妊娠相關(guān)乳腺癌的影像學(xué)征象及臨床病理分析

王亞麗

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院/江蘇省淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223002)

妊娠相關(guān)乳腺癌的影像學(xué)征象及臨床病理分析

王亞麗

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院/江蘇省淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223002)

目的 探討妊娠相關(guān)乳腺癌的影像學(xué)及臨床病理特點(diǎn)、免疫表型和預(yù)后。方法 回顧性分析4例妊娠相關(guān)乳腺癌的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、病理形態(tài)學(xué)特征、免疫表型和預(yù)后情況。結(jié)果 4例妊娠相關(guān)乳腺癌患者，2例為哺乳期，2例為妊娠期；超聲均提示惡性征象；4例患者均行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)3例為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，1例為導(dǎo)管內(nèi)原位癌；免疫表型3例ER、PR呈陰性，1例陽性，3例her-2陽性，1例陰性。4例患者隨訪最長(zhǎng)8 a，最短7個(gè)月；1例患甲狀腺癌，2例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，1例死亡。結(jié)論 妊娠相關(guān)乳腺癌較為少見，預(yù)后差，臨床易延誤診斷，影像學(xué)檢查有助于診斷，確診依靠病理。

妊娠相關(guān)乳腺癌；彩超；鉬靶；病理

妊娠相關(guān)乳腺癌(PABC)是指妊娠期間及分娩后1 a內(nèi)確診的乳腺癌，是一種特殊類型的乳腺癌，臨床較少見，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其預(yù)后的認(rèn)識(shí)一直存在不同觀點(diǎn)。我院2005—2013年共收治PABC患者4例，占同期治療乳腺癌的0.89%?，F(xiàn)回顧性分析4例患者臨床表現(xiàn)、體格檢查結(jié)果、超聲表現(xiàn)、術(shù)后病理、治療過程及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等情況，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，探討其臨床、影像學(xué)、病理學(xué)特點(diǎn)，對(duì)影響預(yù)后的因素提出自己的看法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2005年1月—2013年1月我院收治的4例妊娠合并乳腺癌患者，年齡28～33歲，平均30歲，均無乳腺癌或卵巢癌家族史。

例1：31歲，初產(chǎn)婦，系哺乳期，因發(fā)現(xiàn)右乳腫塊3個(gè)月余入院。查體：右乳外上象限可觸及約4 cm×5 cm×5 cm大小的腫塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，無壓痛，距乳頭3 cm，局部皮膚無凹陷，無乳頭溢血，腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。彩超示：右乳外上象限腺體回聲連續(xù)性中斷，局部回聲增粗不均，無明確邊界，壓縮試驗(yàn)陰性， CDFI探及高速高阻血流頻譜，左腋窩未探及腫大淋巴結(jié)。臨床診斷為乳腺癌，2005年5月行右乳癌改良根治術(shù)。

例2：28歲，初產(chǎn)婦，系哺乳期，因發(fā)現(xiàn)左乳包塊1個(gè)月余入院。查體：腫塊位于左乳外側(cè)，約3 cm×2 cm，質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)差，無壓痛，距乳頭3 cm，局部皮膚無凹陷，無乳頭溢血，左腋下觸及2.0 cm×1.0 cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)軟，界清，活動(dòng)好。彩超示：左乳3點(diǎn)探及3.5 cm×2.0 cm低回聲團(tuán)，形態(tài)不規(guī)則，可見分葉，無包膜，界不清，內(nèi)見散在點(diǎn)狀、片狀強(qiáng)回聲， CDFI探及豐富彩色血流信號(hào)，測(cè)及動(dòng)脈頻譜RI 0.61，左腋窩探及1.8 cm×0.6 cm腎形低回聲團(tuán)，有包膜，界清。鉬靶示：左乳外上象限腺體密度增高，可見沙粒樣鈣化。臨床診斷為乳腺癌，2010年6月行左乳癌改良根治術(shù)+背闊肌肌皮瓣聯(lián)合假體乳房重建術(shù)。

例3：33歲，經(jīng)產(chǎn)婦，因停經(jīng)26周，右乳腫塊伴紅腫疼痛1個(gè)月入院。曾在外院診斷為乳腺炎，予抗感染治療1周，療效差。22歲生育第1胎，哺乳11月，27歲流產(chǎn)1次。查體：腫塊位于右乳外側(cè)，約4 cm×4 cm，質(zhì)硬，界清，活動(dòng)可，壓痛明顯，距乳頭5 cm，局部皮膚無凹陷，無乳頭溢液，腋下未觸及腫大淋巴結(jié)。彩超示：右乳外下象限探及3.6 cm×1.2 cm回聲不均區(qū)，呈不規(guī)則低回聲區(qū)與腺體偏高回聲混雜，內(nèi)見較多點(diǎn)狀血流信號(hào)，較大低回聲區(qū)為1.3 cm×1.1 cm，無包膜。粗針穿刺活檢示：右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。2011年8月行右乳癌改良根治術(shù)，10月行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)1女活嬰，體健。

例4：28歲，初產(chǎn)婦，因停經(jīng)38周，右乳腫塊伴疼痛1個(gè)月入院。查體：腫塊位于右乳外側(cè)，約2 cm×2 cm，質(zhì)硬，界欠清，活動(dòng)可，壓痛明顯，距乳頭2 cm，局部皮膚無凹陷，無乳頭溢液，腋下觸及一枚直徑約2 cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)可。彩超示：左乳3點(diǎn)探及1.7 cm×1.3 cm低回聲團(tuán)，形態(tài)不規(guī)則，無包膜，見偽足征，內(nèi)見短線狀強(qiáng)回聲，探頭壓縮試驗(yàn)陰性，CDFI探及內(nèi)部彩色血流信號(hào)，RI0.87，左腋窩探及1.9 cm×1.9 cm腫大淋巴結(jié)。粗針穿刺活檢示：左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。2011年9月剖宮產(chǎn)后行左乳癌改良根治術(shù)，產(chǎn)1女活嬰，體健。

1.2 方法 手術(shù)前后予多普勒超聲評(píng)估肝臟情況，予胸部、上腹部及腦CT評(píng)估病情。術(shù)后標(biāo)本送病理、免疫組化。依據(jù)病理結(jié)果制定放化療方案，并嚴(yán)格隨訪。隨訪方案：第1年，3個(gè)月1次；第2—5年，6個(gè)月1次；5 a后，1 a 1次。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)檢查 手術(shù)前后彩超及CT結(jié)果提示4例患者均無肝、肺、腦轉(zhuǎn)移。

2.2 病理學(xué)檢查 例1：右乳高分化導(dǎo)管內(nèi)癌，直徑4 cm，分級(jí)1級(jí)，腋窩淋巴結(jié)8枚無轉(zhuǎn)移。免疫組化：ER、PR均陰性，her-2()。分期為0期(TisN0M0)。例2：左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，直徑1.7 cm，分級(jí)2級(jí)，腋窩淋巴結(jié)16枚無轉(zhuǎn)移。免疫組化：ER(40%+)、PR(20%+)、her-2()。分期為Ⅰ期(T1N0M0)。例3：右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，5 cm×2.5 cm×2 cm，分級(jí)3級(jí)，腋窩淋巴結(jié)9枚，3枚有轉(zhuǎn)移。免疫組化：ER、PR、her-2均陰性。分期為ⅡB期(T2N1M0)。例4：左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，直徑2 cm，分級(jí)3級(jí)，腋窩淋巴結(jié)11枚，2枚有轉(zhuǎn)移。免疫組化：ER、PR均陰性，her-2()。分期為ⅡA期(T1N1M0)。

2.3 治療及隨訪 例1予AC(表阿霉素+環(huán)磷酰胺)序貫T(多西他賽)方案化療8次，后嚴(yán)格隨訪，2011年10月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。彩超示甲狀腺左葉0.8 cm×0.6 cm低回聲團(tuán)，無包膜，界清，右葉1.6 cm×0.8 cm中等回聲區(qū)，似見包膜，界尚清，探及環(huán)狀彩色血流信號(hào)，呈低阻頻譜。行甲狀腺全切+右中央?yún)^(qū)清掃術(shù)，術(shù)后病理示：甲狀腺左葉隱匿性乳頭狀癌，甲狀腺右葉乳頭狀癌。隨訪至今，未見腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。例2予CEF(環(huán)磷酰胺+表阿霉素+氟尿嘧啶)方案化療6次，后口服三苯氧胺10 mg 2次/d。2012年11月隨訪時(shí)CT發(fā)現(xiàn)兩肺轉(zhuǎn)移，彩超示肝轉(zhuǎn)移。SPECT示肝、肺、骨轉(zhuǎn)移。FISH檢測(cè)示her-2基因陽性。予NX(長(zhǎng)春瑞濱+希羅達(dá))聯(lián)合赫塞汀方案化療6次，同時(shí)予唑來膦酸行骨修復(fù)治療，化療2周期后達(dá)CR。2013年4月化療結(jié)束，繼續(xù)使用赫塞汀及唑來膦酸，2013年5月患者再次妊娠，行人流術(shù)，術(shù)后肝臟病灶進(jìn)展，繼續(xù)使用赫塞汀，并予TP(多西他賽+順鉑)方案化療至今，尚未評(píng)估療效。例3剖宮產(chǎn)后予AT(表阿霉素+多西他賽)方案化療6次，并放療1個(gè)療程，后嚴(yán)格隨訪，2012年5月隨訪時(shí)CT發(fā)現(xiàn)兩肺轉(zhuǎn)移，彩超示肝轉(zhuǎn)移?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)原因未作治療，4個(gè)月后死亡。例4予CEF(環(huán)磷酰胺+表阿霉素+氟尿嘧啶)序貫T(多西他賽)方案化療6次，后嚴(yán)格隨訪，2012年5月隨訪時(shí)CT及彩超示肝轉(zhuǎn)移、腰椎轉(zhuǎn)移。行FISH檢測(cè)，her-2基因陽性，予NX(長(zhǎng)春瑞濱+希羅達(dá))聯(lián)合赫塞汀方案化療8次，同時(shí)予唑來膦酸行骨修復(fù)治療，化療2周期后達(dá)臨床CR，8周期后肝、腰椎轉(zhuǎn)移灶仍存在，繼續(xù)使用赫塞汀及唑來膦酸，2013年4月患者再次妊娠，行人流術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)病灶進(jìn)展，繼續(xù)使用赫塞汀及唑來膦酸至今，未見病情進(jìn)展。

3 討 論

3.1 PABC臨床特點(diǎn) PABC臨床上少見，Smith等[1]對(duì)加利福尼亞1992—1997年的逾300萬產(chǎn)婦分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前診斷乳腺癌占單胎活產(chǎn)婦0.037/1 000，產(chǎn)中及產(chǎn)后各占0.015/1 000和0.081/1 000。李樹玲[2]總結(jié)天津腫瘤腫瘤醫(yī)院1954—1988年收治的PABC，占同期收治乳腺癌的5.0%，認(rèn)為其發(fā)病率高于國(guó)外，可能與過去我國(guó)婦女多產(chǎn)，多哺乳且哺乳期較長(zhǎng)有關(guān)。Ventura[3]則認(rèn)為PABC發(fā)病率隨著女性延遲分娩而有所上升。臨床常表現(xiàn)為患側(cè)乳腺單發(fā)孤立性腫塊，偶有疼痛，活動(dòng)差，質(zhì)硬，腫瘤甚至可以累及皮膚，出現(xiàn)皮膚或乳頭內(nèi)陷，乳頭溢液少見。PABC的診斷并不難，但在臨床上易因疏忽延誤診斷，需與以下乳房疾病相鑒別：哺乳期乳腺炎，哺乳期積乳囊腫，妊娠期或哺乳期纖維腺瘤，乳腺增生結(jié)節(jié)。本組例1曾在外院被誤診為積乳囊腫，治療延誤1個(gè)月；例3在外院被誤診為乳腺炎，治療延誤1周。

3.2 PABC影像學(xué)特點(diǎn) 本研究結(jié)果顯示超聲在診斷PABC上表現(xiàn)出的惡性征象與一般乳腺癌無明顯區(qū)別，不受妊娠、哺乳的影響，主要表現(xiàn)為邊界欠清的不規(guī)則低回聲，超聲顯示的病灶大小與病理相比基本接近。由此可見，超聲檢查對(duì)PABC有較高的敏感性，且方便，無輻射，對(duì)術(shù)前分期提供準(zhǔn)確的信息，應(yīng)作為首選檢查方法[1]。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)孕婦腹部防護(hù)后行鉬靶檢查，因胎兒射線吸收率很低，檢查安全可行[4]。但妊娠及哺乳期乳腺腫大，質(zhì)地致密，鉬靶X片效果不滿意，檢出率較一般乳腺癌低，有漏診可能性，而且國(guó)內(nèi)患者對(duì)于孕期腹部防護(hù)后行鉬靶檢查不太接受，故不推薦作為常規(guī)檢查。本組僅1例哺乳期患者術(shù)前接受鉬靶檢查，提示惡性病變。目前，MRI應(yīng)用于乳腺癌的診斷技術(shù)成熟。文獻(xiàn)[2]表明MRI已應(yīng)用于胎兒異常的診斷，但關(guān)于MRI應(yīng)用于診斷PABC尚未見報(bào)道。由于MRI對(duì)器官發(fā)生的影響尚不清楚，普遍認(rèn)為不應(yīng)用于妊娠前3個(gè)月，那么對(duì)于孕晚期乳腺癌患者，MRI檢查會(huì)不會(huì)是一種有效的方法，值得探討。

3.3 病理學(xué)特點(diǎn) PABC刺活檢不但可以確診PABC，而且還可以行ER、PR、her-2檢測(cè)，為擬定治療計(jì)劃提供依據(jù)。PABC的病理分型與一般乳腺癌無明顯區(qū)別，以浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌為主，其免疫表型顯示腫瘤細(xì)胞ER、PR陰性率高。有報(bào)道表明妊娠期乳腺癌多為非激素依賴性乳腺癌，ER 陰性比例高達(dá) 72 %，故建議只有受體陽性者應(yīng)用內(nèi)分泌治療[3]。本組4例病變ER、PR陰性率75%，與上述報(bào)道一致。

3.4 治療與預(yù)后 PABC的治療原則同一般乳腺癌，采取以手術(shù)治療為主，并結(jié)合放化療、基因治療、內(nèi)分泌治療的綜合治療，但是需要考慮患者的孕周、生育愿望、胎兒健康等因素。文獻(xiàn)[4]報(bào)道終止妊娠不能提高乳腺癌患者生存率。有學(xué)者認(rèn)為孕前6月在全麻下行手術(shù)有增加自然流產(chǎn)和娩出極低、低體質(zhì)量?jī)旱娘L(fēng)險(xiǎn)[5-6]。目前關(guān)于妊娠期乳腺癌手術(shù)的最大規(guī)模的報(bào)道認(rèn)為在孕期行保乳根治術(shù)或改良根治術(shù)是安全可行的，孕前3個(gè)月手術(shù)流產(chǎn)率7%[7]。本組僅1例患者在孕期手術(shù)，于26+4周行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后因患者有早產(chǎn)征兆，一直予以利托君保胎治療，直至孕32+1周行剖宮產(chǎn)。孕早期化療會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形、流產(chǎn)，應(yīng)避免。孕中晚期化療對(duì)胎兒的潛在的不良反應(yīng)包括近期影響(胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、低體質(zhì)量、早產(chǎn)、骨髓抑制等)和遠(yuǎn)期影響(生殖功能異常、生長(zhǎng)及神經(jīng)發(fā)育障礙、生殖細(xì)胞異變引起下一代腫瘤生成及致畸等)。國(guó)外關(guān)于蒽環(huán)類、紫杉類等藥物用于孕期乳腺癌化療的報(bào)道較多，認(rèn)為孕中晚期行化療除出現(xiàn)低體質(zhì)量?jī)和?，胎兒畸形發(fā)生率極低[7-8]，國(guó)內(nèi)亦見1例孕中晚期化療的報(bào)道[9]。放療及內(nèi)分泌治療對(duì)胎兒不利，不應(yīng)納入妊娠期乳腺癌的治療方案。有學(xué)者在妊娠期應(yīng)用曲妥珠單抗治療乳腺癌，認(rèn)為該藥在孕中晚期導(dǎo)致羊水過少，不建議孕期使用[10]。故對(duì)生育要求強(qiáng)烈的妊娠期患者，在進(jìn)行治療前要考慮上述因素，權(quán)衡利弊。一般認(rèn)為PABC預(yù)后差，延誤診治是其預(yù)后不良的主要原因，若診斷治療及時(shí)，與非妊娠期乳腺癌長(zhǎng)期生存率無明顯差異。Bonnier等[11]認(rèn)為妊娠是影響乳腺癌預(yù)后的獨(dú)立因素，妊娠期雌孕激素水平增高，催乳素和其他蛋白類激素和生長(zhǎng)因子的增多及免疫功能下降均有利于腫瘤的生長(zhǎng)。本組病例顯示PABC患者腫瘤ER、PR陰性率高，不支持前述觀點(diǎn)。Taylor等[12]研究顯示妊娠期乳腺癌若與診斷時(shí)臨床分期類似的非妊娠期年輕婦女比較，病死率無明顯差異。本組病例例數(shù)太少，無法進(jìn)行對(duì)照研究。本組隨訪結(jié)果顯示4例患者中除1例乳腺導(dǎo)管原位癌外，其余3例均有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率高，可能與腫瘤本身分化差、ER、PR受體表達(dá)低和her-2呈高增殖狀態(tài)等因素有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為進(jìn)展期乳腺癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于4枚者不適宜再次妊娠[13]。石遠(yuǎn)等[14]認(rèn)為Ⅰ期乳腺癌治療后2 a無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者可以考慮再次妊娠，但Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌本身預(yù)后較差，應(yīng)盡量避免再次妊娠或在治療結(jié)束5 a后，全面檢查證實(shí)無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移征象時(shí)再考慮妊娠。本組病例顯示妊娠對(duì)ER、PR受體表達(dá)陽性者影響預(yù)后，對(duì)ER、PR受體表達(dá)陰性者未見明顯影響。

綜上所述，PABC屬特殊類型乳腺癌，惡性度較高，進(jìn)展期病例較多，預(yù)后較差。 臨床上對(duì)于妊娠、哺乳期合并的乳房腫塊要意識(shí)到PABC的可能性。超聲檢查應(yīng)列為首選，粗針穿刺活檢作為確診的方法，安全可行。治療可采取綜合治療，需兼顧患者生育意愿及胎兒因素。

[1] Smith LH,Dalrymple JL,Leiserowitz GS,et al. Obstetrical deliveries a-ssociated with maternal malignancy in California,1992 through 1997[J]. Am J Obstet Gynecol，2001，184(7)：1504-1513

[2] 李樹玲. 乳腺腫瘤學(xué)[M]. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000：614-616

[3] Ventura SJ. First births to older mothers,1970-86[J]. Am J Public Health,1989,79(12):1675-1677

[4] Charles E. Textbook of Diagnostic Imaging(2-Volume Set)[M]. 2nd ed. Philadelphia:WB Saunders Company,1994:83-97

[5] Duncan PG,Pope WD,Cohen MM,et al. Fetal risk of anesthesia and surgery during pregnancy[J]. Anesthesiology,1986,64(6):790-794

[6] Mazze RI,Kallen B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy:a registry study of 5405 cases[J]. Am J Obstet Gynecol,1989,161(5):1178-1185

[7] Cardonick E,Dougherty R,Grana G,et al. Breast cancer during p-regnancy: maternal and fetal outcomes[J]. Cancer J,2010，16(1):76-82

[8] Mir O,Berveiller P,Goffinet F,et al. Taxanes for breast cancer during pregnancy:a systematic review[J]. Ann Oncol,2010,21(2):425-426

[9] 侯棚鐘，楊潔，楊智鶯. 妊娠期乳腺癌孕中晚期化療1例[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(9)：717

[10] Zagouri F,Sergentanis TN,Chrysikos D,et al . Trastuzumab administration during pregnancy:a systematic review and meta-analysis[J]. Breast Cancer Res Treat，2013，137(2):349-357

[11] Bonnier P，Romain S，dilhuydy JM，et al. Influence of pregnancy on the outcome of breast cancer: a case-control study. Societe Francaise de Senologie et de Pathologie Mammaire Study Group[J]. Int J Cancer，1997，72(5):720-727

[12] Taylor D，Lazberger J，Ives A，et al. Reducing delay in the diagnosis of pregnancy-associated breast cancer: how imaging can help us[J]. J Med Imaging Radiat Oncol，2011，55(1):33-42

[13] Ramirez-Torres N,Robles-Robles AG,Villafana-Vazquez VH,et al. Breast cancer and subsequent pregnancy. Infertility, death risk and survival[J]. Ginecol Obstet Mex,2010,78(2):85-93

[14] 石遠(yuǎn)，任國(guó)勝. 妊娠期乳腺癌[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2004,11(1):32-35

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.35.019

R737.9

B

1008-8849(2014)35-3929-03

2013-11-28