腹腔鏡下功能性單通道袢式間置空腸吻合術的護理體會

趙麗君，蘇 琳，吳金玲，曹廷寶，劉宏斌

腹腔鏡下功能性單通道袢式間置空腸吻合術的護理體會

趙麗君，蘇 琳，吳金玲，曹廷寶，劉宏斌

胃癌；腹腔鏡；間置空腸；護理

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率、病死率在惡性腫瘤中位居前列。胃癌多位于胃竇部，但隨著人們生活水平的提高及飲食習慣的改變，近年的報道顯示，賁門胃底部的惡性腫瘤在胃癌中的構(gòu)成比明顯增加[1-2]。手術治療胃癌為主要手段之一。對賁門胃底癌根治術后消化道重建方式，大多數(shù)外科醫(yī)師常采用近端胃切除+殘胃食管吻合或全胃切除+食管空腸Roux-en-Y吻合的方法，但這兩種術式術后會發(fā)生反流性食管炎、傾倒綜合征等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生理功能及生活質(zhì)量[3]。近年來，我科通過復習大量文獻，結(jié)合腹腔鏡技術，設計了腹腔鏡下功能性單通道袢式間置空腸吻合，現(xiàn)已完成30例，所有患者無明顯反流性食管炎、傾倒綜合征表現(xiàn)，生活質(zhì)量明顯提高，取得了良好的效果,現(xiàn)將術后護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組30例，其中男性24例，女性6例；年齡41～64歲，平均57.2歲。術前均行胃鏡及病理檢查證實為胃惡性腫瘤；上消化道鋇餐證實腫瘤位于賁門胃底，其中賁門16例，胃底9例，胃體上部侵及賁門胃底5例。

1.2 手術方法 術前準備同常規(guī)開腹手術，采用氣管插管全身麻醉，腫瘤病灶處理及淋巴結(jié)清掃嚴格按照2007版腹腔鏡胃癌手術操作指南進行[4]，消化道重建采用功能性單通道袢式間置空腸吻合術：提起空腸，腹腔鏡下行食管與屈氏韌帶下方35 cm處空腸端側(cè)吻合，距此吻合口遠側(cè)20 cm腹腔外直視下行空腸殘胃吻合；距空腸殘胃吻合口遠端15 cm處，以直線切割閉合器做輸入、輸出袢側(cè)側(cè)吻合，分別于食管空腸吻合口下方3～5 cm輸入袢空腸和殘胃空腸吻合口下方3～5 cm輸出袢空腸，以7號絲線適度結(jié)扎空腸(以無血運異常且腸內(nèi)容物無法通過為宜)，保證腸管閉合且血運無異常，以閉合器閉合斷端，吻合完畢。

1.3 結(jié)果 所有患者均順利完成腹腔鏡下賁門胃底癌根治、功能性單通道袢式間置空腸吻合，無中轉(zhuǎn)開腹，無手術死亡，無吻合口瘺、出血等嚴重并發(fā)癥，均痊愈出院。術后進行6個月以上的隨訪，無失訪，所有患者均存活，無明顯膽汁和食物反流，無營養(yǎng)不良及傾倒綜合征，術后生活質(zhì)量顯著提高。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 患者準備 患者入院后首先進行營養(yǎng)篩查及風險評估，對評估為營養(yǎng)不良的患者，積極進行糾正，改善全身營養(yǎng)狀況。積極完善術前常規(guī)檢驗檢查，對患者的手術耐受力進行全面評估。對合并心、肺、腎等重要臟器功能不全的患者，按?？漆t(yī)師意見行術前功能儲備。所有患者均組織腫瘤多學科會診，制定規(guī)范化的治療方案。

2.1.2 心理護理 隨著醫(yī)學模式的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學要求護理工作更加側(cè)重心理護理，強調(diào)人性化服務。護理人員應從關心、鼓勵的角度出發(fā)，術前告知患者手術的目的及意義、術中及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應的處置措施。耐心聽取患者的詢問并給予詳細解答。通過與患者的積極溝通，盡可能消除患者的緊張、焦慮甚至是恐懼心理，取得他們的良好配合，使其能夠以積極的心態(tài)配合手術治療[5]。

2.1.3 術前準備 (1)由于多數(shù)胃癌患者飲食會受到不同程度的影響，再加上腫瘤對機體自身的消耗，術前會合并不同程度的營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，應通過腸內(nèi)外營養(yǎng)、輸血、補液等措施積極予以糾正，提高患者手術耐受力。(2)術前2 d開始進流質(zhì)飲食。術前1 d完成備皮、交叉配血及抗生素過敏試驗；術前8 h開始禁食；手術當日晨起測體溫、脈搏、血壓，其結(jié)果均應在正常范圍之內(nèi)；術前0.5 h給予麻醉前用藥，使患者麻醉前保持情緒穩(wěn)定，充分配合。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 給予吸氧、監(jiān)測生命體征、記出入量。遵醫(yī)囑給予靜脈輸液、合理使用抗生素，采取術后限制補液策略，即術后3 d內(nèi)平均補液量≤2000 ml/d。

2.2.2 各類管道的護理 (1)腹腔引流管：注意保持引流管通暢，定時擠壓管壁，避免受壓和折曲成角，妥善固定，避免移位或脫出。密切觀察引流液的性質(zhì)及引流量，引流液渾濁類似消化液、有臭味或引流管內(nèi)充滿氣體，多考慮吻合口瘺，及時報告醫(yī)師進行處理[6]。(2)胃管：確保胃管保持通暢，每日進行沖洗。在患者胃腸蠕動恢復之前，胃管的有效吸引可緩解患者腹脹不適癥狀，同時可以降低吻合口張力，有利于吻合口愈合。記錄胃管引流液的性質(zhì)及量，如引流液為鮮紅色血液，超過200 ml/h，提示有活動性出血，第一時間通知醫(yī)師進行處理[7]。(3)妥善固定好尿管并保持通暢，每日用溫開水為患者清洗尿道口2次，保持尿道外口清潔干凈，以減少尿道感染。盡早拔出尿管，預防尿路感染。拔出導尿管前應關閉導尿管，每隔4～6 h或有尿意時開放尿管1次，訓練膀胱收縮排尿功能。拔出尿管后,采取按摩、熱敷小腹部等護理措施，協(xié)助患者小便自解。

2.2.3 疼痛護理 強化疼痛治療措施，對患者進行梯度鎮(zhèn)痛治療[8]。做好疼痛強度評估及疼痛治療記錄?？刹捎面?zhèn)痛泵或間斷肌肉注射止痛藥物，以保證患者順利度過圍手術期。

2.2.4 飲食護理 術后當日嚴格禁食，術后次日拔除胃管后，囑患者開始進少量流質(zhì)飲食，進食后觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，逐步過渡到正常飲食。指導患者科學合理地進行飲食搭配，選擇高蛋白、高維生素、高熱量、無刺激、清淡易消化的飲食，少食多餐[9]。部分患者進食后出現(xiàn)腹脹、惡心或嘔吐癥狀時，應向患者解釋這種癥狀出現(xiàn)的原因，主要是因為間置空腸排空障礙或由于消化道重建后的功能沒有完全恢復適應，可給予肌注胃復安等藥物或胃腸減壓對癥治療，鼓勵患者早期下床活動。

2.2.5 并發(fā)癥的護理 (1)肺部感染：肺部感染是常見的并發(fā)癥，有效護理措施包括術后告知患者咳痰的重要性，教會患者正確咳痰方法，協(xié)助患者翻身拍背。每日指導患者行超聲霧化吸入，使患者痰液稀釋易于咳出。(2)腸麻痹：腸麻痹也是比較常見的并發(fā)癥，多見于年老體弱胃腸功能差的患者。腸麻痹發(fā)生后，應進行有效的胃腸減壓護理，囑患者禁食水，鼓勵患者多下床活動，以利于胃腸功能的恢復。(3)吻合口瘺：吻合口瘺是胃癌術后嚴重并發(fā)癥之一，病死率高。對確診吻合口瘺的患者，需采取及時有效護理干預措施，包括禁食水、胃腸減壓、持續(xù)腹腔沖洗引流、營養(yǎng)支持治療等，同時加強患者的心理護理[10]。

3 討論

腹腔鏡下功能性單通道袢式間置空腸吻合術作為一種全新的手術方式，患者術后無明顯反流性食管炎、傾倒綜合征表現(xiàn)，生活質(zhì)量明顯提高。但由于該術式相對復雜、手術時間延長，給該類患者圍手術期的護理帶來了一定的難度。重視術前準備及心理護理；術后護理中做好各管道的觀察與護理，進行有效的疼痛護理，對患者進行科學合理的飲食治療，嚴密觀察病情變化，采取合理有效的術后護理措施，降低并發(fā)癥的發(fā)生，是保證手術成功的重要環(huán)節(jié)。

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[5] 董晶晶,單葵順.腹腔鏡胃癌根治術圍手術期護理體會[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(7):559-560.

[6] 紀建波,鄭偉,馮燕.腹腔鏡下胃癌根治術的圍手術期護理[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2013,8(1):120-121.

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甘肅省科技重大專項(2010GS04390)

730050 蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院普外科

劉宏斌，E-mail:liuhongbin999@163.com

R 473.6

A

1004-0188(2014)06-0655-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.032

2013-11-25)