老年病房實(shí)施護(hù)理集束干預(yù)策略降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的研究

涂 穎,宗 媛

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院，湖北 武漢 430070)

老年病房實(shí)施護(hù)理集束干預(yù)策略降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的研究

涂 穎,宗 媛

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院，湖北 武漢 430070)

目的 研究護(hù)理集束干預(yù)策略在老年患者預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)中的效果。方法 將128例行呼吸機(jī)輔助通氣治療的患者按入院時(shí)間先后分為常規(guī)護(hù)理組(對(duì)照組)和集束護(hù)理組(觀察組)，以機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、VAP 發(fā)生率、病死率為觀察指標(biāo)，分析護(hù)理集束干預(yù)策略在老年病房的應(yīng)用效果。結(jié)果 觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、VAP發(fā)生率、病死率均低于對(duì)照組，VAP發(fā)生率2組比較有顯著性差異(P<0.01)。結(jié)論 護(hù)理集束干預(yù)策略較常規(guī)護(hù)理方法臨床效果更佳，能有效降低VAP發(fā)生率，值得臨床推廣。

老年患者；機(jī)械通氣；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；護(hù)理；集束干預(yù)策略

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是機(jī)械通氣(MV)治療中常見的并發(fā)癥，MV每增加1 d，發(fā)生VAP的危險(xiǎn)就增加1%～3%[1]。國際VAP發(fā)病率為0.5%～1.0%，居醫(yī)院感染的2～4位，其中接受機(jī)械通氣患者發(fā)病率高達(dá)18%～60%，病死率在50%以上。因此積極預(yù)防VAP的發(fā)生，是縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用、最終降低病死率的重要手段[2]。近年來，集束干預(yù)策略這一專業(yè)名詞被提出，研究指出該策略是有效實(shí)施循證指南的一種方法[3]。集束干預(yù)策略是指基于最佳循證指南構(gòu)建的一組干預(yù)措施(一般為3～5個(gè))，將其綁定在一起實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能顯著提高患者結(jié)局[4]。實(shí)施該策略可促進(jìn)落實(shí)指南內(nèi)各項(xiàng)措施，規(guī)范治療護(hù)理行為，提高臨床指南的可行性及依從性，集中在一起實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能達(dá)到落實(shí)指南、改善患者預(yù)后的目的。在老年病房，機(jī)械通氣是常用的治療措施，通過實(shí)施護(hù)理集束干預(yù)策略，降低VAP發(fā)病率和病死率，收到滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 對(duì)照組選取2011年6—12月老年病房行機(jī)械通氣患者60例，男57例，女3例；年齡73～97歲；其中呼吸衰竭32例，急性腦出血術(shù)后18例，其他10例；其中經(jīng)口插管28例，經(jīng)鼻插管32例。觀察組選取2012年1—6月老年病房行機(jī)械通氣患者68 例，男64 例，女4例；年齡76～92歲；其中呼吸衰竭37例，急性腦出血術(shù)后16例，其他15例；其中經(jīng)口插管36例，經(jīng)鼻插管32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①未檢查出醫(yī)院內(nèi)感染指標(biāo)；②行機(jī)械通氣超過48 h；③自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已氣管插管患者；②已經(jīng)檢驗(yàn)證實(shí)院內(nèi)感染的病例；③插管不足48 h拔管、撤機(jī)、死亡或放棄治療者。2組性別、年齡、疾病種類和上機(jī)模式、插管類型等比較無顯著性差異(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 統(tǒng)一采用一次性呼吸機(jī)回路，上機(jī)采用相同方法消毒的喉鏡(環(huán)氧乙烷消毒)和纖維支氣管鏡(戊二醛浸泡消毒)進(jìn)行氣管插管。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)對(duì)照組成員進(jìn)行教育和培訓(xùn)：由小組組長就常規(guī)護(hù)理的具體內(nèi)容、實(shí)施方法及注意事項(xiàng)進(jìn)行培訓(xùn)，通過授課及示范方式，最后對(duì)理論知識(shí)和操作技能進(jìn)行考核，考核成績均合格。實(shí)施常規(guī)護(hù)理：①搖高床頭無要求；②口腔護(hù)理，每日2次；③適時(shí)吸痰，使用濕化罐進(jìn)行濕化；④及時(shí)傾倒呼吸機(jī)集水罐和螺紋管內(nèi)積水；⑤呼吸機(jī)管道每周更換1次。

1.2.2 觀察組 對(duì)觀察組成員進(jìn)行教育和培訓(xùn)：由研究者對(duì)小組成員就呼吸機(jī)集束干預(yù)策略理念、具體內(nèi)容及實(shí)施方法、VAP相關(guān)內(nèi)容及注意事項(xiàng)進(jìn)行教育和培訓(xùn)。強(qiáng)調(diào)整體理念，讓護(hù)士轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的思維觀念。主要通過授課及示范方式，最后對(duì)理論知識(shí)和操作技能進(jìn)行考核，考核成績均合格。觀察組實(shí)施集束干預(yù)策略：①抬高床頭30～45°，醫(yī)學(xué)禁忌證者除外(血容量不足、壓瘡、血透、頸椎骨折等)；②手衛(wèi)生，在接觸不同的患者、接觸呼吸機(jī)相關(guān)管路、護(hù)理人工氣道前后、接觸及處置患者呼吸道分泌物及被其污染的物體時(shí)洗手，必要時(shí)戴手套；③聲門下分泌物吸引；④密閉性吸痰；⑤使用溫濕交換器；⑥定時(shí)傾倒冷凝水：每隔2 h 1次；⑦口腔護(hù)理，包括口腔擦洗及口腔沖洗，每日2次；⑧呼吸機(jī)管道更換時(shí)間：每周更換，可見污染時(shí)再行更換；⑨間歇鎮(zhèn)靜與脫管評(píng)估；⑩預(yù)防消化性潰瘍和深靜脈血栓。實(shí)施過程中，對(duì)小組成員實(shí)施情況進(jìn)行定期考核，并將考核結(jié)果及時(shí)反饋給小組，提出整改措施持續(xù)改進(jìn)，提高小組成員依從性。

1.3 觀察項(xiàng)目 比較2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、VAP 發(fā)生率、病死率，分析護(hù)理集束干預(yù)策略對(duì)老年機(jī)械通氣患者的護(hù)理效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。以均值和標(biāo)準(zhǔn)差、百分率進(jìn)行數(shù)據(jù)描述，資料數(shù)據(jù)間的差異比較分別采用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、VAP發(fā)生率、病死率均比對(duì)照組明顯降低(P均<0.05)，見表1。

表1 2組患者VAP相關(guān)數(shù)據(jù)比較

3 討 論

3.1 護(hù)理集束干預(yù)策略 觀察組在落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施中，重點(diǎn)突出“預(yù)見性”和“綜合性”措施，嚴(yán)格按照 VAP護(hù)理集束要求實(shí)施干預(yù)策略：①美國健康研究所(IHI)最初提出集束化護(hù)理方案包括抬高床頭30～45°、間歇鎮(zhèn)靜與脫管評(píng)估、深靜脈血栓(DVT)預(yù)防和消化性預(yù)防四大元素[5]；②美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)建議的預(yù)防VAP方案，增加了手部消毒措施[6]；③聲門下分泌物吸引，對(duì)預(yù)計(jì)通氣時(shí)間>72 h的患者常規(guī)進(jìn)行聲門下分泌物吸引，有利于VAP的預(yù)防和感染控制[7]；④密閉性吸痰[8]，更有利于保護(hù)操作者和患者免受分泌物污染；⑤溫濕交換器(HME)，能有效控制呼吸回路冷凝水污染，且適宜的溫、濕度有利于減少體熱消耗和保持呼吸道纖毛活性；⑥減少設(shè)備污染，在呼吸機(jī)管道中，冷凝水24 h細(xì)菌濃度可以達(dá)到2×105cfu/mL，同時(shí)，在機(jī)械通氣2 h后，呼吸機(jī)管道可迅速出現(xiàn)細(xì)菌定植；⑦口腔護(hù)理[7]，牙菌斑定植菌是VAP的危險(xiǎn)因數(shù)之一，常規(guī)使用可吸引牙刷是預(yù)防VAP的有效措施；⑧器械的消毒滅菌，呼吸機(jī)管道、纖支鏡、霧化器進(jìn)行嚴(yán)格的消毒；⑨每日評(píng)估，每日早上暫停鎮(zhèn)靜藥，試行脫機(jī)和拔管，每日評(píng)估可明顯縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，降低VAP發(fā)生率；⑩消化道潰瘍的預(yù)防[9]，預(yù)防和治療應(yīng)激相關(guān)性上消化道出血，常用藥物有抗酸劑、H2受體拮抗劑等。

3.2 目前VAP集束干預(yù)策略存在的不足 該捆綁策略可顯著降低VAP發(fā)生率，但該策略內(nèi)某些推薦措施并無強(qiáng)有力的證據(jù)支撐，或并不是預(yù)防VAP的直接措施。同時(shí)，某些捆綁元素具有臨床禁忌證，如頸椎損傷或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的患者，禁忌抬高床頭。因此，這就導(dǎo)致目前大多預(yù)防VAP捆綁策略的形成存在一定局限性。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，預(yù)防VAP的臨床指南內(nèi)容不斷更新，面對(duì)一系列高證據(jù)的推薦意見，研究者通常難以決策。研究者大多以自身的主觀意愿進(jìn)行選擇，缺乏科學(xué)性，影響了集束干預(yù)策略的臨床應(yīng)用效果。

3.3 護(hù)理集束干預(yù)策略的實(shí)施 陳永強(qiáng)[10]指出，在臨床工作中一定要對(duì)所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)策略的每一項(xiàng)措施， 而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項(xiàng)措施來執(zhí)行，這樣才能真正施行集束干預(yù)。集束干預(yù)策略內(nèi)容比較繁瑣，有研究[11]顯示：集束干預(yù)策略實(shí)施依從性情況與VAP的發(fā)生率密切相關(guān)，對(duì)該策略依從性≥95%可使VAP發(fā)生率降低59%。其他關(guān)于不同綁定策略[12]研究均表明該策略能顯著減低VAP發(fā)生率，且與護(hù)理人員的依從性密切相關(guān)。Westwell[13]指出，如果VAP感染率并未因方案的嚴(yán)格執(zhí)行而降低，再完美的方案也是無意義的。護(hù)理人員必須明確集束化護(hù)理的要點(diǎn)，管理者可以制作相應(yīng)的流程來指引和規(guī)范護(hù)理人員的操作，建立“預(yù)防VAP集束化護(hù)理”的培訓(xùn)機(jī)制，通過層級(jí)培訓(xùn)和考核達(dá)到全員掌握的目的，避免集束化護(hù)理中斷引起護(hù)理失效。

VAP護(hù)理集束干預(yù)策略的順利開展需要醫(yī)生、臨床藥學(xué)專家、護(hù)士等專業(yè)團(tuán)隊(duì)的密切配合，確保措施執(zhí)行得及時(shí)、一致、到位，并做好效果評(píng)價(jià)，及時(shí)反饋和調(diào)整方案。護(hù)理集束干預(yù)策略是VAP預(yù)防的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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