原發(fā)性肝血管肉瘤的CT特征與臨床治療

王昌盛

(重慶市酉陽(yáng)縣人民醫(yī)院，重慶 409800)

原發(fā)性肝血管肉瘤的CT特征與臨床治療

王昌盛

(重慶市酉陽(yáng)縣人民醫(yī)院，重慶 409800)

目的 探討原發(fā)性肝血管肉瘤(PHA)的CT特征與臨床治療。方法 回顧性分析6例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的PHA的CT、病理及臨床資料。結(jié)果 ①6例中巨塊型4例，腫塊結(jié)節(jié)混合型1例，彌漫多結(jié)節(jié)型1例。②CT征象:平掃均為低密度，4例密度不均勻，1例中心見片狀略高密度。增強(qiáng)：1例動(dòng)脈期呈環(huán)狀明顯強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)呈網(wǎng)格狀明顯強(qiáng)化，腫瘤周緣見暈環(huán)；靜脈期延遲填充強(qiáng)化，中心未強(qiáng)化區(qū)呈低密度。2例動(dòng)脈期呈多中心結(jié)節(jié)樣明顯強(qiáng)化，靜脈期呈延遲填充強(qiáng)化。1例動(dòng)脈期中心點(diǎn)狀明顯強(qiáng)化，靜脈期中心強(qiáng)化呈絮狀及不規(guī)則斑片狀。2例動(dòng)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化，靜脈期呈中心結(jié)節(jié)樣或偏心性不規(guī)則斑片狀輕度強(qiáng)化，延遲期呈不均勻低密度。③病理結(jié)果：腫瘤細(xì)胞呈梭形或不規(guī)則形，胞質(zhì)較少，淡然，胞核深染，核仁大小不一，見核分裂像。瘤細(xì)胞沿肝細(xì)胞索表面生長(zhǎng)，排列成索狀、乳頭狀，突入海綿狀擴(kuò)張的血管腔，相互吻合。結(jié)論 PHA的CT表現(xiàn)具有一定的特征，CT檢查是目前診斷PHA的有效方法，對(duì)PHA術(shù)前診斷具有重要價(jià)值。目前，積極的手術(shù)治療是提高其存活期相對(duì)有效的方法。

肝腫瘤；血管肉瘤；X線計(jì)算機(jī)；治療

原發(fā)性肝血管肉瘤(PHA)是一種罕見間質(zhì)來(lái)源惡性腫瘤，約占原發(fā)性肝腫瘤的0.4%，但卻是肝肉瘤中最多見的，約占36%[1]，臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，術(shù)前誤診率較高。其相關(guān)CT診斷研究的報(bào)道較少，僅見于個(gè)案報(bào)道，缺乏系統(tǒng)深入分析。筆者回顧性分析了6例經(jīng)病理證實(shí)的PHA的CT及手術(shù)病理資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，探討PHA的影像學(xué)特征，總結(jié)診斷經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及影像診斷水平，協(xié)助臨床制訂最佳治療方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2005年10月—2013年4月我院及重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的PHA患者6例，男4例，女2例；年齡31～76歲，中位年齡56.5歲。均行CT平掃及增強(qiáng)掃描。4例臨床表現(xiàn)為右上腹脹痛不適,1例以突發(fā)劇烈腹痛就診，1例31歲男性患者既往有氯乙烯接觸史8 a，發(fā)現(xiàn)肝硬化3 a。實(shí)驗(yàn)室檢查：3例血清總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨?；D(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶有不同程度升高；1例乙肝病毒表面抗原 (+)。血清免疫甲胎蛋白(AFP)均在正常范圍內(nèi)，癌胚抗原(CEA)均為陰性。

1.2 檢查方法 采用德國(guó)SIEMENS 64排雙源CT掃描機(jī)。被檢查者掃描前服溫水500～800 mL；掃描范圍自膈頂上2 cm至腎下緣。平掃后注入75～90 mL非離子造影劑優(yōu)維顯370，速率4 mL/s；生理鹽水40 mL，速率4 mL/s。應(yīng)用Smart prep掃描方式，監(jiān)測(cè)腹腔干發(fā)出水平腹主動(dòng)脈，在腹主動(dòng)脈閾值達(dá)到150 Hu啟動(dòng)動(dòng)脈期掃描，18 s后啟動(dòng)門脈期掃描，60 s后行肝靜脈期掃描，必要時(shí)180 s后加掃延遲期。

1.3 圖像分析 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富具有中級(jí)以上職稱的影像診斷醫(yī)師共同閱片，觀察CT平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描病灶部位、大小、形態(tài)、伴隨征象，與周圍組織關(guān)系；病灶的密度或信號(hào)、強(qiáng)化程度和方式等。

2 結(jié) 果

2.1 病灶形態(tài)、類型、部位、大小及周圍情況 腫瘤均呈圓形，邊界較清晰。巨塊型4例，位于右葉2例，肝左葉1例，尾葉1例，瘤徑2.6～6.8 cm,1例雙肺轉(zhuǎn)移。腫塊結(jié)節(jié)混合型1例，位于肝右葉，主灶直徑7.4 cm，伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。彌漫多結(jié)節(jié)型1例，腫瘤遍布肝實(shí)質(zhì)，結(jié)節(jié)直徑0.6～2.3 cm，伴肝硬化、脾臟轉(zhuǎn)移、腹水等。

2.2 CT征象 6例CT平掃均為低密度，邊界清晰，4例密度不均勻，中心見斑片狀更低密度區(qū)， 1例見片狀略高密度。CT增強(qiáng)：1例動(dòng)脈期呈環(huán)狀明顯強(qiáng)化，壁厚薄不均呈乳頭狀，腫瘤內(nèi)呈網(wǎng)格狀明顯強(qiáng)化，腫瘤周緣見厚度約1 cm暈環(huán)，密度明顯高于肝實(shí)質(zhì)；靜脈期呈延遲填充強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度降低，仍高于肝實(shí)質(zhì)，周圍暈環(huán)持續(xù)強(qiáng)化呈稍高密度，延遲期腫瘤周圍部分呈等密度，中心未強(qiáng)化區(qū)呈低密度。2例動(dòng)脈期腫瘤邊緣及中心呈多中心結(jié)節(jié)樣明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化幅度降低強(qiáng)化范圍增大呈延遲填充強(qiáng)化，延遲期呈不均勻略低密度，其中1例巨塊結(jié)節(jié)混合型子灶動(dòng)脈及靜脈期均勻明顯強(qiáng)化，延遲期呈稍低密度。1例動(dòng)脈期中心點(diǎn)狀明顯強(qiáng)化，靜脈期中心強(qiáng)化呈絮狀及不規(guī)則斑片狀，延遲期腫瘤呈不均勻低密度。2例動(dòng)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化，靜脈期呈中心結(jié)節(jié)樣或偏心不規(guī)則斑片狀輕度強(qiáng)化，延遲期呈不均勻低密度。

2.3 病理結(jié)果 鏡下示腫瘤細(xì)胞呈梭形或不規(guī)則形，邊界不清,胞質(zhì)較少，淡染。胞核深染，核仁大小不一，見核分裂象。瘤細(xì)胞沿肝細(xì)胞索表面生長(zhǎng)，排列成索狀、乳頭狀，突入海綿狀擴(kuò)張的血管腔，相互吻合。不規(guī)則血管腔樣結(jié)構(gòu)廣泛分布于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)伴局部出血、肝細(xì)胞萎縮、肝竇變寬。免疫組化染色、CD34、Vimentin均為陽(yáng)性。

3 討 論

PHA是一種少見的來(lái)源于肝竇血管內(nèi)皮細(xì)胞惡性間質(zhì)性腫瘤，惡性度高，進(jìn)展迅速，診斷困難。盡管其發(fā)病率低，致病原因不明，但近年來(lái)逐漸受到重視，因?yàn)橄嚓P(guān)研究發(fā)現(xiàn)其與環(huán)境及職業(yè)性致癌物質(zhì)如二氧化釷膠體、氯乙烯、砷化鉀等有關(guān)，也有報(bào)道激素合成的類固醇及原發(fā)性血色病亦與其發(fā)病相關(guān)[2]。PHA高發(fā)年齡為50～70歲，男女比例約3∶1[3]。本組僅有1例31歲患者長(zhǎng)期接觸氯乙烯。

PHA臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性,常表現(xiàn)為右上腹痛、發(fā)熱、消瘦、腹部包塊等，難以與肝癌相鑒別。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)其鑒別診斷有一定幫助。PHA血清AFP及CEA多為陰性，血清HBsAg也多為陰性，而原發(fā)性肝癌上述指標(biāo)多為陽(yáng)性。本組病例AFP及CEA均為陰性，1例HBsAg為陽(yáng)性。有研究認(rèn)為由于血小板聚集于腫瘤血管內(nèi)引起周圍血管血小板減少，導(dǎo)致凝血功能障礙可引起全身播散性血管內(nèi)凝血及自發(fā)性腹腔內(nèi)積血[4]。本組1例以急腹癥就診患者為血小板減少伴腫瘤出血及鄰近肝被膜下少量積血，另5例血小板均在正常值范圍。部分學(xué)者認(rèn)為，PHA為富血供腫瘤，加之常引起凝血功能障礙，經(jīng)皮肝穿活檢會(huì)大大增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，故不主張肝穿活檢[5]。本組1例彌漫多結(jié)節(jié)型及1例巨塊型患者，凝血功能無(wú)異常，增強(qiáng)掃描顯示血供不豐富，行肝穿刺活檢，均沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥。故筆者認(rèn)為，在實(shí)驗(yàn)室檢查及影像檢查完備，無(wú)明顯禁忌證的情況下，只要準(zhǔn)備充分，還是可以有選擇性行PHA穿刺活檢，以便明確病變，進(jìn)行有針對(duì)性的臨床治療。

PHA按形態(tài)學(xué)分為4種類型：巨塊型、巨塊結(jié)節(jié)混合型、彌漫多結(jié)節(jié)型、彌漫浸潤(rùn)微結(jié)節(jié)型。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道以彌漫多結(jié)節(jié)型、彌漫浸潤(rùn)微結(jié)節(jié)型多見，而國(guó)內(nèi)報(bào)道以巨塊型居多。本組病例較少，以巨塊型居多。PHA的CT診斷文獻(xiàn)基本是個(gè)案或小樣本量報(bào)道，征象不盡相同，術(shù)前誤診率極高。本文通過(guò)反復(fù)研讀6例患者影像學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合病理資料，參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，尋找其影像學(xué)的病理基礎(chǔ)，歸納總結(jié)其特性。PHA以實(shí)性為主，因腫瘤易于出血、壞死、囊變，所以CT平掃多表現(xiàn)為不均勻低密度伴中心片狀更低密度區(qū)，部分新鮮出血可表現(xiàn)為稍高密度。PHA的CT增強(qiáng)檢查，文獻(xiàn)報(bào)道表現(xiàn)各異，即使是同一篇文獻(xiàn)不同病例所見也不盡相同。有報(bào)道腫塊強(qiáng)化表現(xiàn)為動(dòng)脈期中心斑點(diǎn)狀或周邊薄環(huán)狀、小片狀或結(jié)節(jié)樣輕度強(qiáng)化，靜脈期持續(xù)填充強(qiáng)化，延遲期表現(xiàn)為不均勻低密度[2-7]，本組1例彌漫結(jié)節(jié)型較大結(jié)節(jié)表現(xiàn)為靜脈期中心小結(jié)節(jié)樣或周圍薄環(huán)狀輕度強(qiáng)化，1例巨塊型表現(xiàn)為周邊小片狀輕度強(qiáng)化，與上述文獻(xiàn)所見相同，為乏血供類型。還有報(bào)道腫塊強(qiáng)化表現(xiàn)為動(dòng)脈期邊緣環(huán)狀或乳頭、結(jié)節(jié)樣明顯強(qiáng)化，靜脈期持續(xù)填充性強(qiáng)化，延遲期周圍部分呈等或稍低密度，部分病灶中心可見無(wú)強(qiáng)化區(qū)域[1-2，8-10]，本組4例與其所見相同，為富血供類型。綜合分析本組病例及參考文獻(xiàn)，筆者發(fā)現(xiàn)上述兩種強(qiáng)化類型既有個(gè)性又其共性。乏血供類型腫塊，多見于彌漫多結(jié)節(jié)型、彌漫浸潤(rùn)微結(jié)節(jié)型，腫塊相對(duì)較小，強(qiáng)化特點(diǎn)中心以斑點(diǎn)狀為主，邊緣以薄環(huán)或淺淡小片狀為主，且以靜脈期明顯。富血供類型腫塊多見于腫塊結(jié)節(jié)混合型、腫塊型，腫塊相對(duì)較大，中心壞死明顯，強(qiáng)化特點(diǎn)為周邊厚環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化，環(huán)厚薄不均呈乳頭狀向中心突起，環(huán)外肝組織可見暈征，多同時(shí)伴中心結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)格狀明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化以動(dòng)脈期明顯。二者共性在于所有病灶均表現(xiàn)為延遲填充強(qiáng)化這一關(guān)鍵特征，乏血供部分腫塊可以表現(xiàn)為動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化，靜脈期才出現(xiàn)斑點(diǎn)狀強(qiáng)化，富血供類型均表現(xiàn)為靜脈期向中心區(qū)域填充強(qiáng)化。上述兩種不同強(qiáng)化方式有其一定的病理學(xué)基礎(chǔ)，筆者對(duì)比影像學(xué)資料、大體標(biāo)本及病理學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，乏血供腫塊標(biāo)本切面以灰白色實(shí)性腫瘤組織為主，伴細(xì)小囊腔樣結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞沿原有的血管腔隙 ( 肝竇、中央靜脈和門靜脈分支)呈巢團(tuán)狀生長(zhǎng)，排列緊密，血管腔樣結(jié)構(gòu)及細(xì)胞間裂隙樣結(jié)構(gòu)變窄變少，血供較少，故表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化，同時(shí)大部分管壁間隔膠原增生，纖維成分的增加導(dǎo)致造影劑外滲延遲，故表現(xiàn)為持續(xù)填充強(qiáng)化。多中心同時(shí)強(qiáng)化與供應(yīng)腫瘤的血管的分布有關(guān)，腫瘤有多個(gè)肝動(dòng)脈供血，并有動(dòng)靜脈短路，多以邊緣分布為主，表現(xiàn)為邊緣多中心強(qiáng)化，供血?jiǎng)用}直接進(jìn)入腫瘤中央，則表現(xiàn)為中心斑點(diǎn)狀強(qiáng)化。富血供腫塊標(biāo)本切面多呈暗褐色，質(zhì)脆，可見大血管腔形成，呈鋸齒狀，腔內(nèi)充滿液體或凝血塊。鏡下見多發(fā)血竇管腔結(jié)構(gòu)，局部呈海綿狀，大部分管壁間隔膠原增生，伴片狀壞死，腔內(nèi)較多凝血；血竇內(nèi)襯細(xì)胞異形性明顯，局部息肉樣及乳頭狀突入管腔內(nèi)部，見毛細(xì)血管瘤樣實(shí)性區(qū)及大量異形細(xì)胞，故表現(xiàn)為早期明顯強(qiáng)化伴延遲填充強(qiáng)化。

PHA應(yīng)注意與下面幾個(gè)疾病的鑒別診斷：①肝細(xì)胞肝癌。由肝動(dòng)脈供血，血供豐富，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期迅速廓清，延遲期呈低密度，呈典型 “快進(jìn)快出”型強(qiáng)化，明顯有別于PHA強(qiáng)化方式，二者的影像學(xué)表現(xiàn)有較為特異的鑒別點(diǎn)。②血管瘤。邊界清楚，多較小，一般無(wú)壞死，動(dòng)脈期強(qiáng)化程度與主動(dòng)脈相仿，可完全充填延遲期多呈等密度；PHA多較大，壞死多見，呈多中心強(qiáng)化，強(qiáng)化形態(tài)不規(guī)則，延遲多呈低密度。③轉(zhuǎn)移瘤。彌漫結(jié)節(jié)型PHA可出血、壞死，強(qiáng)化方式多樣，可表現(xiàn)為中心斑點(diǎn)狀或周邊薄環(huán)狀強(qiáng)化，呈延遲填充趨勢(shì)；轉(zhuǎn)移瘤強(qiáng)化多為“快進(jìn)快出”特點(diǎn)，表現(xiàn)為“牛眼征”。

PHA惡性度高、進(jìn)展迅速，預(yù)后極差，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)患者在確診6個(gè)月內(nèi)死于肝衰竭、腹腔出血或DIC。盡管如此，多數(shù)學(xué)者還是認(rèn)為手術(shù)治療能夠提高生存率，如無(wú)禁忌證即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除[10-11]。我院6例患者2例未行手術(shù)治療均在2個(gè)月內(nèi)死亡；1例行肝移植后6個(gè)月死亡；3例行腫瘤切除術(shù)生存期分別為6，10，17個(gè)月。PHA生存期除與腫瘤能否切除、腫瘤類型有關(guān)，還取決于患者的肝腎功能、全身情況等。PHA對(duì)放療不敏感，但對(duì)于術(shù)后是否需行化療，觀點(diǎn)不一，有文獻(xiàn)報(bào)道化療可以延長(zhǎng)生存期[12]。本組只有1例術(shù)后行化療，存活期為10個(gè)月，其他患者因體質(zhì)較差，均沒(méi)行化療。PHA目前尚無(wú)統(tǒng)一化療方案，文獻(xiàn)報(bào)道不一，具體療效還有待于進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，PHA發(fā)病率低，惡性度高，預(yù)后極差。以中年男性患者多見，有二氧化釷膠體、氯乙烯、砷化鉀等職業(yè)接觸史者尤其要引起重視。由于腫瘤組織成分不同，影像表現(xiàn)各異，當(dāng)腫瘤以實(shí)性成分為主，血管腔樣結(jié)構(gòu)較少，血供減少時(shí)，表現(xiàn)為乏血供腫塊，增強(qiáng)掃描呈動(dòng)脈期或靜脈期多中心輕度強(qiáng)化；當(dāng)腫瘤血竇、血管腔樣結(jié)構(gòu)豐富時(shí)，表現(xiàn)為富血供腫塊，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈多結(jié)節(jié)樣或環(huán)狀明顯強(qiáng)化，或伴中心結(jié)節(jié)樣、網(wǎng)格狀明顯強(qiáng)化。PHA無(wú)論是富血供還是乏血供，均表現(xiàn)為特征性的靜脈期延遲填充強(qiáng)化，具有一定的特征，只要抓住其根本特征，仔細(xì)分析其征象，結(jié)合臨床，術(shù)前還是能做出正確診斷。目前，積極的手術(shù)治療是提高其存活期的相對(duì)有效的方法，化療的療效還有待于進(jìn)一步證實(shí)。

[1] Kim HR，Rha SY，Cheon SH，et al. Clinical features and treatment outment of advanced stage primary hepatic angiosarcoma[J]. Ann Oncol，2009，20(3)：780-787

[2] Yang KF,Leow VM,Hasnan MN,et al. Primary Hepatic Angiosarcoma: Difficulty in Clinical, Radiological, and Pathological Diagnosis[J]. Med J Malaysia,2012,67(1):127-128

[3] 楊偉聰，邱士軍. 原發(fā)性肝血管肉瘤的多層螺旋CT表現(xiàn)[J]. 放射學(xué)實(shí)踐，2012，27(7)：771-774

[4] Melanie B,Daniela M,Simone W,et al. Hepatic angiosarcoma:c-ross-sectional imaging findings in seven patients with emphasis on dynamic contrast-enhanced and diffusion-weighted MRI[J]. Abdom Imaging，2012，12(8):1007-1016

[5] 付芳芳,沈海林,劉新愛,等. 原發(fā)性肝血管肉瘤的MSCT影像表現(xiàn)分析[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2011，30(2):202-205

[6] Bruegel M,Rummeny EJ. Hepatic metastases:use of diffusion-we-ighted echo-planar imaging[J]. Abdom Imaging,2010,35(6):454-461

[7] Tetsuo M，Ukihide T，Tadashi H，et al. Primary Hepatic Angiosarcoma on Coregistered FDG PET and CT Images[J]. AJR，2007，188(6):1615-1617

[8] 鄭紅偉，祁佩紅，薛鵬，等. 原發(fā)性肝臟血管肉瘤的CT表現(xiàn)及病理對(duì)照(附3例報(bào)道)[J]. 影像診斷與介入放射學(xué)，2013,22(1):23-27

[9] 張亮，程紅巖，謝朝陽(yáng),等. 原發(fā)性肝臟血管肉瘤MRI表現(xiàn)[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2010,26(9):1380-1382

[10] Duan XF,Li Q. Primary Hepatic Angiosarcoma: a retrospective analysis of 6 cases[J]. Dig Dis,2012,13(7):381-385

[11] Poggi Machuca L,Ibarra Chirinos O,López Del Aguila J,et al. Hepatic angiosarcoma: case report and review of literature[J]. Rev Gastroenterol Peru，2012,32(3):317-322

[12] 遲天毅，楊志英，薛華丹，等. 原發(fā)性肝血管肉瘤7例診治分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,24(6):1694-1697

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.35.015

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1008-8849(2014)35-3920-03

2013-11-04