鎖定接骨板加植骨治療鎖骨骨折骨不連療效觀察

吳 珠

(海南省東方市東方醫(yī)院,海南 東方 572600)

鎖定接骨板加植骨治療鎖骨骨折骨不連療效觀察

吳 珠

(海南省東方市東方醫(yī)院,海南 東方 572600)

目的 觀察鎖定接骨板加植骨治療鎖骨骨不連的臨床效果。方法 20例鎖骨骨折骨不連患者均行鎖定接骨板加植骨治療，觀察治療效果。結(jié)果 隨訪6～30(15.82±2.8)個月。所有患者的鎖骨骨折對位均良好，內(nèi)固定的位置正常，術(shù)后無鋼板斷裂、再次骨折、感染的情況。所有患者的骨折均愈合，愈合時間為13～20(17.25±2.01)周。術(shù)后患者均進行了一定的功能訓(xùn)練，患者原有骨折的疼痛、局部畸形、肩關(guān)節(jié)活動障礙等癥狀均明顯改善，均恢復(fù)了正常的工作與生活。術(shù)后JOA肩關(guān)節(jié)評分結(jié)果為優(yōu)17例(85%)，良3例(15%)。結(jié)論 切開復(fù)位后用鎖定接骨板與自身髂骨植骨治療骨折骨不連效果可靠，鎖骨骨型恢復(fù)良好，是鎖骨骨折骨不連的一種有效治療方法，有利于骨折的愈合與早期功能鍛煉。

鎖定接骨板；植骨治療；鎖骨骨折；骨不連

鎖骨骨折是一種十分常見的骨折，治療方法主要包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療2種。非手術(shù)療法治療鎖骨骨折的骨不連發(fā)生概率較小，為0.1%～0.8%；相比較來看，手術(shù)治療患者的骨不連發(fā)生概率較高，一般為2%[1-2]。臨床治療過程中適用證掌握不嚴(yán)格、治療方法不得當(dāng)、骨折部位血供比較差及廣泛的軟組織損傷均會導(dǎo)致骨折骨不連的情況發(fā)生。臨床中骨不連的發(fā)生多數(shù)是內(nèi)固定或者外固定失敗而導(dǎo)致的。對于該病的治療原則主要是：做好固定，并且保證其骨折端良好的血運，且清除骨不連的硬化和淤斑組織，進行合理的植骨。臨床中應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定能夠較好地滿足上述治療原則，且鎖定鋼板螺釘頭部和鋼板的螺釘之間具有比較匹配的螺紋，在擰緊之后使得螺釘與鋼板能夠良好地合為一體，進一步為骨折提供良好的穩(wěn)定性，且取得較好的內(nèi)固定作用[2-4]，且安裝時不需要剝離骨膜，將其安置之后不會對骨膜進行施壓，從而降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。筆者通過回顧性分析我院2011年1月—2013年3月收治的20例鎖骨骨折骨不連患者的臨床資料，觀察鎖定接骨板加植骨治療鎖骨骨不連的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例患者中男12例，女8例；年齡36～59(46.87±4.31)歲；病程5～30(13.74±3.08)個月。所有患者均為閉合骨折，其中左側(cè)鎖骨骨折13例，右側(cè)鎖骨骨折7例。采取非手術(shù)療法4例，采用S型鎖骨解剖型鋼板內(nèi)固定14例，利用克氏針固定2例。患者來就診時均有一定骨折局部壓痛、畸形、局部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受限等癥狀。影像學(xué)檢查示骨折部位在鎖骨外側(cè)1/3處骨折5例，鎖骨中外1/3骨折15例?；紓?cè)鎖骨與健側(cè)鎖骨相比較骨缺損長度為(0.82±0.13)cm?；颊呔?jīng)骨折內(nèi)固定術(shù)后9個月的X射線片或者CT檢查證實其骨折端圓滑，且無骨痂連接，并且持續(xù)2～3個月影像無任何變化。

1.2 治療方法 采用傳統(tǒng)的手術(shù)切口，切口以顯露鎖骨骨折端為宜。手術(shù)過程中要注意盡量保留正常骨膜組織，以保留骨塊的血流供應(yīng)。進行內(nèi)固定的患者應(yīng)事先取出原有的內(nèi)固定物，待清理骨折端的瘢痕組織后，切除增生的硬化骨質(zhì)，將骨折端修整至有滲血為宜。利用克氏針將閉合的髓腔打通，復(fù)位骨折斷端時應(yīng)盡量保持鎖骨原有長度。將鎖定加壓接骨板置于鎖骨的前上方后，將骨折兩端用3枚以上的鎖釘進行固定，均選為鎖定模式。待骨折復(fù)位良好并固定牢固后，取適量的自體髂骨松質(zhì)骨，將形狀修整為長條狀植入骨折斷端間以及周圍區(qū)域。術(shù)后給予患者抗生素3 d預(yù)防感染，用上肢懸吊帶進行固定，3周后進行肩關(guān)節(jié)的恢復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后復(fù)查X射線檢查，結(jié)果顯示骨折愈合良好后可計劃進行負重鍛煉。

1.3 骨折愈合標(biāo)準(zhǔn) 患肢異常的活動消失，骨折部位在施加外力之后無任何的疼痛，可以進行無痛和無支撐的完全負重，且X線或者CT檢查顯示骨折端至少有3/4的骨皮質(zhì)有橋接骨痂的連接。

2 結(jié) 果

本組20例均隨訪6～30(15.82±2.8)個月。所有患者的鎖骨骨折對位均良好，內(nèi)固定的位置正常，術(shù)后無鋼板斷裂、再次骨折、感染的情況，骨折均愈合，愈合時間13～20(17.25±2.01)周。術(shù)后患者均進行了一定的功能訓(xùn)練，患者原有骨折的疼痛、局部畸形、肩關(guān)節(jié)活動障礙等癥狀均明顯改善，均恢復(fù)了正常的工作與生活。術(shù)后JOA肩關(guān)節(jié)評分結(jié)果為優(yōu)17例(85%)，良3例(15%)。

3 討 論

鎖骨骨折骨不連的位置主要發(fā)生在鎖骨中段，發(fā)生原因[6-8]：①骨折愈合取出內(nèi)固定裝置后，骨折部位再次發(fā)生骨折。②術(shù)后未能遵醫(yī)囑進行正確的功能鍛煉，提前進行不恰當(dāng)?shù)幕謴?fù)訓(xùn)練，負重訓(xùn)練過早，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。③鎖骨骨折斷端為粉碎骨折，在術(shù)中用鋼絲捆扎后鋼絲因肢體運動劃入骨折端，骨折端產(chǎn)生了異物反應(yīng)，引起了血液供應(yīng)不足，同時金屬會引起電離反應(yīng)，因而產(chǎn)生骨折愈合失敗。④當(dāng)鎖骨骨折為粉碎骨折，且存在一定骨缺損時，應(yīng)進行Ⅰ期植骨，避免骨折未愈合或延遲愈合導(dǎo)致鋼板的疲勞而產(chǎn)生斷裂。⑤骨折內(nèi)固定使用不當(dāng)，鋼板長度不足，一般來說骨折的兩端要用6顆以上的螺絲釘進行骨皮質(zhì)固定，否則會因剪切力與應(yīng)力的作用使螺絲釘松脫，在鎖骨外側(cè)端的松質(zhì)骨部分骨干與螺絲釘?shù)陌殉至Ω?，更容易發(fā)生螺絲釘松動。⑥在進行骨折復(fù)位時過分地強調(diào)骨折解剖復(fù)位，剝離了過多的骨膜正常組織，導(dǎo)致局部血供破壞，游離的碎骨片形成死骨，極易發(fā)生骨不連。⑦骨折復(fù)位時骨折斷端之間有軟組織的嵌入，影響骨折斷端間的接觸。⑧骨折粉碎程度較高，移位明顯，骨折斷端接觸面積過少也易導(dǎo)致骨不連。

臨床中鎖骨骨折骨不連的病因主要為開放骨折和再骨折以及初始移位的骨折，且伴有多發(fā)傷骨折和制動不夠等。臨床研究顯示，對于該病主要是采取自體骨移植進行治療，其愈合過程經(jīng)常需要經(jīng)歷炎性反應(yīng)期和再血管化期以及骨誘導(dǎo)期與骨引導(dǎo)期、骨塑形期[9]。臨床中多數(shù)的植骨患者存在有不同程度的移位吸收或者不可能被完全替代，且骨不連患者均存在不同程度骨質(zhì)疏松。因此，臨床中如何有效地固定、修復(fù)骨缺損、縮短骨愈合時間與最大限地恢復(fù)肢體功能是臨床中治療該病的重要問題。目前對于骨不連的治療主要是外固定支架進行固定和記憶合金內(nèi)固定器以及帶鎖髓內(nèi)釘技術(shù)。臨床中對于無明顯骨缺損骨不連的患者，單純地進行斷端植骨治療很容易造成骨塊移位，影響其整體治療效果。臨床研究顯示，伴有血液循環(huán)骨膜移植治療骨缺損具有較好的應(yīng)用效果，且可較好地促進患者的康復(fù)[10]。臨床手術(shù)治療骨不連時應(yīng)圍繞著閉合斷端間隙、穩(wěn)固復(fù)位與固定、促進斷端血運重建的原則來進行，以達到糾正畸形、清除感染灶、活動僵硬關(guān)節(jié)、促進骨折愈合的目的。鎖定接骨板加植骨已在臨床中推廣，其固定治療穩(wěn)定性好，巧妙地運用力學(xué)原理，提高臨床固定效果。本研究結(jié)果也顯示，對于鎖骨骨折骨不連患者實施鎖定接骨板加植骨治療是可行的，能夠提高臨床治療效果，更好地促進其術(shù)后恢復(fù)。

為了確保鎖定接骨板加植骨治療鎖骨骨折骨不連的治療效果，在手術(shù)中應(yīng)該特別注意以下幾點：①在手術(shù)中應(yīng)持有保護組織的想法，盡可能少地剝離正常的骨膜，盡量保持骨折端血液的供應(yīng)；②為了確保骨折再次連接的可能，在修整骨折時以骨面滲血為宜；③植骨的填入位置對于手術(shù)成功具有決定性作用；④在取自身骨植骨時應(yīng)盡量選擇自身髂骨的松質(zhì)骨，應(yīng)盡量加大骨折斷端與骨塊的接觸面積，有利于骨折的愈合過程；⑤每側(cè)骨折鋼板與斷端的固定處應(yīng)用至少3顆螺絲釘進行固定，以確保固定的牢固性；⑥在分離鎖骨斷端周圍的軟組織時要盡量小心，注意保護周圍的血管和神經(jīng)，避免造成不必要的手術(shù)并發(fā)癥；⑦手術(shù)治療后的早期患者應(yīng)給予功能鍛煉，保護的情況下在CPM機上進行功能鍛煉；⑧手術(shù)復(fù)位到要求標(biāo)準(zhǔn)之后應(yīng)糾正骨折的軸線和旋轉(zhuǎn)以及長度，并且在C臂機下借助牽引床和牽引器復(fù)位以及間接復(fù)位[11]。

根據(jù)我院進行鎖定接骨板加植骨治療鎖骨骨折骨不連的臨床資料，筆者總結(jié)出這種治療方法的5點優(yōu)點：①鎖定接骨板是一種十分堅強的內(nèi)固定，在力學(xué)上有其獨特的優(yōu)勢，可以讓患者在手術(shù)后最短的時間內(nèi)進行功能鍛煉，對肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)十分有利。②鎖骨骨折的骨不連會導(dǎo)致周圍軟組織發(fā)生粘連，鎖定接骨板可以在易發(fā)生神經(jīng)與血管損傷的位置進行單皮質(zhì)固定，可以減少對正常骨膜組織的剝離與神經(jīng)血管損傷發(fā)生的可能性，因而可以提高骨折血供，促進骨折愈合。③鎖骨骨折骨不連常合并有胸廓出口綜合征和神經(jīng)血管刺激，因鎖骨的短縮，肩鎖關(guān)節(jié)與胸鎖關(guān)節(jié)會處于半脫位狀態(tài)，從而影響肩關(guān)節(jié)的運動。鎖定鋼板可以在恢復(fù)鎖骨長度的同時固定嵌入的植骨塊，對肩關(guān)節(jié)運動功能的恢復(fù)有著很大幫助。④鎖骨因其特定的解剖結(jié)構(gòu)，常會受到各個方向的作用力。鎖定接骨板可以通過螺釘與鋼板的接觸面?zhèn)鲗?dǎo)這些應(yīng)力。⑤鎖骨骨折骨不連的局部會存在骨質(zhì)疏松，原固定取出后殘留的釘孔會降低鎖骨的骨骼強度，鎖定接骨板可以提高螺釘?shù)陌殉至?，對伴有骨質(zhì)疏松的骨折有較好的療效。

綜上所述，切開復(fù)位后用鎖定接骨板與自身髂骨植骨治療鎖骨骨折骨不連效果肯定，固定效果可靠，鎖骨骨型恢復(fù)良好，是鎖骨骨折骨不連的一種有效治療方法，有利于骨折愈合與早期功能鍛煉。

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2014-05-01