護(hù)理干預(yù)預(yù)防老年股骨頸骨折患者下肢深靜脈血栓效果觀察

高麗艷，王景成，劉文英

(河北省灤縣人民醫(yī)院，河北 灤縣 063700)

護(hù)理研究

護(hù)理干預(yù)預(yù)防老年股骨頸骨折患者下肢深靜脈血栓效果觀察

高麗艷，王景成，劉文英

(河北省灤縣人民醫(yī)院，河北 灤縣 063700)

目的 探討護(hù)理干預(yù)對預(yù)防老年股骨頸骨折下肢深靜脈血栓的效果。方法 145例老年股骨頸骨折患者隨機(jī)分成2組，觀察組75例給予綜合護(hù)理,并早期進(jìn)行功能練習(xí)，使用靜脈血栓泵，穿彈力襪，口服、皮下注射預(yù)防深靜脈血栓的抗凝藥物及中藥制劑；對照組70例給予常規(guī)護(hù)理，未采用預(yù)防深靜脈血栓的措施。結(jié)果 觀察組發(fā)生深靜脈血栓6例，發(fā)生率8%；對照組發(fā)生深靜脈血栓12例，發(fā)生率17%，2組發(fā)生率比較有顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論 早期采取預(yù)防及護(hù)理措施可以預(yù)防老年股骨頸骨折患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生，降低老年股骨頸骨折的病死率，值得推廣應(yīng)用。

股骨頸骨折；預(yù)防；下肢深靜脈血栓；護(hù)理干預(yù)

深靜脈血栓是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢，稱之為下肢深靜脈血栓(DVT)，血栓脫落可引起肺栓塞(PE)，嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量，甚至死亡[1]。老年股骨頸骨折患者極易發(fā)生下肢深靜脈血栓。有文獻(xiàn)報(bào)道，沒有接受預(yù)防措施的髖部骨折患者中深靜脈血栓的發(fā)生率可高達(dá)11%[2]。為減少老年股骨頸骨折的下肢深靜脈血栓發(fā)生，降低病死率，筆者將145例老年股骨頸骨折患者隨機(jī)分成2組，探討預(yù)防老年股骨頸骨折下肢深靜脈血栓的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2008年1月—2013年6月收治的股骨頸骨折145例患者，其中男78例，女67例；年齡58～81歲，平均69.5歲;伴有腦血管疾患29例，糖尿病57例，心血管疾患17例，其他慢性病如慢性支氣管病、支氣管哮喘3人;手術(shù)治療包括內(nèi)固定及人工髖關(guān)節(jié)置換139例(89例行內(nèi)固定治療，50例行人工關(guān)節(jié)置換術(shù))，非手術(shù)治療6例。隨機(jī)分成2組:觀察組75例,對照組70例，2組一般情況比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理 對照組入院后給予常規(guī)護(hù)理，未采用預(yù)防深靜脈血栓的措施。觀察組入院即由專人護(hù)理,制定護(hù)理方案，使用靜脈血栓泵，穿彈力襪，口服、皮下注射預(yù)防深靜脈血栓的抗凝藥物及中藥制劑，具體措施如下。

1.2.1 預(yù)防措施

1.2.1.1 入院后監(jiān)測D-二聚體 D-二聚體是纖維蛋白單體因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖酶水解后產(chǎn)生的一種復(fù)合物之一，隨著纖維蛋白的形成增加，正常D-二聚體血漿濃度<0.3 mg/L,當(dāng)≥0.3 mg/L時(shí)為病理狀態(tài)，這時(shí)機(jī)體的抗凝及纖維系統(tǒng)功能活躍度增強(qiáng)，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，易發(fā)生深靜脈血栓。亞洲國家患者骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率較高，有研究表明統(tǒng)計(jì)亞洲7個(gè)國家19個(gè)骨科中心的407例全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)，AIDA完成靜脈造影的278例患者發(fā)生DVT 120例，占43.2%[3]，因此下肢骨折者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測D-二聚體，如有異常升高，可應(yīng)用纖溶酶等藥物治療，以便降低患者的下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

1.2.1.2 藥物預(yù)防 皮下注射低分子肝素40 mg,1次/d?？诜c溶阿司匹林；口服華法林10 mg/d;纖溶酶100 IU加0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜滴，1次/d;口服活血化瘀、通脈中藥制劑。

1.2.1.3 機(jī)械預(yù)防 預(yù)防措施包括逐級加壓彈力襪和抗血栓泵，這些裝置增加了靜脈回流，減少腿部血管淤滯，還可通過刺激血管壁釋放纖溶酶原激活劑而增強(qiáng)血漿纖溶活性[4]。鼓勵(lì)患者穿彈力加壓襪，以利于下肢靜脈的回流，減少血液在下肢深靜脈淤積，達(dá)到預(yù)防深靜脈血栓形成的目的。這些彈力加壓襪是否有效取決于患者穿著是否合適，只有合適長度、型號和加壓范圍的彈力加壓襪，才能有效地預(yù)防下肢深靜脈血栓?？寡ū檬且环N間歇充氣加壓裝置，它利用機(jī)械泵的擠壓原理，使下肢靜脈血液快速回流至心臟，減少下肢靜脈血液回流障礙的因素，也可達(dá)到預(yù)防深靜脈血栓形成的作用?？寡ū冒ㄗ愕妆谩⒆?小腿泵、小腿泵和小腿-大腿泵，這些裝置在預(yù)定的時(shí)間內(nèi)可提供壓力(充氣和放氣),能有效減少髖部創(chuàng)傷后患者發(fā)血栓栓塞，有效預(yù)防DVT。

1.2.2 護(hù)理方案

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 禁煙，進(jìn)食清淡、富含維生素及低脂的飲食，高齡、肥胖、吸煙也是下肢深靜脈血栓(DVT)的高發(fā)因素。通過術(shù)前宣教，減少患者對術(shù)后疼痛的恐懼心理，指導(dǎo)患者正確行股四頭肌靜力練習(xí)，及術(shù)后如何進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動的方法。 指導(dǎo)患者如何正確穿彈力襪。

1.2.2.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后患者回病房，為患者按摩雙下肢，以利于靜脈血液回流，患者清醒后下肢感覺回復(fù)即指導(dǎo)患者行股四頭肌靜力練習(xí)，做踝關(guān)節(jié)的跖曲及背伸活動，健肢的直腿抬高及屈伸髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)的跖曲背伸以及足趾的主動活動，以利于下肢靜脈回流，促進(jìn)下肢腫脹的消退，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后2周后，患肢傷口軟組織已愈合，但此時(shí)患肢活動仍有痛感，此時(shí)可通過CPM幫助患者練習(xí)屈髖、屈膝活動。術(shù)后4周行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，可逐漸練習(xí)下地負(fù)重行走。內(nèi)固定患者4個(gè)月內(nèi)勿下地負(fù)重行走，以床上練習(xí)雙下肢直腿抬高，屈髖屈膝及足部的跖曲背伸活動，依據(jù)復(fù)查X線結(jié)果，決定下地負(fù)重行走的時(shí)間。使用抗血栓泵的患者要經(jīng)常檢查間歇充氣加壓裝置是否有按時(shí)充氣和放氣，詢問患者是否有不適感，檢查足底和骨突起處是否有壓瘡。口服藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓治療的老年股骨頸骨折患者要定期靜脈采血查驗(yàn)?zāi)捻?xiàng)和INR。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組發(fā)生深靜脈血栓6例占8%,死亡2例;對照組發(fā)生深靜脈血栓12例占17%,死亡3例。2組下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率比較有顯著性差異(P<0.05)。

3 討 論

深靜脈血栓形成主要原因是靜脈壁損傷，血流緩慢，血液的高凝狀態(tài)，多見于長期臥床、肢體制動，大手術(shù)或創(chuàng)傷后，晚期腫瘤患者或有明顯家族史者。老年人血管變性，血流緩慢，特別是老年股骨頸骨折患者屬創(chuàng)傷患者，肢體術(shù)前、術(shù)后需要一定的制動時(shí)間，有些患者由于外傷患肢靜脈壁損傷極易發(fā)生下肢深靜脈血栓，有文獻(xiàn)報(bào)道，沒有接受預(yù)防措施的髖部骨折患者中深靜脈的發(fā)生率可高達(dá)11%，致使肺栓塞(PE)的發(fā)生率為1%～7.5%[2]，這些人病死率為14%。增高髖部骨折發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素，包括老年和延期手術(shù)，因此對老年股骨頸骨折患者無手術(shù)禁忌，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。術(shù)后早期功能練習(xí)，減輕患肢水腫，以利靜脈回流?？诜形魉幬锬芙档脱旱母吣隣顟B(tài)，其中肝素來源于動物組織的粘多糖分子異構(gòu)混合物構(gòu)成，能增強(qiáng)抗凝血酶的作用，從而抑制Xa因子和Iia因子活性，它可預(yù)防深靜脈血栓和肺靜脈栓塞，其優(yōu)點(diǎn)在于起效快并在必要時(shí)可用魚精蛋白迅速拮抗。文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用術(shù)后皮下注射低分子肝素下肢深靜脈血栓的發(fā)生率明顯降低且血腫發(fā)病率并沒有增加[5]。阿司匹林是一種抗血小板藥物，它通過抑制環(huán)氧化酶而減少前列腺素A2的合成，有助于防止形成血凝塊。阿司匹林還可以促進(jìn)血管擴(kuò)張并抑制血小板聚集。每天口服160mg可減少深靜脈血栓和肺靜脈栓塞的發(fā)生，美國胸科醫(yī)師學(xué)會循證醫(yī)學(xué)指南不推薦單獨(dú)使用阿司匹林預(yù)防深靜脈血栓[6]，并且認(rèn)為阿司匹林效果不如華法林、肝素和磺達(dá)肝素。然而，美國骨科醫(yī)師學(xué)會針對全髖關(guān)節(jié)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者預(yù)防癥狀性PE的臨床指南認(rèn)為，對于既有PE又有大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，阿司匹林可以作為其他藥物預(yù)防之外的一種可行性選擇[7]。ACCP指南分析14個(gè)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)的匯總結(jié)果確定：應(yīng)用阿司匹林與維生素K拮抗劑、低分子肝素和普通肝素相比，VTE 發(fā)生率無明顯差異；而手術(shù)部位的出血風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林是最低的[8]。維生素K拮抗劑華法林的優(yōu)點(diǎn)是藥效易于拮抗，如有必要，可以用維生素K拮抗，并且病態(tài)肥胖和腎功能損害患者不限制使用。缺點(diǎn)是需監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)比率(INR)，應(yīng)維持在2.0～3.0。每天口服10mg華法林可降低深靜脈血栓和肺靜脈栓塞的發(fā)生。纖溶酶具有直接抗凝作用。中藥不良反應(yīng)小，藥物價(jià)錢便宜，患者容易接受。通過機(jī)械預(yù)防、穿彈力加壓襪，應(yīng)用抗血栓泵，促進(jìn)下肢靜脈的回流，從而達(dá)到預(yù)防下肢深靜脈血栓的目的。機(jī)械方式的預(yù)防措施可用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，它可以作為藥物治療的輔助手段。髖部骨折患者術(shù)后立即給予雙側(cè)小腿加壓裝置治療，并同時(shí)給予藥物治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)加壓裝置能降低下肢深靜脈血栓的總體發(fā)病率。機(jī)械式預(yù)防措施加上某些藥物治療，可能是預(yù)防髖部手術(shù)后患者發(fā)生DVT的一種安全有效的方法[9]。

術(shù)后下肢功能練習(xí)不能忽視對健肢的功能練習(xí)，臨床曾見數(shù)例健肢發(fā)生深靜脈血栓的病例，因此老年人血流緩慢、制動、創(chuàng)傷后的血液高凝狀態(tài)也是深靜脈血栓的易發(fā)因素。本研究結(jié)果顯示,觀察組深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組。提示老年股骨頸骨折患者入院后應(yīng)引起重視,進(jìn)行科學(xué)的預(yù)防及護(hù)理，就能降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生，降低嚴(yán)重并發(fā)癥及病死率，值得推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.23.043

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1008-8849(2014)23-2607-03

2013-12-18