經(jīng)皮腎鏡術進展概況

劉士貴

(廣西柳州市中醫(yī)院，廣西 柳州 545001)

經(jīng)皮腎鏡術進展概況

劉士貴

(廣西柳州市中醫(yī)院，廣西 柳州 545001)

經(jīng)皮腎鏡；無管化；留置腎造瘺管

現(xiàn)代影像學、腔內(nèi)技術和各種碎石設備的發(fā)展和臨床經(jīng)驗的不斷積累，使得經(jīng)皮腎鏡術廣泛應用于臨床，主要用于治療腎及輸尿管上段結石，提高了手術效率，且對該術式有了新的要求和探索。如何更加微創(chuàng)化，更能減少患者的痛苦及縮短術后恢復時間成為目前泌尿外科工作人員研究的熱點。經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL)于20世紀80年代中期在歐美一些國家開展，是通過經(jīng)皮腎建立工作通道，擊碎并取出結石。經(jīng)皮腎鏡取石術由于其具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、治療效果與開放手術相當，甚至優(yōu)于開放手術等優(yōu)點，逐步取代開放手術成為治療腎及輸尿管上段結石的首選方法[1]，同時也是較大的復雜的腎結石的一線治療方案[2]。近年來隨著臨床實踐和經(jīng)驗的積累，技術及器械的改進，其操作方法和治療范圍有了很大發(fā)展和擴大?，F(xiàn)將其研究進展綜述如下。

1 經(jīng)皮腎鏡術的歷史

經(jīng)皮腎鏡術的歷史可追溯到40年代，Papel和Brow最早利用腔內(nèi)鏡從手術腎造口取出殘留結石，1955年Goodwin提出經(jīng)皮腎穿刺造口的方法，開創(chuàng)了經(jīng)皮腎鏡技術的新紀元，1973年之后，法、美、日等國家不斷生產(chǎn)和改進各種硬性和可曲性腎鏡，促使這一技術迅速發(fā)展，1976年Ferstrom報道了經(jīng)皮腎取石的經(jīng)驗，1982年后，我國北京、廣州、南京等相繼開展該項技術，經(jīng)過多年的臨床實踐，積累了數(shù)萬例的手術經(jīng)驗，廣州一些醫(yī)院通過經(jīng)皮腎鏡術、輸尿管鏡術及體外沖擊波碎石術等綜合處理，使90%以上腎結石可以免除開放性手術， 吳開俊等[3]提出了改良的經(jīng)皮腎小通道造瘺方法(經(jīng)皮腎穿刺微造瘺)和經(jīng)皮腎輸尿管鏡技術，結合氣壓彈道式碎石和激光碎石機等設備，使治療的成功率不斷增高，并發(fā)癥減少，手術范圍擴大，使腔內(nèi)泌尿外科專業(yè)得到迅速發(fā)展。

2 常規(guī)留置腎造瘺管的經(jīng)皮腎鏡取石術

近年來，隨著碎石技術的發(fā)展特別是EMS和激光碎石的發(fā)展，PCNL在全球各地快速發(fā)展。通常將24F以上通道稱為標準通道，而將16F以下的歸于微通道。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(mini-MPCNL)[4]將傳統(tǒng)PCNL加以改進，使其適應證不斷擴大，尤其適用于以下情況的復雜性上尿路結石患者[5-6]：①腎結石橫徑大于3.0 cm合并有腎積水者；②多發(fā)性腎結石、鹿角狀腎結石、ESWL后(特別是下盞)結石難于排出者；③輸尿管結石并同側腎結石腎積水者；④輸尿管結石橫徑大于1.0 cm并嚴重腎積水尿管結石并同側腎結石腎積水者；⑤輸尿管結石橫徑大于1.0 cm并嚴重腎積水者，ESWL后結石不易松散(有息肉包裹)排出或容易形成石街者；⑥輸尿管結石橫徑小于1.0 cm，但經(jīng)2～3次ESWL治療，腹平片復查結石無明顯改變者；⑦定位困難的X線陰性結石者。另外，對于小腎、非積水腎結石、學齡前兒童甚至嬰兒上尿路結石、部分移植腎結石和馬蹄形腎結石、一些多次開放手術后的復發(fā)性腎結石、孤立腎結石，也有明顯優(yōu)勢。楊琦等[7]應用微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石術治療孤立腎腎結石取得良好效果，禁忌證為未糾正的高血壓和急性尿路感染；嚴重的脊柱側彎或左腎結石伴有明顯的脾臟腫大，穿刺造瘺時相對不安全；不能控制的全身性出血性疾病是唯一的絕對禁忌證[8]。

由于mini-MPCNL與傳統(tǒng)PCNL不同[9]，其通道很小，在穿刺擴張經(jīng)皮腎通道時較少撕裂血管，而且Peel-away鞘對通道有壓迫作用，術中出血不多，故無需刻意避開血管。在穿刺點的設計上應重點考慮接近腎臟和接近結石，選擇到達腎和結石的最短距離作穿刺擴張路徑。而入針和擴張時寧淺勿深，盡量從腋后線背側入針，以避免損傷腹腔臟器；在穿刺腎中、上盞時，應在呼氣末時快速進針以減少胸膜損傷機會。

微通道被認為融合了經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡的優(yōu)點，與PCNL相比，能減少術后腎皮質的損傷，具有更小的侵入性[10]。但傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術后的患者行MRI檢查發(fā)現(xiàn)患腎瘢痕并不明顯[11]。由于標準通道視野開闊，腎盂內(nèi)壓力相對較小，可以使用超聲吸附，手術時間相對較短；而微通道視野相對較小，無法使用超聲吸附，腎盂內(nèi)壓力相對較大，手術時間相對較長。MPCNL在減少孤立腎腎功能損害和減少腎皮質損傷方面較PCNL并無明顯優(yōu)勢。對于孤立腎腎感染性結石，治療時腎盂內(nèi)壓力大，容易引起感染，造成敗血癥、膿毒血癥甚至中毒性休克，標準通道由于可以使用超聲吸附碎石，降低腎盂壓力，減少細菌逆行進入血液的機會，在這類結石的治療中可能有著更大的優(yōu)勢。曾國華等[12]研究認為，經(jīng)皮腎鏡術16F微通道較32F通道在減少腎實質的損傷方面并無優(yōu)勢，但認為可能大通道損傷通道旁血管的可能性更大，進而進一步增加術后腎皮質的損傷。由于腎臟集合系統(tǒng)的解剖學特點，特別是針對鹿角形結石，硬性腎鏡很難從單一穿刺位置觀察和處理腎內(nèi)各盞結石，20%～58%的PCNL需要增加穿刺通道以提高對復雜性腎臟結石的清除效果[13]， 李遜等[4，14]認為以往的常規(guī)穿刺取石術，因擴張通道較大，擴張管粗大且硬，手術中往往出血較多，創(chuàng)傷較大，難以做多通道穿刺。改良成微小穿刺方法后，一般最大擴張至15～18F，用8～12F輸尿管硬鏡代替19～21F腎鏡，穿刺通道小、出血少，在做2條或3條通道時也不會造成很大創(chuàng)傷，而且采取了分期穿刺辦法，提高了穿刺準確性，更減少了出血的危險。在整個治療過程中，僅個別病例需術中或術后輸血。也有人認為穿刺通道數(shù)量的增加必然會增加腎實質損傷和周圍臟器損傷的風險，而且取石術中以及術后的失血量也會隨之增加[15-18]。目前，輸尿管軟鏡治療腎結石正越來越受到廣大泌尿外科醫(yī)師的重視，Scoffone等[19]認為PCNL結合輸尿管軟鏡治療巨大/復雜腎結石可減少穿刺通道數(shù)量，具有結石清除率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、周圍臟器損傷風險小等優(yōu)點。高小峰等[20]也認為隨著高清晰度成像電子輸尿管軟鏡的逐步應用以及更多新技術的不斷引入，輸尿管軟鏡在腎結石治療領域必將進一步發(fā)展，產(chǎn)生深遠影響。

3 無管化經(jīng)皮腎鏡取石術

經(jīng)皮腎無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術，即經(jīng)皮腎鏡取石術后對有選擇的患者不留置腎造瘺管，而常規(guī)放置輸尿管支架管，甚至完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術。無管化概念最早由Wickham等[21]提出，1986年Winfield等[22]報道了2例患者由于并發(fā)嚴重的尿外滲，導致住院時間延長。之后大多數(shù)學者認為無管化極具冒險性，加之多種因素的作用，限制了無管化的發(fā)展，而術后常規(guī)留置腎造瘺管和輸尿管支架管(即標準的經(jīng)皮腎鏡取石術)。近年來隨著經(jīng)皮腎鏡手術設備的不斷更新和醫(yī)生操作水平的不斷提高，留置腎造瘺管和輸尿管支架管給患者帶來的不適重新受到泌尿外科醫(yī)生的重視。如何降低術后疼痛、縮短住院時間、降低醫(yī)療費用等是國內(nèi)外學者研究探討的方向之一。第一次真正完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術的報道由Kalami等[23]完成，報道了30例經(jīng)選擇的結石患者行完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術和30例標準經(jīng)皮腎鏡取石術患者的對照性研究，認為對經(jīng)選擇的患者行完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術是安全可行的，并不引起嚴重的并發(fā)癥。近年來國外關于完全無管化的經(jīng)皮腎鏡取石術報道逐漸增多，但國內(nèi)仍少見報道。

如何使經(jīng)皮腎鏡取石術成為真正的門診手術是國內(nèi)外學者研究的方向之一，因其具有更好的成本效益比，將給患者帶來更大的切身利益。在對結石患者進行一定選擇的前提下，完全無管化將最大限度地減少給患者帶來的不適，降低了醫(yī)療成本。Beiko等[24]在門診成功地為1例患者實施了完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術。經(jīng)皮腎工作通道越小，對腎臟的損傷越小，出血越少，不論是國內(nèi)的標準工作通道還是微通道都比國外的經(jīng)皮腎工作通道小，在先進的手術設備和熟練的操作技術的基礎上，減少了患者的不適，明顯優(yōu)于留置腎造瘺管的手術方式，結合多種止血手段，完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術在國內(nèi)有更大的發(fā)展空間。李家寬等[25]研究發(fā)現(xiàn)PCNL手術實施無管化不影響手術效果，且縮短了患者的住院時間。

[1] Kalami H，Arbab AH，Hosseini SJ,et al. Impacted uper-ureteral ca-leuli>1cm：blind access and totally tubeless percultaneous antegrade removal or retrograde approach[J]. J Endourol，2006，20(9)：616-619

[2] Preminger GM，Assimos DG，Lingeman GE，et al. AUA guideline on management of staghorn calculi：diagnosis and treatment recomendations[J]. J Urol，2005，173(6)：1991-2000

[3] 吳開俊，李遜，袁堅，等. 經(jīng)皮腎微造瘺術后二期經(jīng)皮輸尿管鏡取石治療鹿角形結石[J]. 廣州醫(yī)學院學報，1993，21(2)：13-16

[4] 李遜，曾國華，吳開俊，等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術治療上尿路結石[J]. 臨床泌尿外科雜志，2003，18(9)：516-518

[5] 尹杰，何國偉，陳向新，等. ESWL與腔內(nèi)技術聯(lián)合處理復雜性上尿路結石[J]. 中華泌尿外科雜志，2004，25(4)：240-242

[6] Berkhoff WB，Meijer F. Percutaneous antegrade fiberoptic ureterorenoscopic treatment of ureteral calculi[J]. J Urol，1990，144(3)：628-630

[7] 楊琦，周逢海，王養(yǎng)民，等. 微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術治療孤立腎腎結石13例[J]. 實用醫(yī)學雜志，2010，26(18)：3381-3382

[8] 鄧春華，孫祥宙. 泌尿系統(tǒng)結石的診斷和治療進展[J]. 新醫(yī)學，2003，34(8)：516

[9] 曾國華，李遜，吳開俊，等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術治療輸尿管上段結石[J]. 中華泌尿外科雜志，2003，24(10)：671-672

[10] Jackman SV，Hedican SP，Peters CA，et al. Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age children:experience with a new technique[J]. Urology，1998，52(4)：697-701

[11] Balbay MD，Varoglu E，Devrim H，et al. Quantitative evalution of renal parenchymal mass with 99 m technetium dimercapto-succinic acid scintigranphy after nephrolithotomy[J]. J Urol，1997，157(4)：1226-1228

[12] 曾國華，李遜，何兆輝，等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術和傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術對腎皮質損傷的比較[J]. 中華實驗外科雜志，2004，12(12)：1551-1552

[13] Munver R，Delvecchio FC，Newman GE，et al. Critical analysis of supracostal access for percutaneous renal surgery[J]. J Urol，2001，166(4)：1242-1246

[14] 李遜，吳開俊，單熾昌. 經(jīng)皮腎輸尿管鏡治療上尿路結石[J]. 中華泌尿外科雜志，1995，16(7)：426-427

[15] Elbahnasy AM，Shalhav AL，Hoenig DM，et al. Lower caliceal stone clearance after shock wave lithotripsy or ureteroscopy：the impact of lower pole radiographic anatomy[J]. J Urol，1998，159(3)：676-682

[16] 程偉，張鵬，曹軍，等. 經(jīng)皮腎碎石取石術治療復雜腎結石[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2005，11(9)：972-974

[17] 王亮，王慶堂，楊航，等. 超聲引導微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術治療多發(fā)性腎結石[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2006，12(9)：908-909，912

[18] Martin X，Tajra LC，Gelet A，et al． Complete staghorn stones：percutaneous approach using one or multiple percutaneous accesses[J]. J Endourol，1999，13(5)：367-368

[19] Scoffone CM，Cracco CM，Cossum M，et al. Endoscopic combined intrarenal surgery in Galdakao-modified supine Valdivia position a new standard for percutaneous nephrolithotomy[J]. Eur Urol，2008，54(6)：1393-1403

[20] 高小峰，李凌. 輸尿管軟鏡在腎結石治療中的應用[J]. 現(xiàn)代泌尿外科，2011，16(5)：387-390

[21] Wickham JEA，Miller RA，Kellett MJ，et al. percutaneous nephrolithotomy:one stage or two?[J]. Br J Urol，1984，56(6)：582-584

[22] Winfield HN，Weyman P，Clayman RV. percutaneous nephrolithotomy:complications of premature nephrostomy tuberemoval[J]. Jurol，1986，136(1)：77-79

[23] Kalami H，Gholamrezaie HR. totally tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patiens[J]. J Endourol，2004，18(5)：475-476

[24] Beiko D，Samant M，McGregor TB. Totally tubeless outpatient percutaneous nephrolithotomy,initial case report[J]. Adv Urol，2009(10)：1155-1157

[25] 李家寬，蘭衛(wèi)華，王洛夫，等. 無管化經(jīng)皮腎鏡取石術的系統(tǒng)評價[J]. 重慶醫(yī)學，2010，39(22)：3051-3053

廣西衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研項目(Z2011069)

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.02.050

R692.4

A

1008-8849(2014)02-0223-03

2013-02-25