根據黃志強［4］提出的標準，手術療效達到優(yōu)者腹腔鏡組71.4%，開腹組73.7%膽道癥狀完全消失，恢復正常工作和勞動；療效達到良者腹腔鏡組25.7%，開腹組26.3%間斷出現腹痛，可用藥物控制；療效差者開腹組0例，腹腔鏡組1例（2.9%），該例患者有結石殘留，拒絕行二期膽道鏡取石治療，故反復出現腹痛、發(fā)熱，需多次住院治療。優(yōu)良率腹腔鏡組97.1%，開腹組100.0%。腹腔鏡組34例取凈結石的患者中有2例患者分別于膽總管結石復發(fā)，經過ERCP 內鏡下取石治愈。開腹組肝內膽管結石復發(fā)1例，經二次手術治愈，膽總管結石復發(fā)1例，經ERCP 內鏡下取石治愈。兩組患者的結石清除率、手術優(yōu)良率、復發(fā)率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組手術療效對比［n（%）］

3 討 論

3.1 兩組的治療效果對比 肝內膽管結石的治療應遵循“去除病灶、取凈結石、解除梗阻、通暢引流”的原則［5］。腹腔鏡手術鏡下操作難度比開放手術大，應選擇那些估計能經腹腔鏡手術治療能達到上述原則，尤其是估計鏡下可取凈結石的病例進行手術。手術方式的選擇應在達到結石治療原則的前提下能最大限度地保留健康的肝臟。本研究通過結石部位、并發(fā)癥等情況相似的75例患者分別采用腹腔鏡和開腹手術進行治療，對比研究可以看出，除了腹腔鏡組手術時間比開腹組長以及術中血量稍多于開腹組以外，腹腔鏡組在術后的疼痛、下床活動時間、進食時間和住院時間等短期療效方面具有優(yōu)勢。在結石清除率、手術療效、結石復發(fā)率等方面，腹腔鏡組達到與開腹組相同的療效。

腹腔鏡組的治療效果良好，結石清除率和手術優(yōu)良率都達到97.1%，治療效果與Lai 等［6］報道的類似。分析本組手術效果良好有幾個方面的原因：首先是手術病例的選擇很重要，本組都是局限型和區(qū)域型的病情較輕的肝內膽管結石患者，90.0%以上的肝切除術都是肝左外葉切除，手術難度不大；不切除部分肝臟內的結石不超過3 級肝管，使得腹腔鏡條件下可以通過膽道鏡進行探查取石，保證了結石的清除率；其次是配合良好的手術團隊，能保證肝切除手術的安全開展。

3.2 腹腔鏡肝切除治療肝內膽管結石的技術難點

3.2.1 肝門血流阻斷 出血是限制腹腔鏡肝切除術開展的關鍵因素，由于出血而中轉的發(fā)生率達到10.0% 或者更多［7-11］。手術成敗的關鍵在于肝實質離斷過程中對出血的有效控制和處理。盧榜裕等［12］發(fā)明了腹腔鏡下肝門血流阻斷器，可以非常方便地阻斷第一肝門，有效地控制入肝血流，減少肝切除過程中的出血。隨著經驗的積累，本科室不斷地改進了肝門阻斷技術，后期采用了選擇性肝門血流阻斷技術［13］，半肝切除采用半肝阻斷，肝左外葉切除采用左外葉肝血流阻斷。近2年來，本科室又探索了腹腔鏡下選擇性出、入肝血流阻斷技術［14］，同時阻斷左或右半肝的出、入肝血流，使得肝切除過程更加安全。本研究中雖然腹腔鏡組患者術中出血量較開腹組稍多，可能與腹腔鏡開展的初期肝切除和止血技術不成熟有關，兩組后期10例患者的術中出血量并無差異，也說明隨著經驗積累，腹腔鏡肝切除出血量會逐漸減少。

3.2.2 肝切除技術的改進 初期采用大功率單極電凝斷肝法，優(yōu)點是快速，缺點是管道辨認差，較盲目，出血較多，需要結合較多的鏡下斷端縫合進行止血。后來本科室改進了肝門阻斷技術，采用超聲刀、雙擊電凝、血管夾及鈦夾相結合的斷肝技術。方法是采用超聲刀切割肝實質，邊切邊辨認肝內管道，肝斷面的小滲血直接用雙擊電凝凝固止血，遇到較粗的管道使用血管夾或鈦夾夾閉后再離斷，無法夾閉的出血采用縫扎止血。改進后的切肝技術，操作更加精細，肝切除更精確。

3.3 如何確保取凈結石 鏡下缺乏手的觸摸，操作困難，增加了結石殘留風險。（1）在開展早期，最重要的是選擇合適的病例進行腹腔鏡手術，需要保留的肝臟內結石不宜過深，結石部位最好不要超過3 級肝管，否則膽道鏡不易進入而導致結石殘留。本組病例取得良好的手術效果最重要的原因就是嚴格選擇病例。（2）必須具備膽道鏡，以便徹底探查膽道。（3）有條件的單位可使用腹腔鏡下超聲探頭進行引導［15］，可減少結石的殘留。

腹腔鏡肝切除術聯合膽道鏡治療肝內膽管結石是安全可行的，治療效果可以與開腹手術相當，并且具有以下優(yōu)勢：傷口小，切口隱蔽，術中無需牽拉、擠壓內臟，內環(huán)境干擾小，患者的痛苦輕，術后恢復快；切口感染率低，并發(fā)癥少。但腹腔鏡肝切除術是具有較大挑戰(zhàn)性的手術，術者應具備嫻熟的腹腔鏡技術和肝膽外科技術，應在確?；颊甙踩童熜У那疤嵯麻_展該手術。

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