痔的微創(chuàng)化治療研究進(jìn)展

陳偉偉，谷云飛

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

痔的微創(chuàng)化治療研究進(jìn)展

陳偉偉1，谷云飛2

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

痔；微創(chuàng)化；治療

痔是一種多發(fā)病和常見病，其發(fā)病率在我國(guó)約為46.3%[1]。目前，在臨床上用于治療痔的方法種類繁多，層出不窮。隨著人們生活水平的提高，醫(yī)學(xué)事業(yè)的蓬勃發(fā)展，在傳統(tǒng)治療痔病外剝內(nèi)扎術(shù)的基礎(chǔ)上微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)被逐步引入，痔的微創(chuàng)化治療有了長(zhǎng)足的發(fā)展?，F(xiàn)將當(dāng)前臨床應(yīng)用的痔的微創(chuàng)化治療方法進(jìn)行分析、歸納總結(jié)如下。

1 注射術(shù)

注射術(shù)是將藥物直接注入痔核內(nèi)，使得痔核壞死、萎縮，從而達(dá)到治療的目的。注射療法主要運(yùn)用于Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔或年老體弱合并全身癥狀者。但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，注射療法的適應(yīng)證也逐步拓寬。注射術(shù)可同其他術(shù)式如外剝內(nèi)扎術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)、超聲多普勒等相互補(bǔ)充治療痔病?？傊?，注射療法較其他療法術(shù)后痛苦少、操作方便、安全性高、療效良好。

王家坡等[2]應(yīng)用芍倍注射液治療Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔180 例。實(shí)踐得出該法痊愈率為70%，不良反應(yīng)少。說明芍倍注射液是一種安全、高效、操作簡(jiǎn)單、易于掌握且可重復(fù)注射的新型藥物，治療Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔療效顯效，可在臨床推廣應(yīng)用。韓寶等[3]對(duì)消痔靈注射結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔進(jìn)行臨床觀察。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，消痔靈注射結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)在術(shù)后疼痛積分、創(chuàng)緣水腫、出血等并發(fā)癥,術(shù)后痔核扎線脫落時(shí)間,創(chuàng)面愈合時(shí)間,3 a和5 a復(fù)發(fā)率均優(yōu)于單純運(yùn)用外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔。消痔靈注射術(shù)結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔比單純外剝內(nèi)扎術(shù)具有痛苦小、愈合時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后遠(yuǎn)期療效好的優(yōu)點(diǎn)。

2 套扎術(shù)

目前，臨床上多應(yīng)用自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)(RPH)。它由傳統(tǒng)套扎術(shù)發(fā)展而來，對(duì)痔核或痔上黏膜進(jìn)行套扎，通過膠圈的彈性緊縮作用阻斷痔的血供，減少血液淤滯，使痔核萎縮、缺血壞死、脫落。同時(shí)，套扎會(huì)引起局部的炎癥反應(yīng)，使黏膜、黏膜下層、淺肌層更加粘連，黏膜收縮，又能使肛墊上提。該法適用于Ⅱ～Ⅲ期內(nèi)痔的治療，療效滿意、操作方便、價(jià)格低廉。但臨床也有疼痛、出血、感染等并發(fā)癥的報(bào)道。

肖樹榜[4]采用RPH術(shù)治療混合痔80例。用自動(dòng)痔瘡套扎器在齒線上2～3 cm的相對(duì)正常黏膜組織進(jìn)行套扎,一般一次可套扎3～4部位。手術(shù)時(shí)間11～18 min,平均14.3 min；術(shù)后3～5 d出院。隨訪1～6個(gè)月,所有患者臨床癥狀消失,肛查見肛緣痔核消失,肛門鏡檢見回痔核全部消失,無一例嚴(yán)重并發(fā)癥及后遺癥。臨床實(shí)踐證明，RPH術(shù)是一種操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、出血少、痛苦小、恢復(fù)快、安全可靠的一種治療混合痔的新術(shù)式,遠(yuǎn)近期療效好。施桂泉等[5]應(yīng)用膠圈套扎法治療混合痔72例，治愈58例，好轉(zhuǎn)14例，未愈0例，有效率100%。使用膠圈套扎法治療混合痔，治愈效果滿意，值得推廣使用。

3 PPH術(shù)

PPH手術(shù)是 1994 年 Loder 等提出肛墊下移學(xué)說，1998年意大利學(xué)者 Longo 根據(jù)這一理論，首次通過環(huán)形切除直腸黏膜及黏膜下層組織治療Ⅲ、Ⅳ期環(huán)形脫垂內(nèi)痔[6]。該術(shù)式較傳統(tǒng)術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少；住院時(shí)間短，恢復(fù)工作時(shí)間短；術(shù)后疼痛輕，遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，保護(hù)肛門控便能力；治療環(huán)狀混合痔療效明顯。

鐘偉等[7]應(yīng)用PPH 術(shù)治療183例重度混合痔或環(huán)形內(nèi)痔患者，手術(shù)時(shí)間為(28.5±3.1)min。所有患者均一次性完成手術(shù)。平均住院時(shí)間 5.2 d，無一例患者術(shù)后出現(xiàn)大出血、大便失禁、感染等情況。隨訪1個(gè)月～3 a，平均隨訪時(shí)間26個(gè)月，均無復(fù)發(fā)及再出血、肛門狹窄、大便失禁等并發(fā)癥出現(xiàn)。充分體現(xiàn)了PPH 術(shù)損傷小、疼痛輕、效果好、安全可靠的優(yōu)勢(shì)。姚禮慶等[8]對(duì)352例Ⅲ、Ⅳ度痔瘡患者行PPH術(shù)，探討其治療重度痔瘡的臨床療效。比較患者術(shù)前和術(shù)后1，6，30 d以及隨訪終點(diǎn)時(shí)的疼痛、出血、墜脹和水腫情況。結(jié)果352例患者的平均手術(shù)時(shí)間為9 min；術(shù)后1 d疼痛的發(fā)生率為20.5%、出血的發(fā)生率為5.7%；至術(shù)后30 d時(shí)疼痛、出血情況明顯改善。術(shù)后(46.9±10.9)h首次排便；住院時(shí)間(4.4±1.2)d；恢復(fù)正常工作時(shí)間為(8.0±1.7)d。術(shù)后并發(fā)癥以尿潴留(10.0%)和出血(5.7%)多見。隨訪313例患者(93.6%)，隨訪時(shí)間(27.0±7.4)個(gè)月，僅有4.5%的患者表現(xiàn)為少量出血，其余均恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)。說明PPH 術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療重度內(nèi)痔的理想方法。史俊等[9]比較PPH術(shù)與傳統(tǒng)痔切除術(shù)(Milligan-Morgan術(shù))治療Ⅲ～Ⅳ期混合痔的臨床效果，探討治療Ⅲ～Ⅳ期混合痔的最佳術(shù)式。將100例混合痔患者隨機(jī)分為PPH術(shù)組與Milligan-Morn術(shù)組，進(jìn)行對(duì)比觀察。結(jié)果顯示：與Milligan-Morn術(shù)組相比，PPH術(shù)無Milligan-Morgan術(shù)常見的肛門部水腫等并發(fā)癥,術(shù)后肛門部疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。因此，在治療Ⅲ～Ⅳ期環(huán)狀混合痔患者時(shí)，應(yīng)首選PPH術(shù)，此術(shù)式可以顯著減輕術(shù)后疼痛,加快患者術(shù)后恢復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

4 選擇性痔上黏膜切除術(shù)(TST術(shù))

TST術(shù)式是在肛墊下移學(xué)說的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一項(xiàng)新技術(shù)。它對(duì)PPH術(shù)進(jìn)行了改良，但比PPH術(shù)又更具微創(chuàng)性。TST術(shù)有選擇性地切除痔上黏膜及黏膜下層，使脫垂的肛墊回位。它在上提肛墊、阻斷血供的同時(shí)，又保留了痔核間的正常黏膜橋，避免了肛管狹窄，創(chuàng)傷小。該術(shù)式是治療混合痔的一種安全有效的方法，術(shù)后肛門形態(tài)及功能恢復(fù)良好，術(shù)后并發(fā)癥少見，手術(shù)療效顯著，患者滿意度高。

馮濤等[10]運(yùn)用 TST術(shù)式治療混合痔 77 例。77 例患者全部治愈，手術(shù)時(shí)間20～40(28.3±3.51)min；術(shù)后當(dāng)日疼痛評(píng)分(1.15±0.36)分；平均住院時(shí)間為6 d。隨訪3個(gè)月，患者未見復(fù)發(fā)、并發(fā)癥。TST術(shù)式在保證療效的同時(shí)，進(jìn)一步減少了疼痛及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院時(shí)間，提高了患者的滿意度。鐘道明等[11]發(fā)現(xiàn)采用TST術(shù)治療混合痔的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)中出血量均低于外剝內(nèi)扎創(chuàng)面開放式術(shù)，TST術(shù)術(shù)后24 h疼痛分?jǐn)?shù)和術(shù)后5 d排便疼痛情況均低于外剝內(nèi)扎創(chuàng)面開放式術(shù)，采用TST術(shù)患者的復(fù)發(fā)率低于采用外剝內(nèi)扎創(chuàng)面開放式術(shù)患者。 所以，采用TST術(shù)式治療混合痔，可以減輕術(shù)后疼痛，加快患者恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

5 超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)是一種簡(jiǎn)便、安全、有效和低侵襲微創(chuàng)外科治療手段,是在超聲多普勒引導(dǎo)下行痔動(dòng)脈結(jié)扎，使得痔核的血供減少，導(dǎo)致痔核萎縮，從而控制患者的癥狀。該術(shù)多用于Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔或以Ⅱ～Ⅲ度為主的混合痔，Ⅲ～Ⅳ度脫出癥狀較重的混合痔應(yīng)用少。

秦浩南等[12]對(duì)62例患者應(yīng)用超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療，術(shù)后止血顯效率95. 2%，明顯優(yōu)于采用內(nèi)切外扎術(shù)者，且術(shù)后并發(fā)疼痛、水腫情況也優(yōu)于采用內(nèi)切外扎術(shù)者，但患者的痊愈率、脫垂顯效率不及采用內(nèi)切外扎術(shù)治療者。 超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)充分符合微創(chuàng)外科的要求，痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，近期療效較好，患者易于接受，適合基層開展。張正國(guó)等[13]采用多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎加懸吊術(shù)治療20例痔患者，所有病例均獲3個(gè)月以上隨訪，結(jié)果住院2～7(3.0±1.2)d，較傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)明顯縮短，術(shù)后疼痛指數(shù)、肛緣水腫程度明顯低于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，但在肛門出血、排便、排尿情況方面并未顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。從近期效果看，Ⅰ～Ⅲ 期內(nèi)痔或以其為主的混合痔，且以出血為主要癥狀，可行超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，療效滿意。但對(duì)脫垂性痔病等的遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步研究。

6 切閉術(shù)

吻合器痔切閉術(shù)是利用環(huán)切吻合器將增大的多余病理組織切除，同時(shí)將剩余的肛墊組織吻合，一次性完成，不會(huì)留下較大的創(chuàng)面，不影響肛管正常解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)時(shí)間短、操作方便、安全可靠、價(jià)格低廉、痛苦少、恢復(fù)快、療效確切。

付月云等[14]采用痔專用吻合器于齒線上方行痔切閉術(shù)80例。手術(shù)用時(shí)15～20 min，術(shù)后平均住院4.5 d，98.7%的患者對(duì)手術(shù)效果滿意。 隨訪2周～5 a，無明顯復(fù)發(fā)、狹窄、失禁、排便障礙等并發(fā)癥?？卢|等[15]應(yīng)用痔切閉術(shù)治療的34例Ⅲ～Ⅳ度痔，平均手術(shù)時(shí)間12 min，平均住院時(shí)間5.21 d,平均住院費(fèi)用約3 500元。術(shù)后無大出血、排便障礙等,隨訪1～5個(gè)月,無肛門狹窄、失禁、復(fù)發(fā)等。說明吻合器痔切閉術(shù)具有安全、有效、微創(chuàng)、術(shù)后痛苦少、住院時(shí)間短和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，具有良好的臨床推廣價(jià)值。

7 其 他

懸吊埋線法。鄭雪平等[16]采用懸吊埋線法治療痔，此術(shù)式不切除痔核本身，完全符合痔的“肛墊發(fā)病學(xué)說”。懸吊埋線法治療痔具有和傳統(tǒng)的痔結(jié)扎切除術(shù)同樣的療效,并且在手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、住院時(shí)間、疼痛指數(shù)、肛門水腫發(fā)生率等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)上均明顯優(yōu)于痔結(jié)扎切除術(shù)，符合微創(chuàng)化理念，值得臨床推廣應(yīng)用。

物理療法。目前，物理療法治療痔病的技術(shù)日益增多，如冷凍療法、激光療法、紅外線療法、銅離子電化學(xué)療法等，其操作方法簡(jiǎn)易，治療時(shí)間短，不需住院，深受患者歡迎。

李東冰等[17]運(yùn)用銅離子電化學(xué)療法治療以痔出血或以痔脫出為主要癥狀的內(nèi)痔及混合痔，經(jīng)治療出血全部治愈，脫出內(nèi)痔Ⅱ期治愈率90.9%，顯效9.1%，Ⅲ期治愈率57.1%。該術(shù)式可以治愈全部的痔出血，而術(shù)后無并發(fā)癥。

8 小 結(jié)

痔病的治療方法眾多，但傳統(tǒng)的治療方法多為開放式，創(chuàng)傷較大、疼痛難忍、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、傷口愈合慢、愈后的瘢痕還易導(dǎo)致肛門狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。微創(chuàng)外科是未來外科發(fā)展的方向，是醫(yī)學(xué)技術(shù)事業(yè)的重大變革，隨著微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)的不斷引入，痔的微創(chuàng)化治療給痔病的治療帶來了新的動(dòng)力、新的飛躍。但是要做到對(duì)痔病的真正意義上的微創(chuàng)化治療，還需要對(duì)痔病的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行更深入的研究，把微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)貫穿于痔病診治的每一個(gè)環(huán)節(jié)，使痔病患者能夠真正體驗(yàn)到微創(chuàng)技術(shù)帶來的益處。

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2013-08-10