肝硬化源性糖尿病臨床觀察及中西醫(yī)結(jié)合護理研究

趙書云，鄭海燕，谷凌云，王蘊伶，劉佳琳，龔麗娟

(北京軍區(qū)總醫(yī)院，北京100700)

既往對肝源性糖尿病(HD)認識不足，隨著采用規(guī)范的臨床路徑管理處置患者，許多患者得到了正確診斷和處理?，F(xiàn)將我院2010年2月—2012年6月收治的122例HD患者的臨床資料及護理方法回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化的診斷依據(jù)2009APASL肝纖維化共識［1］的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn);HD診斷標(biāo)準(zhǔn):①糖尿病發(fā)病前有肝病史;②無糖尿病的既往史和家族史;③有明確的肝損害及肝功能障礙的臨床表現(xiàn)、生化檢查或組織學(xué)證據(jù);④符合WHO關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn);⑤血糖和糖耐量的好轉(zhuǎn)或惡化與肝功能的改變呈一致性;⑥排除垂體、胰腺、腎、甲狀腺疾病所致的繼發(fā)性高血糖癥;⑦排除利尿劑、糖皮質(zhì)激素、降壓藥等引起的糖代謝紊亂。

1.2 一般資料 本組男65例，女57例;平均年齡58．7歲;肝硬化平均病程9．56 a，發(fā)現(xiàn)糖尿病平均病程4．6 a。肝炎后肝硬化65例，酒精性肝硬化23例，原發(fā)性膽汁性肝硬化23例，不明原因22例。122例患者均有肝病表現(xiàn)，如乏力、腹脹、尿黃、消化道癥狀等，嚴重者出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、腎衰竭癥狀和體征。Child－Pugh分級:A級25例，B級59例，C級38例。共有5例患者死亡，1例患者因病情危重自動出院，其余患者經(jīng)治療后病情均相應(yīng)好轉(zhuǎn)。根據(jù)空腹血糖將HD 分為輕型(7．8 ～11．1 mmol/L)86 例，中型(11．2 ～13．9 mmol/L)17例，重型(＞14 mmol/L)12例。僅有5例出現(xiàn)“三多一少”癥狀，1例出現(xiàn)口干癥狀，其余均為明顯糖尿病癥狀。治療前平均血糖8．57 mmol/L，經(jīng)積極治療和精心護理后，平均血糖降至8．29 mmol/L。

1.3 臨床特點 122例患者中，多伴隨納差、乏力、惡心、腹脹、尿黃等慢性肝病癥狀，缺乏典型“三多一少”的糖尿病癥狀及其慢性并發(fā)癥，以餐后血糖顯著升高為主。病情以輕至中度多見，血糖變化與肝功好轉(zhuǎn)及惡化多相符。

2 護 理

2.1 心理護理 心理護理是以調(diào)動患者自我護理的積極性為主要目標(biāo)。HD是一種慢性難治性疾病，病程長，病情反復(fù)，久治不愈，可能出現(xiàn)消化道出血、腹水、肝性腦病、感染等并發(fā)癥，且所需費用多，患者往往情緒低落，對生活喪失信心，易產(chǎn)生消極、悲觀、絕望等心理，這種不良心理會加重病情，形成惡性循環(huán)。護士應(yīng)多關(guān)心體貼患者，告知患者此種疾病并非不治之癥，合理的生活起居、積極對癥治療、良好的心理準(zhǔn)備、配合飲食、體能鍛煉及藥物等綜合措施后，對預(yù)防嚴重慢性病變及并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展有一定效果，鼓勵患者改善其身心狀態(tài)，使其以最佳心理狀態(tài)積極配合治療。另外，大部分患者對胰島素治療顧慮多，擔(dān)心終生使用給生活造成一定的影響，還會加重其經(jīng)濟負擔(dān)，護士應(yīng)耐心說服教育，講明利弊，開導(dǎo)患者采取積極認真的態(tài)度面對此病，告知患者血糖的有效控制更加有利于疾病的治療，并利用成功病例現(xiàn)身說法，使患者看到希望，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，以便更好地配合治療。本組中有19例患者曾產(chǎn)生心情低落、焦慮情緒，但通過講解有關(guān)知識均安心接受治療。

2.2 血糖護理 HD患者多以肝病癥狀為主，糖尿病癥狀較隱匿，易被忽視和漏診。規(guī)律監(jiān)測血糖、密切觀察病情變化有助于協(xié)助臨床醫(yī)生的診療。一般認為，空腹血糖控制在6～9 mmol/L，餐后2 h血糖控制在9～12 mmol/L，睡前血糖控制在7～10 mmol/L時較安全，這樣既可防止出現(xiàn)糖尿病相關(guān)急性并發(fā)癥，又可防止出現(xiàn)嚴重低血糖的危險。①低血糖的護理。HD患者易發(fā)生低血糖，特別是肝病較重者。告知患者及家屬低血糖癥狀及成因，囑患者隨身攜帶餅干、糖塊等含糖類食物。一旦出現(xiàn)頭暈、心慌、手顫、出冷汗、饑餓感時，立即臥床休息，進食含糖類食物。同時密切觀察患者神志，并及時告知醫(yī)生，防止低血糖昏迷的發(fā)生。本組有3例發(fā)生夜間低血糖，予延緩?fù)聿蜁r間及減少晚餐前胰島素用量，低血糖情況得以消除。②高血糖的護理。HD受肝功能的影響，臨床上也會出現(xiàn)高血糖，主要癥狀為頭暈，一旦發(fā)生，立即囑患者臥床休息，告知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予皮下注射胰島素或胰島素泵入，密切觀察病情變化，備好搶救所需的物品及藥品。本組有12例發(fā)生高血糖，及時給予追加胰島素用量，控制飲食，適當(dāng)運動，高血糖情況得以消除，沒有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者。

2.3 皮膚護理 當(dāng)HD患者病情發(fā)展至肝硬化失代償期時，往往出現(xiàn)腹水、雙下肢水腫癥狀，其中水腫好發(fā)于臀部、外陰、下肢。本組合并腹水52例，其中雙下肢中重度水腫、明顯腹水26例，重度黃疸22例。護理時要注意保持皮膚的清潔和完整性，指導(dǎo)患者穿寬松的棉質(zhì)衣服，并定時更換。規(guī)律按摩受壓部位的皮膚，并常用溫水清洗皮膚，保持其清潔。對于絕對臥床患者，囑其適當(dāng)抬高雙下肢，可用棉墊或水墊墊于受壓部位，以減輕局部壓力，改善血液循環(huán)，定時協(xié)助翻身1次/2 h，防止發(fā)生褥瘡，翻身時動作應(yīng)輕柔，以免擦傷皮膚。有皮膚瘙癢者，應(yīng)監(jiān)督其剪短指甲，不能用手抓撓皮膚，及時給予止癢處理，防止因皮膚破潰而引發(fā)感染。采用肌內(nèi)注射給藥者，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，注射完畢要用干棉簽緊壓局部皮膚，防止藥液的外溢影響藥物吸收，甚至導(dǎo)致皮膚感染。并發(fā)水腫者，如應(yīng)用利尿劑，應(yīng)注意尿量及電解質(zhì)的平衡，密切觀察病情變化，并準(zhǔn)確記錄24 h出入量，測腹圍、體質(zhì)量1次/d。除5例患者死亡外，其余患者皮膚無感染、無壓瘡發(fā)生。

2.4 糖尿病足護理 HD發(fā)生神經(jīng)、血管病變較少見，但也應(yīng)引起重視。尤其應(yīng)加強足部護理，防止糖尿病足的發(fā)生。囑患者穿寬松透氣的棉襪鞋襪，每天溫水洗腳，洗腳前后做好足部檢查，包括有無皮膚破損、有無局部或全腳發(fā)涼和溫度上升、有無指甲嵌入肌肉、有無感覺異常等。定期修剪指甲，但要小心，避免損傷皮膚。天氣干燥時，涂抹足部潤膚露可預(yù)防皮膚皸裂。另外，規(guī)律按摩足部，有助于局部血液循環(huán)。本組除1例出現(xiàn)嚴重糖尿病足，給予外科截肢手術(shù)外，其余患者經(jīng)規(guī)范護理，均無糖尿病足并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2.5 藥物護理

2.5.1 西藥護理 HD治療包括肝病本身和糖尿病的治療，以肝病治療為主，糖尿病治療為輔，及時改善肝功能，有利于血糖的有效控制。血糖藥物治療中，首選胰島素治療，胰島素能快速控制血糖，阻止肝細胞損害的進一步發(fā)展，不良反應(yīng)小，主張盡早使用。胰島素需放置于4℃冰箱保存，使用前30 min取出復(fù)至室溫，若沒有冰箱等設(shè)備可放于窗外陰涼處，注射部位包括上臂、大腿、腹部臍下，定期更換注射部位，防止皮下脂肪萎縮或增生，影響胰島素的吸收?？诜堤撬幬镏?，格列奈類、短效磺脲類及α－葡萄糖苷酶抑制劑相對安全，原則上禁用磺脲類和雙胍類制劑。若患者使用利尿藥物輔助治療，應(yīng)密切觀察病情，防止發(fā)生低血鉀和低血糖。尤其老年患者，在合并感染和/或使用利尿劑時，要特別注意觀察有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、性格改變及行為反常等，以避免發(fā)生酮癥酸中毒、肝性腦病。若出現(xiàn)，則及時告知醫(yī)生并給予對癥處理。經(jīng)有效藥物治療后，本組患者血糖水平平均下降0．28 mmol/L。

2.5.2 中藥護理 目前患者更多地考慮怎樣在最短的時間內(nèi)花最少的費用，獲得最有效的治療［2］。本研究中燥熱傷肺證，遵醫(yī)囑給予中藥百合、麥冬、甘草等泡水代茶飲;胃燥津傷證、大便秘結(jié)時，可食用多纖維蔬菜或遵醫(yī)囑口服通便藥;腎陰虧虛證，可進行穴位艾灸，口渴時遵醫(yī)囑給予中藥枸杞子、女貞子、旱蓮草等泡水代茶飲。

2.6 飲食指導(dǎo) 飲食治療是HD的重要輔助治療之一，飲食控制的好壞直接影響患者的康復(fù)和預(yù)后。HD的飲食治療原則:①戒煙、禁酒，不宜多飲茶水，以免加重肝臟負擔(dān)而使病情惡化。②對肝病病情較輕，且無明顯厭食、納差的患者，總熱量的計算與原發(fā)性糖尿病相同，蛋白質(zhì)1．0 g/(kg·d)，碳水化合物250 ～300 g/d［3］，脂肪0．6 ～1．0 g/(kg·d)，三餐熱量分配:早1/5，中2/5，晚2/5;對肝病病情較重、出現(xiàn)明顯食欲下降的患者，因其一般情況較差，故對其一般不嚴格控制飲食，低熱量飲食可能會增加病死率。③對注射胰島素的患者，應(yīng)按時按量進餐，密切觀察患者飲食情況，如患者餐后嘔吐或進餐很少，注意補充甜食，延緩?fù)聿蜁r間，可減少夜間低血糖的發(fā)生，改善營養(yǎng)狀態(tài)。④嚴重肝病患者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，血氨升高或有肝昏迷先兆時，禁止蛋白質(zhì)攝入。⑤有脂肪肝或脂肪瀉時，限制脂肪攝入。⑥給予高纖維飲食，避免食用生冷刺激、粗糙堅硬食物，以免引起食管胃底靜脈破裂大出血。⑦水果因含糖量高應(yīng)少吃為宜，維生素的補充可通過食用適量的黃瓜、西紅柿而獲得。⑧伴有腹水時限制水、鈉攝入，每天食鹽量控制在2 g(中號牙膏蓋為1 g)或醬油10～15 mL、飲水＜1 200 mL，同時監(jiān)測血電解質(zhì)情況。⑨伴消化道出血時暫禁食，出血停止24 h后逐漸開放飲食。

2.7 運動指導(dǎo) 運動療法是一種降糖的輔助治療方法，它可促進糖代謝，增加胰島素的敏感性，改善脂肪代謝，從而實現(xiàn)降糖的目的。但HD患者存在原發(fā)的肝臟疾病，大多宜休息靜養(yǎng)，以改善肝臟營養(yǎng)和氧氣的供給，促進肝功能恢復(fù)，因此運動療法常常受到限制。對于一般情況較輕的患者，可適當(dāng)采用運動療法。通常以有氧運動為主，具體方式如散步、體操、太極拳、慢跑、下樓梯、平地自行車、輕微家務(wù)勞動等。運動量以不感覺疲勞為宜，可在餐后半小時進行。應(yīng)避免空腹運動，適當(dāng)補充水分，隨身攜帶糖類食物，如出現(xiàn)低血糖癥狀時及時服用。對于肝臟功能較差的患者，應(yīng)以臥床休息為主，待癥狀改善后，可鼓勵患者采用運動療法。

2.8 出院指導(dǎo) 出院前應(yīng)做好疾病知識的宣教工作，幫助患者了解其疾病病因、發(fā)病機制、治療、飲食及轉(zhuǎn)歸等，提高其對HD的認識，有助于促進醫(yī)患共治。出院時應(yīng)囑患者堅持規(guī)律用藥，尤其對于老年患者，服藥依從性較差，應(yīng)告知患者家屬幫助其按時服藥，避免漏服，杜絕擅自停藥或減量現(xiàn)象;合理飲食，戒酒，注意休息，保持心情舒暢，規(guī)律監(jiān)測血糖，定期復(fù)查肝、腎功能，教會患者或家屬正確注射胰島素以及相關(guān)注意事項，告知患者常見低血糖反應(yīng)及發(fā)生時應(yīng)采取的相應(yīng)措施。另外，建議患者隨身攜帶卡片，并注明姓名、病名及住址，以便發(fā)生昏迷時能得到及時搶救。

2.9 定期隨訪 每半月短信通知患者復(fù)查血糖和肝功能以及診查異常值項目，錄入隨訪系統(tǒng)中，并與經(jīng)管醫(yī)師、營養(yǎng)師、運動康復(fù)師及糖尿病專科護士取得聯(lián)系，根據(jù)病情的變化及時調(diào)整各種方案，促進患者的心理和行為發(fā)生真正的改變，從而更好地控制患者的相關(guān)代謝指標(biāo)，提高其自我管理能力，合理有效地利用醫(yī)療資源，減少醫(yī)療費用，共商家庭醫(yī)療護理細則，指導(dǎo)患者在嚴密醫(yī)學(xué)監(jiān)控下科學(xué)生活。

3 討 論

糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和/或作用缺陷所引起。HD則是指繼發(fā)于肝實質(zhì)損害的糖尿?。?］。肝臟是人體內(nèi)葡萄糖代謝的重要器官，正常的肝臟功能可使肝糖原與血漿葡萄糖之間保持動態(tài)平衡，從而保持人體代謝所需的血糖濃度。各種肝臟疾病均能影響肝臟對糖類物質(zhì)的代謝，甚至出現(xiàn)糖耐量異常及糖尿?。?］。Shetty等［6］研究發(fā)現(xiàn)，約有80%的慢性肝病患者存在糖耐量異常，其中約35%最終發(fā)展為糖尿病，而正常人群糖尿病發(fā)病率僅為10%左右。慢性肝病尤其是肝硬化患者常并發(fā)糖代謝紊亂［7］，但不易鑒別診斷，故早期診斷及積極合理治療是控制病情、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

肝臟是人體內(nèi)葡萄糖代謝的重要器官，正常的肝臟功能可使肝糖原與血漿葡萄糖之間保持動態(tài)平衡，從而保持人體代謝所需的血糖濃度。各種肝臟疾病均能影響肝臟對糖類物質(zhì)的代謝，甚至出現(xiàn)糖耐量異常及糖尿?。?］。

HD是一種慢性全身性疾病，治療及護理難度較大，治療上不應(yīng)單純降糖，而應(yīng)保肝、降糖雙管齊下。護理上，既要針對肝硬化做好各種常見并發(fā)癥的防治，也要提高認識，積極預(yù)防糖尿病，提高早期發(fā)現(xiàn)診斷糖尿病、有效控制血糖、預(yù)防感染的意識，制定個體化護理方案。對患者做好健康宣教工作，使患者更多地了解肝硬化和糖尿病的相關(guān)知識，增強對治療和護理的依從性，提高生活質(zhì)量，降低病死率。

總之，肝硬化可引發(fā)HD，兩者并存時，使得病情復(fù)雜，相互影響，治療難度加大，患者的預(yù)后也較差。合理規(guī)范的綜合中西醫(yī)結(jié)合護理，可有效幫助疾病的診治與緩解癥狀。

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