高尿酸血癥的相關(guān)體質(zhì)研究進(jìn)展

師曉毅，孫維峰

(1. 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東 廣州 510010；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405)

高尿酸血癥的相關(guān)體質(zhì)研究進(jìn)展

師曉毅1，2，孫維峰1

(1. 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東 廣州 510010；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405)

高尿酸血癥；痰濕體質(zhì)；肥胖；綜合調(diào)理

高尿酸血癥是由嘌呤代謝紊亂使尿酸生成過多和腎臟排泄減少所引起的一組異質(zhì)性疾病，其顯性臨床表現(xiàn)可有痛風(fēng)發(fā)作和關(guān)節(jié)損害，而隱形表現(xiàn)更多在于高尿酸可引起的血管內(nèi)皮損傷和腎臟的慢性損害，加重胰島素抵抗，增加糖尿病和代謝綜合征以及高血壓、冠心病、腦卒中等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)估計(jì)，我國普通人群高尿酸血癥的患病率大約為10%，與糖尿病患率相當(dāng)，沿海和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)達(dá)高尿酸血癥的患病率在20%以上，已經(jīng)達(dá)到或接近歐美發(fā)達(dá)國家水平[1]。高尿酸血癥和痛風(fēng)總體呈現(xiàn)出高發(fā)生率、年輕化、男性高于女性、沿海高于內(nèi)地的流行趨勢(shì)?；谄湮：Γ乐胃吣蛩嵫Y已不容忽視，而西醫(yī)治療本病藥物有限，且不良反應(yīng)較多，例如經(jīng)典的別嘌呤醇亞裔人群包括中國漢族人使用時(shí)發(fā)生嚴(yán)重超敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)高于白人[2]。而祖國醫(yī)學(xué)博大精深，眾多醫(yī)家秉承“治未病”思想，近年來對(duì)高尿酸血癥的研究，已呈現(xiàn)百家爭鳴、百花齊放的盛況。從中醫(yī)體質(zhì)特征上尋找規(guī)律，可為高尿酸血癥的防治尋找新途徑?，F(xiàn)將高尿酸血癥的相關(guān)體質(zhì)研究綜述如下。

1 中醫(yī)的病名

中醫(yī)多將本病歸屬于“痹證”“痛風(fēng)”“白虎歷節(jié)”等范疇。如《諸病源候論·歷節(jié)風(fēng)候》有:“此由腎精虛”引起，“風(fēng)毒之氣，與血?dú)庀鄵簟倍l(fā)；《太平圣惠方》則有“是風(fēng)寒暑濕之毒……受風(fēng)寒濕毒之氣，使筋脈凝滯，血?dú)獠恍小痹谙龋蟆捌浼矔冹o而夜發(fā)”。朱丹溪首提“痛風(fēng)”之名，指出：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后……”，認(rèn)為痛風(fēng)發(fā)作之前已有血熱之證。

朱良春先生根據(jù)痛風(fēng)的中醫(yī)病因病機(jī)，提出了新病名“濁瘀痹”[3]；仝小林等[4]從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證角度認(rèn)為血尿酸升高是由膏人中滿，氣血運(yùn)行不暢，積聚成濁，或進(jìn)一步流注經(jīng)絡(luò)而成，屬“尿酸濁”范疇。

2 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為高尿酸血癥的發(fā)生與先天稟賦不足、臟腑功能失調(diào)、飲食習(xí)慣及體質(zhì)等有關(guān)，胖人多發(fā)，食肉飲酒會(huì)誘發(fā)加重。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)同高尿酸血癥的病機(jī)為肝腎不足，脾胃損傷，濕熱痰濁內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀互阻：脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，日久從熱而化，形成濕熱痰濁內(nèi)蘊(yùn)(血中尿酸生成過多)；若肝失疏泄，腎司二便功能失調(diào)，不能化氣利水，則痰濁濕熱排泄緩慢或減少(血中尿酸排泄減少)，以致濕熱痰濁內(nèi)蘊(yùn)更甚[5]。

仝小林等[4]則認(rèn)為高尿酸血癥(尿酸濁)的形成無外邪侵襲，主要由患者過食膏粱厚味、內(nèi)蘊(yùn)胃腸，食郁、痰郁、濕郁、氣郁和熱郁為中滿轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)熱的基礎(chǔ)，中滿初起多為實(shí)證，在中滿的基礎(chǔ)上化熱，形成內(nèi)熱，濕熱下注而致。因此不可按照歷節(jié)病辨治，其病理中心在胃腸，核心病機(jī)為“中土壅滯(中滿內(nèi)熱濁停)”。以尿酸濁為主者，入血脈則為高尿酸血癥，濕熱下注則發(fā)痛風(fēng)，蝕臟腑則見心、腦、腎等臟器損害[6]。

3 中醫(yī)體質(zhì)

3.1 體質(zhì)的定義 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)是人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)[7]。人類體質(zhì)是人群及人群中的個(gè)體在遺傳的基礎(chǔ)上，在環(huán)境的影響下，在其生長發(fā)育和衰老過程中形成的與自然、社會(huì)環(huán)境相適應(yīng)的人體個(gè)性特征，功能結(jié)構(gòu)與代謝上相對(duì)穩(wěn)定的特殊狀態(tài)[8]。從狀態(tài)辨識(shí)學(xué)說看，體質(zhì)屬于人“未病態(tài)、欲病態(tài)、已病態(tài)”三態(tài)中未病態(tài)表現(xiàn)階段，它是生命整體狀態(tài)時(shí)序變化過程的階段[9]，許多相關(guān)疾病發(fā)生的“共同土壤”在于其體質(zhì)基礎(chǔ)，體質(zhì)狀態(tài)決定發(fā)病與否以及發(fā)病的傾向性[10]。研究結(jié)果證實(shí)體質(zhì)的偏頗與發(fā)病有著密切的關(guān)系，體質(zhì)是證的基礎(chǔ)之一[9]。

3.2 體質(zhì)現(xiàn)象 體質(zhì)現(xiàn)象作為人類生命活動(dòng)的一種重要表現(xiàn)形式，與健康和疾病有著密不可分的關(guān)系。近年來，以王琦為代表的學(xué)者在前人的基礎(chǔ)上提出中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，研究人類各種體質(zhì)類型的生理病理特點(diǎn)，并以此分析疾病的狀況、病變性質(zhì)及發(fā)展趨向，從而指導(dǎo)疾病的預(yù)防和治療的一門學(xué)科[11]。

4 高尿酸血癥者的體質(zhì)

高尿酸血癥者的體質(zhì)受到性別、年齡、地域、飲食習(xí)慣、體質(zhì)量指數(shù)等眾多因素的影響，不能一概而論。如郭世俊等[12]通過對(duì)998例廣州市HUA患者的體質(zhì)類型研究發(fā)現(xiàn)：單一體質(zhì)533 例(54.2%)，其中平和質(zhì)最多(18.8%)，偏頗體質(zhì)最多的為痰濕質(zhì)(16.7%)，提示血尿酸與痰濕質(zhì)的形成有一定的關(guān)系。痰濕質(zhì)多見于中青年，尤其是中年人(占該年齡段人數(shù)的21.5%)；單一體質(zhì)中，男性以痰濕質(zhì)、平和質(zhì)為主；女性以平和質(zhì)、氣虛質(zhì)為主。兼夾體質(zhì)中，男女性均以氣虛兼痰濕質(zhì)、氣虛兼濕熱質(zhì)為主，且構(gòu)成比大致相同。此種體質(zhì)以中年人多見，與年齡段有關(guān)，以及此年齡段飲食習(xí)慣、地區(qū)有關(guān)；青年以平和質(zhì)和痰濕質(zhì)為主；中年以痰濕質(zhì)、氣虛兼痰濕質(zhì)為主；老年以氣虛質(zhì)為主；不同體質(zhì)類型體型分布比較，差異有顯著性意義(P<0.05)。不同體質(zhì)類型BMI比較，痰濕質(zhì)者的BMI是最高的。平和質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛兼痰濕質(zhì)均以輕度肥胖為多，且痰濕質(zhì)>氣虛兼痰濕質(zhì)>平和質(zhì)。濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣虛兼濕熱質(zhì)均以正常體型為多。

李莉等[13]通過對(duì)1 400例新疆地區(qū)高尿酸血癥患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨證，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)以痰濕質(zhì)621例，濕熱質(zhì)543例，和瘀血質(zhì)3 種體質(zhì)為主。偏頗體質(zhì)總?cè)藬?shù)600例，單一體質(zhì)223例，夾雜體質(zhì)437例，從而表明痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)和瘀血質(zhì)體質(zhì)患者易患高尿酸血癥。此次調(diào)查中新疆地區(qū)高尿酸患者的體質(zhì)類型是以兼夾體質(zhì)、虛實(shí)夾雜體質(zhì)的類型為主；女性患者多以氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)為多見；男性患者的體質(zhì)類型中痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)為多見。男性患者的體質(zhì)類型中痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)所占的比例要高于女性患者，而在女性患者中血瘀質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)的體質(zhì)類型比例要大于男性患者；隨著大部分人的年齡不斷增長，平和質(zhì)這一體質(zhì)類型在各年齡段高尿酸血癥患者中的比例有下降趨勢(shì)，痰濕質(zhì)以及濕熱質(zhì)所占的比例也有不同程度的減少，而血瘀質(zhì)及氣虛質(zhì)的患者人數(shù)呈現(xiàn)出逐漸增加的趨勢(shì)，這個(gè)比例在大于80歲的人群中比例最高；西北地區(qū)喜食酒肉炙烤，脾胃濕熱，易生痰濕的飲食習(xí)慣是形成痰濕體質(zhì)的重要影響因素；1 400例高尿酸血癥患者中，超重621例，肥胖482例。由此可見：體質(zhì)量指數(shù)超標(biāo)的患者占大多數(shù)。而體質(zhì)量指數(shù)正常的患者常見體質(zhì)以痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、陽虛質(zhì)為主，超重患者中以氣虛質(zhì)最為常見，其次是痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)，肥胖患者中以痰濕質(zhì)最為常見占28.14%，其次是氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)，各組體質(zhì)類型相比較，痰濕、濕熱質(zhì)在肥胖患者中所占比例最高。

合并不同疾病時(shí)體質(zhì)亦會(huì)不同：翁思穎等[14]通過對(duì)單純高尿酸血癥組、高尿酸血癥伴糖尿病組、健康對(duì)照組人群共785 例進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，發(fā)現(xiàn)在單純無癥狀高尿酸血癥人群中，出現(xiàn)頻數(shù)較多的體質(zhì)依次為濕熱、痰濕、瘀血，當(dāng)其合并糖尿病時(shí)，出現(xiàn)較多的體質(zhì)頻數(shù)依次為濕熱、痰濕與氣虛，而通過進(jìn)一步對(duì)肥胖的高尿酸血癥伴2型糖尿病人群進(jìn)行分析，則發(fā)現(xiàn)痰濕質(zhì)，濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)出現(xiàn)較多。這提示濕熱、痰濕、氣虛是無癥狀高尿酸血癥伴2型糖尿病患者的共同發(fā)病體質(zhì)。

但多數(shù)人仍支持痰濕體質(zhì)是高尿酸血癥者的主要體質(zhì)。李海昌等[15]通過臨床觀察163 例原發(fā)性痛風(fēng)及高尿酸血癥患者，其中痰濕體質(zhì)者占60.7%。痰濕體質(zhì)與痛風(fēng)、高尿酸血癥存在一定的相關(guān)性，痰濕體質(zhì)是痛風(fēng)、高尿酸血癥重要的體質(zhì)基礎(chǔ)。劉文琴[16]通過對(duì)392例高尿酸血癥患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥的中醫(yī)體質(zhì)以痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)和陽虛質(zhì)多見，分別占27.55%，21.94%和15.31%，明顯高于其他體質(zhì)，認(rèn)為痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)和陽虛質(zhì)是引起高尿酸血癥的病理體質(zhì)。

從以上文獻(xiàn)可以看出高尿酸血癥者的確偏痰濕體質(zhì)，兼夾體質(zhì)中，又以氣虛兼痰濕為主，但這是在當(dāng)調(diào)查者所搜集的人群中出現(xiàn)較多中年肥胖男性的條件之下成立的。因?yàn)槭紫饶信嬖隗w質(zhì)差異，男性更容易出現(xiàn)高尿酸血癥，原因可能是雄性激素促進(jìn)腎臟尿酸重吸收，抑制腎臟對(duì)尿酸排泄，而雌激素的作用正好相反[16]。隨年齡增長體質(zhì)又會(huì)發(fā)生改變，從青少年到中年，痰濕質(zhì)者會(huì)逐漸增多，中年到老年人的各臟腑功能逐漸衰退，體質(zhì)更多偏向氣虛。同時(shí)中年男性體質(zhì)量逐漸增加體質(zhì)才更多演變?yōu)樘禎褓|(zhì)，合并其他疾病體質(zhì)又會(huì)發(fā)生變化，這些因素是相互影響的，滿足以上條件結(jié)論方能成立。若改變?nèi)巳航Y(jié)構(gòu)特點(diǎn)，結(jié)論又會(huì)不同，例如楊倩春[17]通過對(duì)廣州市55歲及以上中老年高尿酸血癥篩查，調(diào)查研究235名高尿酸血癥患者中132例有中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果,中醫(yī)體質(zhì)類型依次為平和質(zhì)68例、氣虛質(zhì)23例、陽虛質(zhì)18例，認(rèn)為高尿酸血癥人群中最常見中醫(yī)體質(zhì)類型依次為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)及陽虛質(zhì)。總之當(dāng)高尿酸血癥者大多為中年肥胖男性時(shí)痰濕體質(zhì)才是首要體質(zhì)類型。

“肥人多痰濕”“肥貴人則膏粱之疾”，痰濕體質(zhì)是中年肥胖男性高尿酸血癥者重要的體質(zhì)基礎(chǔ)。陳淑嬌等[18]觀察男性無癥狀高尿酸血癥264例，腰圍>85 cm占49.24%，無癥狀高尿酸血癥合并腹型肥胖的比例顯著增高，前3位的體質(zhì)依次分別為：痰濕質(zhì)(24.62%)、濕熱質(zhì)(20.00%)、氣虛質(zhì)(15.38%)，說明肥胖與高尿酸血癥關(guān)系密切。張仲景《金匱要略》指出“體胖之盛人”易患此??；清·金子久謂：“體質(zhì)魁梧，似屬陽虛，皋嗜茶僭，必有內(nèi)濕，濕痰偏多；仝小林等[4]的研究認(rèn)為腹型肥胖屬于“膏人”范疇，脾虛痰濕是主要原因；既往研究顯示痰濕質(zhì)和氣虛質(zhì)是肥胖人群的主要體質(zhì)類型；駱斌等[19]對(duì)41例肥胖人與50例正常人的白細(xì)胞抗原(HLA) 進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示攜帶HLA-B12抗原的痰濕體質(zhì)者人群，其肥胖的可能性是未攜帶該抗原人的3.868倍。中醫(yī)痰濕體質(zhì)與HLA-Ⅱ類基因(DPB1、DRB1、DQB1)多態(tài)性有一定關(guān)聯(lián)性[20]，國內(nèi)外的流行病研究都表明血尿酸和三酰甘油之間存在相關(guān)性[21]，關(guān)于血尿酸水平同三酰甘油水平間關(guān)系的一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)三酰甘油是未來高尿酸血癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

5 小 結(jié)

綜上所述，近幾年從中醫(yī)體質(zhì)角度研究高尿酸血癥的防治雖取得了較大的進(jìn)展，但各家各派仍眾說紛紜：病名、病因病機(jī)尚不統(tǒng)一，多數(shù)認(rèn)為本病病機(jī)特點(diǎn)為脾腎虧虛，飲食內(nèi)傷，濕濁、痰瘀交阻；中醫(yī)證候分型亦不相同，但以痰濕體質(zhì)為首要，提出調(diào)理痰濕體質(zhì)是降低血尿酸的重要舉措。但臨床上對(duì)高尿酸血癥的治療不應(yīng)單純調(diào)理痰濕體質(zhì)，在辨體調(diào)護(hù)上還應(yīng)考慮不同中醫(yī)體質(zhì)人群的差異性，如中年肥胖男性者的體質(zhì)量控制。調(diào)理痰濕體質(zhì)聯(lián)合減重等一系列重要舉措方能更有效地減少高尿酸血癥人群?！陡吣蛩嵫Y和痛風(fēng)治療中國專家共識(shí)》指出，高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最直接的致病因素，痛風(fēng)是否發(fā)生以及發(fā)作的頻率與血尿酸水平的直接相關(guān)，唯有有效而長期地控制血尿酸水平，才可能從根本上避免痛風(fēng)的發(fā)生與復(fù)發(fā)。

具體措施：高尿酸血癥的治療應(yīng)根據(jù)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層管理。如中年肥胖男性高尿酸血癥者在調(diào)理痰濕體質(zhì)的同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行相關(guān)中藥治療、中醫(yī)食療、針灸推拿等理療幫助其減重。其次健康教育、隨訪對(duì)防治高酸血癥具有更重要的意義，包括低嘌呤飲食、戒酒、運(yùn)動(dòng)、生活方式的改變?？梢詫⑸?、心理和社會(huì)管理相結(jié)合，逐漸引起全社會(huì)對(duì)高尿酸血癥的重視，充分調(diào)動(dòng)高尿酸血癥人群的參與性、積極性、依從性。今后還應(yīng)進(jìn)行大規(guī)模的高尿酸血癥中醫(yī)證候分型及證候演變的臨床調(diào)研，對(duì)高尿酸血癥不同體質(zhì)與痛風(fēng)發(fā)作的相關(guān)性、體質(zhì)與代謝綜合征的相關(guān)性等情況進(jìn)行研究，掌握高尿酸血癥中醫(yī)證候分型及演變規(guī)律，明確高尿酸血癥的主要證型，探討不同證型最有效的治法及方藥，以更好地發(fā)揮祖國醫(yī)學(xué)防治高尿酸血癥的優(yōu)勢(shì)，最大限度減少痛風(fēng)發(fā)作及對(duì)其他臟器的影響。

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