經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合負壓吸引法選擇性一期治療結(jié)石性膿腎

劉巒松，王民增

（玉田縣醫(yī)院泌尿外科，河北 玉田 064100）

結(jié)石性膿腎是上尿路結(jié)石引起梗阻，繼發(fā)感染所致。經(jīng)皮腎鏡（PCNL）治療結(jié)石性膿腎因并發(fā)癥少，已取代了傳統(tǒng)的開放性手術(shù)［1］。為預防PCNL治療時并發(fā)敗血癥或感染性休克，臨床常采用一期腎造瘺引流，二期取石方法。隨著設(shè)備的改進，文獻報道［2～3］應(yīng)用帶有負壓吸引裝置的瑞士EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)及美國Gyberwand雙頻雙導管碎石清石系統(tǒng)一期治療結(jié)石性膿腎均取得了滿意療效。但因設(shè)備投入高，不能在各級醫(yī)院廣泛應(yīng)用。為此，2009年1月～2013年4月，我們嘗試用MPCNL聯(lián)合負壓吸引器有選擇性地對27例結(jié)石性膿腎患者進行治療，旨在探索一期治療結(jié)石性膿腎的簡單安全、經(jīng)濟有效的方法，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組27例患者中，男19例，女8例，年齡36～65歲，平均（43.2±11.6）歲。病程8天～6個月，平均1.4個月。患者均有患側(cè)腰腹痛及叩擊痛；22例伴發(fā)熱，體溫37.4～39.8℃；5例伴尿頻、尿急、尿痛。合并高血壓病10例，糖尿病3例，貧血4例。術(shù)前查腎CT、超聲、尿路平片（KUB）、排泄性尿路造影（IVU）確診為輸尿管上段結(jié)石6例，輸尿管上段結(jié)石合并腎盂結(jié)石1例，單發(fā)腎盂結(jié)石9例，多發(fā)腎結(jié)石11例。結(jié)石大?。?.2cm×0.7cm～2.5cm×1.8cm；結(jié)石位于右側(cè)14例，左側(cè)12例，雙側(cè)1例?；寄I均有不同程度腎積水，腎皮質(zhì)變?。ê穸染?.8cm），集合系統(tǒng)分離1.8～4.5cm。6例IVU 患腎不顯影，21例顯影延遲。中段尿培養(yǎng)陽性13例，其中大腸埃希菌8例，肺炎克雷伯菌3例，腸球菌及變形桿菌各1例。術(shù)中逆行插管或腎穿刺過程中均有膿性尿液。

1.2 病例選擇標準 ①全身情況良好，感染癥狀輕，發(fā)熱患者，經(jīng)抗炎治療體溫降至37℃以下。②腎皮質(zhì)厚度＞0.8cm，預計術(shù)后腎功能恢復可能性大。③腎內(nèi)膿液稀薄，結(jié)石＜2.5cm，宜于短時間內(nèi)取出。

1.3 治療方法 術(shù)前根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素治療5～7d，發(fā)熱患者術(shù)前體溫均降至37℃以下；細菌培養(yǎng)陰性者，術(shù)前30分鐘常規(guī)給予廣譜抗生素。在硬膜外麻醉下，行患側(cè)輸尿管逆行插入5F輸尿管導管，遠端接0.9%氯化鈉溶液持續(xù)滴入，改俯臥位。X定位或B超引導下，18G穿刺針穿刺目標腎盞（對穿刺液渾濁或膿樣，做細菌培養(yǎng)加藥敏），引入斑馬導絲，沿導絲用筋膜擴張器一步擴張法形成18F的PCN經(jīng)皮通道，留置peel－away鞘，以生理鹽水為灌洗液。將12F腎鏡出水通道口經(jīng)吸引器管連接到負壓吸引器上，進水通道口連接灌注泵。灌注泵間斷性低壓灌注后（灌注流量250ml／min，壓力25mmHg，），打開腎鏡出水通道開關(guān)，在負壓（－0.1MPa）作用下，先吸附清除腎內(nèi)膿尿和膿苔，反復低壓灌注及吸附至尿色變清。然后行一期碎石取石，腎鏡下彈道碎石法將結(jié)石碎成＜5mm碎石屑，負壓吸引法吸附出細小碎石片，較大碎石片用取石鉗取出，盡量縮短手術(shù)時間。術(shù)后留置腎造瘺管及雙J管。術(shù)中給予地塞米松10mg。出血少者開放腎造瘺管，出血多者夾閉4小時。術(shù)后抗生素治療感染，復查如無結(jié)石殘留、無梗阻、無發(fā)熱，造瘺管引流轉(zhuǎn)清后拔出；有結(jié)石殘留，于7天后，體溫正常，血、尿常規(guī)正常后再行二期取石。雙J管于術(shù)后4周拔出。

2 結(jié)果

本組患者均成功建立18F經(jīng)皮腎通道并行一期碎石取石，手術(shù)時間為（38±16）min。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱25例，3例體溫＞39℃，3例體溫38～39℃，其余體溫均＜38℃。發(fā)熱患者給予對癥抗炎治療后1～4天后體溫恢復正常，無嚴重出血，無膿毒敗血癥、感染性休克、腎周膿腫等并發(fā)癥。腎盂膿尿培養(yǎng)陽性18例，大腸埃希菌9例，肺炎克雷伯菌4例，變形桿菌2例，表皮葡萄球菌2例，枸櫞酸桿菌1例。

復查KUB及彩超，7例輸尿管上段結(jié)石（包括1例輸尿管上段結(jié)石合并腎盂結(jié)石）一期取凈，9例單發(fā)腎盂結(jié)石一期取凈8例，11例多發(fā)腎結(jié)石一期取凈7例。取石殘留5例，行二期取石。一期結(jié)石總清除率為81.4%（22／27例），出院時均無結(jié)石殘留。2例拔出雙J管后1個月內(nèi)再次出現(xiàn)腎盂感染，再次經(jīng)尿道置入雙J管并消炎治療，均治愈。隨訪24例，隨訪時間3～18個月，腎積水減輕16例，腎積水消失8例，IVP患腎均于30分鐘之內(nèi)顯影。

3 討 論

結(jié)石性膿腎的治療原則是解除梗阻，引流腎內(nèi)膿性尿液，保護腎功能［4］。PCNL被公認為是結(jié)石性膿腎的有效治療方法。PCNL術(shù)中需持續(xù)高壓沖洗方能保持視野清晰，勢必引起腎盂內(nèi)壓增高出現(xiàn)返流，導致細菌和毒素隨灌洗液吸收引起敗血癥或感染性休克，為此臨床常采用一期腎造瘺引流，待感染控制后再二期經(jīng)腎鏡取石［5］。其缺點是住院時間長，治療費用高。隨著微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)發(fā)展，PCNL一期治療結(jié)石性膿腎逐漸被臨床應(yīng)用。賴德輝等［3］報道應(yīng)用美國Cyberwand雙頻雙導管碎石清石系統(tǒng)一期治療結(jié)石梗阻性膿腎37例，利用超聲吸附裝置清理膿液和膿苔，在低壓或負壓狀態(tài)下超聲碎石清石同時進行，有效降低腎盂壓力，避免細菌及毒素返流入血引起的感染擴散，提高了感染性結(jié)石的安全性。范先明等報道［2］采用瑞士EMSⅢ代超聲彈道清石系統(tǒng)一期治療結(jié)石性膿腎也取得了滿意療效。但以上設(shè)備經(jīng)濟投入大，不能在各級醫(yī)院廣泛應(yīng)用。

MPCNL具有創(chuàng)傷小、出血少、清石率高、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢，已在臨床得到了廣泛應(yīng)用［6，7］。我們應(yīng)用MPCNL聯(lián)合負壓吸引器治療上尿路結(jié)石具有設(shè)備簡便廉價，適合于各級醫(yī)院應(yīng)用優(yōu)勢。如何尋找有效方法，避免MPCNL治療結(jié)石性膿腎時因細菌、毒素吸收引起的嚴重并發(fā)癥是手術(shù)醫(yī)師面臨解決的問題。徐桂彬等［8］采用 MPCNL聯(lián)合負壓裝置一期治療結(jié)石性膿腎83例，均建立20F經(jīng)皮腎通道，灌注壓力20mmHg，灌注流量200ml／min，先負壓吸附出膿液，再碎石取石，術(shù)中間斷打開負壓吸引以保持腎內(nèi)低壓，一期結(jié)石清除率67.8%，未出現(xiàn)敗血癥及感染性休克。我們治療選擇全身情況好，感染癥狀輕，體溫在37℃以下；腎皮質(zhì)厚度＞0.8cm，預計術(shù)后腎功能恢復可能性大；腎內(nèi)膿液稀薄，結(jié)石＜2.5cm，宜于短時間內(nèi)取出。在手術(shù)操作上我們體會：①采用18F通道鞘，12F腎鏡。18Fpeel－away鞘與腎鏡之間的間隙較大，利于灌洗液引流，避免腎盂高壓，且可加快沖出碎石片，縮短手術(shù)時間。②設(shè)定灌注泵流量250ml／min，壓力25mmHg，可確保術(shù)中腎盂壓力處于較低的狀態(tài)下；通過聯(lián)合負壓吸引器（－0.1MPa），先吸附清除干凈腎內(nèi)膿尿和膿苔，再碎石取石，有效減少術(shù)中細菌和毒素的吸收；在碎石屑清除上，多采用負壓吸附法清除碎石片，減少使用異物鉗取石，也有利于縮短手術(shù)時間及避免腎盂壓力增高。③術(shù)中注意操縱技巧，留意peel－away鞘的灌洗液引流情況，及時調(diào)整腎鏡及peel－away鞘的位置。對腎盂出口的結(jié)石碎片予及時清除，保持輸尿管引流通暢。④一步擴張法建立18F的經(jīng)皮腎通道，可避免膿液外滲引起腎周感染擴散。⑤術(shù)中術(shù)后注意觀察患者一般狀況，對出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血壓降低、心率加快，皮膚出現(xiàn)瘀斑，應(yīng)及時停止手術(shù)，警惕敗血癥及感染性休克發(fā)生。給予足量高級別敏感抗生素，糖皮質(zhì)激素，適當使用血管活性藥物。本組27例結(jié)石性膿腎采用MPCNL聯(lián)合負壓吸引裝置均一期手術(shù)治療成功，未發(fā)生敗血癥、感染性休克、腎周膿腫等并發(fā)癥。

一般認為，腎盂內(nèi)壓≥30mmHg時，腎的靜脈及淋巴將有返流發(fā)生［9］。Troxel［10］研究認為，手術(shù)操作破壞了尿路上皮的完整性，使靜脈和淋巴管暴露，即使腎盂內(nèi)壓為10～20mmHg時，仍可發(fā)生腎內(nèi)反流；在結(jié)石和感染共同作用下，尿路上皮粘多糖保護層被破壞，尿路上皮更易對灌洗液產(chǎn)生返流和吸收。鐘文等［11］研究發(fā)現(xiàn)當腎盂內(nèi)壓＞30mmHg，含內(nèi)毒素或細菌灌洗液的間斷吸收將產(chǎn)生累積效應(yīng)，如累積時間＞50s，術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率增加。本組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱25例，6例體溫＞38℃，其余體溫均＜38℃，占92.6%（25／27例）。說明27例術(shù)中均有內(nèi)毒素和細菌的吸收，但經(jīng)抗炎治療1～4d后體溫恢復正常。我們選擇全身情況好，感染癥狀輕，腎內(nèi)膿液稀薄，結(jié)石容易處理病例，有助于避免敗血癥、感染性休克發(fā)生的風險。對于全身狀態(tài)差，感染中毒癥狀重，腎內(nèi)膿液稠厚，取石時間過長者，造成感染性休克風險高，甚至危及生命，行一期手術(shù)是不明智的，這方面已有不少臨床教訓，應(yīng)當引以為戒，最安全的選擇還是一期腎造瘺，二期取石［12］。

4 結(jié)論

我們認為，選擇18F通道，12F腎鏡，術(shù)中灌洗液間斷性低壓灌注，聯(lián)合負壓吸附法清除膿尿及碎石片，注意手術(shù)操作技巧，能有效降低腎盂內(nèi)壓，減少細菌和毒素吸收；如果選擇合適病例，Ⅰ期治療結(jié)石性膿腎是安全可行的，具有實用有效、簡便廉價的優(yōu)點，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］劉永達，袁 堅，李 遜，等.腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療結(jié)石性膿腎［J］.臨床泌尿外科雜志，2005，20（1）：33－34.

［2］范先明，李建興，夏永強，等.經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合彈道一期治療結(jié)石性膿腎［J］.中華泌尿外科雜志，2008，29：622－623.

［3］賴德輝，李 遜，何永忠，等.經(jīng)皮腎鏡雙頻雙導管碎石系統(tǒng)一期治療結(jié)石梗阻性膿腎37例臨床觀察［J］.海南醫(yī)學，2010，21（11）：15－17.

［4］Schaeffer AJ，Infections of the urinary tract／Walsh PC.Campbell’s urology［M］.9th ed.Philadelphia：Saunders，2002：513－602.

［5］Negrete－pulido O，Gutierrez－aceves J.Management of infectious complications In percutaneous nephrolithotomy［J］.J Endourol，2009，23：1757－1762.

［6］徐桂彬，李 遜，何朝輝，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血量影響因素的分析［J］.中華泌尿外科雜志，2007，28（7）：456－459.

［7］曾國華，鐘 文，李 遜，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化的臨床研究［J］.中華泌尿外科雜志，2007，28（2）：101－103.

［8］徐桂彬，李 遜，何永忠，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合負壓裝置一期治療結(jié)石性膿腎的療效分析［J］.中華泌尿外科雜志，2013，34（2）：93－95.

［9］Low RK.Nephroscopy sheath characteristicsand intrarenal pelvis pressure：human Kidney model［J］.J Endourol，1999，13：205－208.

［10］Troxel SA，Low RK.Renal intrapelvic pressure during percutaneous nephrolitho－tomy and its correlation with the development of postoperative fever［J］.J Urol，2002，168：1348－1351.

［11］鐘 文，曾國華，楊后猛，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化對術(shù)后發(fā)熱的影響［J］.中華泌尿外科雜志，2008，29（10）：668－671.

［12］宋洪飛，杜建兵，萬齊福，等.腔內(nèi)泌尿技術(shù)Ⅰ期或Ⅱ期手術(shù)治療結(jié)石性膿腎［J］.臨床泌尿外科雜志，2008，23（2）：116－118.