血清組蛋白去乙?；?、胱抑素C和清蛋白對(duì)大面積心肌梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值＊

李 凱，趙俊鶯

（西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，西安710077）

急性心肌梗死（AMI）是危害人類健康最重要的疾病，具有較高的發(fā)病率及病死率。據(jù)WHO報(bào)道，全世界每年發(fā)生AMI 的患者超過150 萬人（大約每20 秒發(fā)生1例），急性期病死率可達(dá)30%［1］。心肌梗死面積對(duì)患者預(yù)后有重要影響，梗死面積小預(yù)后較好，而梗死面積大的患者往往合并嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后較差，易發(fā)生猝死及心力衰竭，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。孫志軍等［2］通過對(duì)心肌梗死面積和患者預(yù)后的研究發(fā)現(xiàn)：大面積心肌梗死患者2～3年的病死率明顯高于小面積心肌梗死患者，且心功能較差，易多次反復(fù)住院。因此，評(píng)估AMI 患者的梗死面積對(duì)判斷患者的預(yù)后有重要臨床意義。近年來的臨床觀察發(fā)現(xiàn)血清組蛋白去乙?；?（HDAC3）、胱抑素C（CysC）和清蛋白水平與AMI 患者梗死面積相關(guān)，對(duì)其預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選的102例病例為2011年7月至2013年7月在本院心內(nèi)科住院的AMI 患者，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）心電圖、心肌酶譜及肌鈣蛋白檢查確診為急性心肌梗死（包括ST段抬高型AMI 和非ST段抬高型AMI）；（2）既往無心肌梗死及心功能不全病史，心電圖亦不提示有陳舊性心肌梗死；（3）所有入選病例均排除糖尿病、各種肝病、腎病及腎功能不全（血尿素氮及血肌酐均在正常范圍）；（4）住院期間期死亡病例。根據(jù)住院期間患者是否發(fā)生心功能不全（患者出現(xiàn)氣短、肺部濕啰音、下肢水腫等癥狀）和／或心源性休克分為兩組：未發(fā)生心功能不全和／或心源性休克組63例：男51例，女12例，平均（54.4±9.8）歲；發(fā)生心功能不全和／或心源性休克組39例：男31例，女8例，平均（56.4±10.5）歲。再按肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值是否大于200 IU／L 分為兩組：CK-MB 峰值大于或等于200 IU／L病例組58例：男48例，女14例，平 均（56.2±10.7）歲；和CK-MB峰 值 小 于200IU／L病例 組44例：男38例，女6例，平均（54.5±9.6）歲。上述各組患者平均年齡及性別構(gòu)成無差異。

表1 兩組血清HDAC3 和CysC 和清蛋白水平的比較（±s）

表1 兩組血清HDAC3 和CysC 和清蛋白水平的比較（±s）

＊：P＜0.01，與不伴心功能不全和／或心源性休克組比較。

組別 n HDAC3（ng／m L） CysC（mg／L） 清蛋白（g／L）不伴心功能不全和／或心源性休克組633.77±0.640.88±0.1739.58±6.55伴心功能不全和／或心源性休克組 394.52±0.721.32±0.25＊ 33.54±5.52＊

表2 兩組血清HDAC3 和CysC 和清蛋白水平的比較（±s）

表2 兩組血清HDAC3 和CysC 和清蛋白水平的比較（±s）

＊：P＜0.01，與CK-MB 峰值小于200IU／L 比較。

組別 n HDAC3（ng／m L） CysC（mg／L） 清蛋白（g／L）CK-MB 峰值小于200 IU／L 443.62±0.580.82±0.1540.52±6.42 CK-MB 峰值大于或等于200 IU／L 584.38±0.741.21±0.26＊ 34.81±5.88＊

1.2 方法 應(yīng)用人HDAC3酶聯(lián)免疫分析試劑盒和C y s C免疫分析試劑盒測(cè)定入選患者入院第2天清晨空腹的血清HDAC3 水平和CysC 水平，同時(shí)應(yīng)用Olympus AU640 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清清蛋白水平和CK-MB 峰值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，α＝0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清HDAC3、CysC和清蛋白水平的比較 與不伴心功能不全和／或心源性休克組比較，伴心功能不全和／或心源性休克組的患者血清HDAC3和Cy s C水平顯著升高（P＜0.01），血清清蛋白水平顯著降低（P＜0.01），見表1。

2.2 兩組血清HDAC3和Cy s C和清蛋白水平的比較 與CK-MB 峰值小于200 IU／L病例組患者相比，CK-MB峰 值 大于200 IU／L 病例組患者的血清HDAC3 和CysC水平顯著升高（P＜0.01），血清清蛋白水平顯著降低（P＜0.01），見表2。

3 討 論

AMI 的梗死面積與病情程度及預(yù)后直接相關(guān)。當(dāng)梗死面積較大時(shí)，會(huì)導(dǎo)致心排血量的下降，易出現(xiàn)心力衰竭和心源性休克。因此，AMI 患者發(fā)生心力衰竭和心源性休克往往提示心肌梗死面積較大。AMI 時(shí)血清中的肌酸激酶明顯升高是明確診斷的重要指標(biāo)，同時(shí)肌酸激酶的峰值高低對(duì)心肌梗死面積具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均已證明血清肌酸激酶水平對(duì)評(píng)估心肌梗死面積與病情結(jié)果具有良好的相關(guān)性，而且應(yīng)用心肌特異性CK-MB 預(yù)測(cè)梗死面積較肌酸激酶總酶更精確［3］。

組蛋白去乙?；福℉DAC）共分為4 大類，HDAC3 屬于第1 類，由428 個(gè)氨基酸組成［4］。HDAC3 主要定位于細(xì)胞核內(nèi)，但在人體其他組織均廣泛表達(dá)，其血清水平可以應(yīng)用酶聯(lián)免疫試劑盒穩(wěn)定地測(cè)出。近年來，文獻(xiàn)報(bào)道HDAC3 是促進(jìn)干細(xì)胞向內(nèi)皮細(xì)胞分化的關(guān)鍵因子，具有維護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞完整性的重要作用［5-6］。Zampetaki 等［7］研究表明HDAC3基因的表達(dá)缺失可以使內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡增加，并且會(huì)導(dǎo)致載脂蛋白E基因缺失的小鼠主動(dòng)脈發(fā)生明顯的動(dòng)脈粥樣硬化病變。Adcock等［8］的研究表明HDAC 是參與炎性反應(yīng)的關(guān)鍵因子，蛋白去乙?；潭鹊脑鰪?qiáng)可抑制炎性反應(yīng)。吸煙是引起動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Winkler等［9］發(fā)現(xiàn)大量吸煙可以導(dǎo)致HDAC3 的活性明顯降低，并且促進(jìn)了炎癥細(xì)胞的產(chǎn)生。基于以上研究可以發(fā)現(xiàn)，HDAC3 具有保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞和抑制炎性反應(yīng)的作用。

本研究結(jié)果顯示大面積AMI 患者的血清HDAC3 水平顯著升高。當(dāng)發(fā)生AMI 時(shí)，冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重受損，并促發(fā)了炎性反應(yīng)，機(jī)體會(huì)通過反饋調(diào)節(jié)增加HDAC3 以抑制炎性反應(yīng)，修復(fù)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞。心肌梗死面積越大，炎性反應(yīng)越重，釋放的炎癥介質(zhì)越多，會(huì)引起血清HDAC3水平顯著升高。

半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（CysC）能促進(jìn)細(xì)胞增生，并對(duì)中性粒細(xì)胞具有趨化作用，起炎性介質(zhì)的作用［10］。近年來不僅發(fā)現(xiàn)CysC 在反映腎小球?yàn)V過率（GFR）方面比血清肌酐更為靈敏、準(zhǔn)確，而且與心血管疾病相關(guān)［11］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，急性心肌梗死患者的血清CysC 濃度是降低的［12］；當(dāng)發(fā)生AMI 時(shí)，冠狀動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定，一方面抗蛋白溶解因子CysC會(huì)隨著炎性斑塊蛋白的溶解而被消耗，另一方面斑塊周圍誘導(dǎo)CysC表達(dá)的細(xì)胞因子表達(dá)亦低下，從而導(dǎo)致血清CysC水平降低。但是當(dāng)患者梗死面積較大時(shí)，左心室射血能力顯著下降，導(dǎo)致腎臟血供不足，會(huì)引起GFR下降。但腎臟具有強(qiáng)大的貯備能力，血尿素氮及肌酐水平并不能夠反映早期腎功能損害，只有當(dāng)GFR降至正常的50%以下時(shí)，二者才會(huì)出現(xiàn)增高。而CysC可以被腎小球自由濾過，又被腎小管吸收、降解而不再重返血流中。因此，GFR直接決定血清Cy s C水平，當(dāng)腎功能早期受損，血清CysC 水平即可有明顯升高。本研究中伴心功能不全和／或心源性休克組及CK-MB峰值大于200 IU／L病例組的血清CysC 水平明顯升高的可能原因即是因心肌梗死面積大引起心排血量下降造成了早期腎功能受損所致。

血清清蛋白具有結(jié)合和運(yùn)輸內(nèi)源性與外源性物質(zhì)、維持血液膠體滲透壓、抗休克、抗氧化、減輕水腫、抑制血小板聚集等生理功能。本研究結(jié)果顯示大面積AMI 患者的血清清蛋白水平顯著降低。分析其原因考慮與以下因素有關(guān)［13］：（1）AMI 患者處于應(yīng)激狀態(tài)，隨著心肌梗死面積增大，基礎(chǔ)代謝率明顯增加，為了滿足機(jī)體對(duì)能量的需求，需要大量分解蛋白質(zhì)來獲取，因此血清清蛋白水平的降低可能與清蛋白合成減少、分解增加有關(guān)。（2）AMI 時(shí)存在著炎性反應(yīng)，會(huì)產(chǎn)生腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1 等多種炎性因子。這些炎性因子作用于肝細(xì)胞，抑制清蛋白mRNA的表達(dá)。心肌梗死面積越大，產(chǎn)生的炎性因子越多，對(duì)清蛋白m RNA的表達(dá)抑制越明顯，最終導(dǎo)致低清蛋白血癥。

綜上所述，急性大面積心肌梗死患者預(yù)后較差，急性期病死率較高。血清HDAC3、CysC和清蛋白水平與急性心肌梗死患者梗死面積相關(guān)，常規(guī)檢測(cè)這些指標(biāo)可能對(duì)其預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

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