橈骨遠端骨折療效的評估及影響療效的因素研究進展

張盼 魏成建

近年來，隨著科技的進步，社會發(fā)展，橈骨遠端骨折的臨床治療越來越受到國內(nèi)外專家的重視。各種橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療方法被廣泛報道[1-2]。有學(xué)者對過去20年間橈骨遠端骨折治療技術(shù)的進展進行了研究，發(fā)現(xiàn)因?qū)锕沁h端骨折療效評估標準不統(tǒng)一導(dǎo)致同一病例組療效評定結(jié)果的差異顯著，同時也存在較多影響療效評估的因素[3-4]。因此，一些報道雖然顯示患者獲得較好解剖結(jié)構(gòu)和較高的影像學(xué)評分，但功能評定、臨床療效卻較差[5]。針對近年來對橈骨遠端骨折療效的評估和影響因素存在的諸多爭議，本文對近年來的相關(guān)文獻進行了綜述。

一、橈骨遠端骨折的療效評估標準

目前在國際上沒有對橈骨遠端骨折療效評定的統(tǒng)一的金標準,常用的標準包括:被廣泛認同的評分標準是 Gartland和Werley于1951年提出的 Garland and Werley標準，其內(nèi)容在客觀評價方面包括是否存在背側(cè)或掌側(cè)成角、橈骨縮短等畸形、殘留的橈骨偏移，是否有關(guān)節(jié)炎癥、手指功能障礙、正中神經(jīng)的損傷等并發(fā)癥，以及外科醫(yī)師對患者腕關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動等功能的評定；在患者主觀評價方面包括疼痛、身體活動受限等內(nèi)容；另外還包括是否存在關(guān)節(jié)炎癥。Cooney于1979年提出將Garland and Werley標準分為疼痛、功能狀態(tài)、活動度和握力4項[6]。Stewart于1983年在Garland and Werley標準上作出了適當(dāng)修改，去除了對畸形、關(guān)節(jié)炎癥的評定，并定義神經(jīng)損傷并發(fā)癥包括手部三大神經(jīng)的損傷[7]。Sarmiento于1985年制定的改良版Garland and Werley標準在原標準上加入了握力和旋前兩項功能評定[8]。目前,評估標準內(nèi)容的不統(tǒng)一導(dǎo)致同組病例在應(yīng)用不同標準時的優(yōu)良率有較大差異，同時也導(dǎo)致難以對治療方法和療效作出統(tǒng)一評估，而且多數(shù)學(xué)者采用自擬“優(yōu)”、“良”“可”、“差”的標準所得結(jié)果更不具可比性。因此，診斷和療效評估標準版本過多未形成統(tǒng)一的評估標準，導(dǎo)致部分相關(guān)的臨床研究成果缺乏科學(xué)性及可比性。

二、影像學(xué)評估標準

解剖復(fù)位的理念在橈骨遠端骨折的治療中已深入人心，而影像學(xué)的標準也隨解剖復(fù)位觀念的確立而產(chǎn)生。Lidstrom在1959年最早提出了影像學(xué)評分標準。Jakim于1985年制定的評分標準量表中影像學(xué)評分占百分之四十，包括橈骨長度和掌傾角的實測值、橈偏角等影像學(xué)內(nèi)容[9]。Knirk于1987年依據(jù)關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨贅增生程度將由關(guān)節(jié)創(chuàng)傷引起的關(guān)節(jié)炎分為0～3級[10]。Batra于1996年在Jakim制定的量表基礎(chǔ)上加入了關(guān)節(jié)面的不平整和下尺橈關(guān)節(jié)脫位，使影像學(xué)評分所占的比重更大[5]。國外還有學(xué)者采用解剖參數(shù)進行評估，包括患者腕骨移位、有效橈月屈曲角等[11]。國外學(xué)者Metz分析了在橈骨遠端骨折中應(yīng)用各種影像學(xué)評估的意義,提出關(guān)節(jié)X線平片為影像學(xué)的基礎(chǔ)，但在對粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或伴發(fā)軟組織損傷的患者隨訪時采用CT或MRI檢查具有較大臨床意義[11]。

三、對患者主觀滿意度的評定

以往對橈骨遠端骨折療效的評定多由醫(yī)師進行主觀評定，往往不能反映患者對治療的滿意程度[12]。因此，臨床各種評分標準的可靠性和有效性都有待在臨床上進行檢驗[13]。雖然多數(shù)評分標準對患者的術(shù)后疼痛和功能都進行了評估，但這些評估并未能將臨床療效全面反映出來。近年來有學(xué)者制定了各種詳細反應(yīng)患者生活質(zhì)量和主觀滿意度的調(diào)查表，例如患者自測腕關(guān)節(jié)評估表[14]?；颊咦詼y腕關(guān)節(jié)評估表是目前被公認的能反映患者對腕關(guān)節(jié)疼痛和功能主觀滿意程度的最好調(diào)查量表，其包括疼痛部分、程度和頻率等5項內(nèi)容以及功能部分的特殊活動和普通活動的困難程度。有學(xué)者對臂肩手殘疾調(diào)查表、患者自測腕關(guān)節(jié)評估表進行比較，結(jié)果顯示患者自測腕關(guān)節(jié)評估表的標準反應(yīng)均數(shù)更佳，并能較好反應(yīng)患者主觀滿意度[15]。

四、影響臨床療效的相關(guān)因素

橈骨遠端骨折發(fā)病率約占急診骨折患者的17%，是人體常見的骨折[16]。許多學(xué)者采用解剖復(fù)位、穩(wěn)定的固定及早期關(guān)節(jié)功能鍛煉方法治療患者，也已認識到影響其臨床療效的因素不單純是骨性解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)[17]。骨質(zhì)疏松是橈骨遠端骨折發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)，是骨折后出現(xiàn)再移位、出現(xiàn)畸形愈合的重要影響因素，也是中老年橈骨遠端骨折的重要病理機制[18]。孟憲民等[19]對橈骨遠端骨折研究的Meta分析顯示,骨質(zhì)疏松是影響橈骨遠端骨折臨床療效的首要因素。Batra于1996年對橈骨遠端骨折患者進行影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)橈骨長度、掌傾角，橈骨遠端骨折背側(cè)成角畸形、背傾角度過大，是患者發(fā)生腕部再錯位影響腕部功能的重要原因[20]。MacDermid等于2002年對影響橈骨遠端骨折療效的因素進行分析，認為經(jīng)濟賠償情況、教育水平、活動度、靈巧性的損害等因素可影響其最終療效[21]。May于2002年在對橈骨遠端骨折患者進行隨訪時發(fā)現(xiàn),伴有明顯移位的尺骨莖突基底骨折的患者,下橈尺關(guān)節(jié)容易出現(xiàn)二次骨折。汪新民等于2011年報道的的生物力學(xué)研究認為撓骨遠端骨折患者背側(cè)成角畸形、背傾角度大于10°是其發(fā)生腕部不穩(wěn)定的始因。于金河等[22]的腕部解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)撓骨短縮超過4 cm將明顯影響腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，解剖位置的恢復(fù)是良好功能恢復(fù)的基礎(chǔ)。Klinik等于1987年對橈骨遠端骨折患者的影像學(xué)資料進行研究，得出結(jié)論為諸多不穩(wěn)定因素如橈骨遠端背側(cè)壓縮、干骺端皮質(zhì)粉碎、韌帶損傷等是骨折復(fù)位后再出現(xiàn)移位的主要原因[10]。而有些骨折由于沒有可靠的骨性結(jié)構(gòu)支撐，即使手法復(fù)位良好，長時間在肌肉的牽拉下很容易發(fā)生再移位，例如Cooney Ⅱ型骨折，而再移位的橈骨遠端骨折85%以上發(fā)生在石膏固定1周內(nèi)。有學(xué)者認為術(shù)后愈合不良，導(dǎo)致殘留畸形是出現(xiàn)腕部功能障礙的重要原因。早期能正確積極進行腕部關(guān)節(jié)的功能練習(xí),能夠在去除外固定后,獲得較為滿意的臨床療效，這是大多數(shù)專家學(xué)者的共識。Moir等于1995年在腕關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期應(yīng)用功能訓(xùn)練支具治療,發(fā)現(xiàn)早期活動治療能夠獲得更好的臨床療效。

綜上所述，目前的評估方法和標準難以對橈骨遠端骨折的療效作出統(tǒng)一評估。而在診斷、治療、康復(fù)過程中的眾多因素都可能影響橈骨遠端骨折的療效。盡管目前難以精確評價包括軟骨、韌帶在內(nèi)的軟組織的損傷和修復(fù)程度，但早期功能鍛煉和盡量減少軟組織損傷的重要性已被認可，其也被列為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則之一。隨著新技術(shù)的不斷發(fā)展，橈骨遠端骨折的評估標準也將越來越多，但應(yīng)盡快建立療效評估的金標準。目前缺乏對各種潛在的影響橈骨遠端骨折療效因素系統(tǒng)規(guī)范的研究，這也是將來必須盡快繼續(xù)完善的方面。

[1] 楊明,張殿英.橈骨遠端骨折的療效評估方法及預(yù)測療效的因素分析.中國矯形外科雜志,2005,13:459-460.

[2] 周文俊，徐建廣. 急性橈骨遠端骨折治療進展.中國矯形外科雜志，2011，11: 653-654.

[3] Zyluk A，Wasków B．Symptoms of the compression of median nerve in patients after fractures of the distal radius treated operatively． Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol，2011，76: 189-192．

[4] Wolfe SW, Pike L， Slade JF 3rd， et al. Augmentation of distal radius fracture fixation with coralline hydroxyapatite bone graft substitute. J Hand Surg(Am)，2009，24: 816-827.

[5] Rhee PC，Dennison DG，Kakar S.Avoiding and treating perioperative complications of distal radius fractures. Hand Clin，2012，28: 185-198.

[6] O′ Connor D，Mullett H，Doyle M， et a.l Minimally displaced Colles fractures a prospective randomized trialof treatment with a wrist splint or a plaster cast. J Hand Surg(Br)，2010，28: 50-53.

[7] Ono H，F(xiàn)uruta K，F(xiàn)ujitani R，et al. Distal radius fracture arthroscopic intraarticular displacement measurement after open reduction and internal fixation from a volar approach. J Orthop Sci，2010，15: 502-508.

[8] Voigt C, Plesz A, Jensen G，et al. Volar locking plating for distal radial fractures. Is osteoporosis associated with poorer functional results and higher complications rates.Chirurg，2012，46: 22-25.

[9] Xarchas KC，Verettas DA，Kazakos KJ. Classifying fractures of the distal radius：impossible or unnecessary？ Review of the literature and proposal of a grouping system. Med Sci Monit，2009，15：67-77.

[10] Anglen J，Kyle RF，Marsh JL，et al. Locking plates for extremity fractures. J Am Acad Orthop Surg，2009，17：465-472.

[11] 王紀亮.橈骨遠端骨折治療進展.中國矯形外科雜志，2010,13:1260-1262.

[12] 侯春林.橈骨遠端骨折的治療現(xiàn)狀.中華手外科雜志，2011，22:234-235.

[13] MacDermid JC, Richards RS,Donner A, et al. Responsiveness of the short form-36， disability of the arm,shoulder,and hand questionnaire，patient-rated wrist evaluation,nd physical impairment measurements in evaluating recovery after a distal radius fracture. J Hand Surg (Am),2010,25: 330-340.

[14] 費起禮.橈骨遠端骨折的分型和治療進展.中華骨科雜志，2009，29：178-181.

[15] MacDermid JC，Turgeon T, Richards RS,et al. Patient rating of wrist pain and disability a reliable and valid measurement tool. J Or thop Trauma,2009,12: 577-586.

[16] 姜保國,張殿英,傅中國,等.橈骨遠端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療.中華骨科雜志,2010,22:80-83.

[17] 高金樓,梁海峰.中藥熏洗為主治療骨折后期關(guān)節(jié)僵硬.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志,2009,11:49.

[18] 曹堅，吳潔，石徐瑞.生鎖定加壓鋼板在老年橈骨遠端粉碎性骨折的應(yīng)用. 江蘇醫(yī)藥，2012，36: 2456-2457.

[19] 孟憲民，周葉華，朱東輝，等.橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定與外固定療效的Meta分析.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010,33:27-28.

[20] 李紹良，貢小英.對老年橈骨遠端骨折治療的評價.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，11:65-71.

[21] Mares O, Graves MA,Bosch C,et al. A new single volar approach for epiphyseal ulnar and radial-sided comminutive fracture of the distal radius: the mediolateral windows approach. Tech Hand Up Extrem Surg, 2012，16: 37-41.

[22] 于金河,李增炎,彭阿欽,等.撓骨短縮對撓腕關(guān)節(jié)影響的生物力學(xué)研究.中國臨床解剖學(xué)雜志,2010,23:103-105.