布-加綜合征的介入治療

何乾文，秦建平，顧 明，盛金平，李晶晶

布-加綜合征的介入治療

何乾文，秦建平，顧 明，盛金平，李晶晶

目的 探討布-加綜合征的介入治療方法及療效。方法 采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺插管，先行下腔靜脈造影。狹窄病例直接用導(dǎo)絲通過狹窄部位；閉塞病例同時(shí)作右側(cè)頸靜脈穿刺行下腔靜脈閉塞段上下端會(huì)師造影，再采用導(dǎo)絲硬頭破膜或用TIPS穿刺針或房間隔穿刺針穿過閉塞段。膜性狹窄或膜性閉塞病例，單純采用球囊擴(kuò)張治療；節(jié)段狹窄或節(jié)段閉塞病例，采用球囊擴(kuò)張加支架植入治療。結(jié)果 收治21例布-加綜合征患者，其中肝靜脈膜性閉塞1例，膜性狹窄1例；下腔靜脈節(jié)段狹窄合并肝靜脈膜性狹窄1例；下腔靜脈膜性狹窄3例，節(jié)段狹窄2例；下腔靜脈膜性閉塞6例，節(jié)段閉塞7例。19例手術(shù)成功，其中單純球囊擴(kuò)張12例，球囊擴(kuò)張加支架植入7例。2例下腔靜脈節(jié)段閉塞手術(shù)失敗，其中1例用房間隔穿刺針穿刺入心包引起心包積血，處理好轉(zhuǎn)后患者拒絕再次手術(shù)；1例患者單純行下腔靜脈造影10 d后再次造影見下腔靜脈內(nèi)充滿血栓，行溶栓治療后出院。結(jié)論 布-加綜合征類型復(fù)雜，根據(jù)不同類型采用不同方法行介入治療，操作方便、安全，效果良好。

布-加綜合征；介入治療；療效

布-加綜合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)是指下腔靜脈先天性或后天性狹窄或閉塞(可合并或不合并肝靜脈狹窄或閉塞)，從而引起一系列以伴有門脈高壓和下腔靜脈高壓為特點(diǎn)的臨床癥候群[1]。內(nèi)科保守治療效果不佳，外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，介入治療布-加綜合征，因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全、有效，成為治療布-加綜合征的重要手段[2]。為了減少并發(fā)癥，提高治療效果，現(xiàn)將我院介入治療布-加綜合征21例總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 我院2007年3月～2013年2月介入治療布-加綜合征21例，男13例，女8例，年齡48(29～65)歲，病程1個(gè)月～13年，主要臨床表現(xiàn)為上腹不適、乏力、腹水、腹壁靜脈曲張、雙下肢水腫等。

1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前行超聲和320排CT增強(qiáng)或MRI檢查，了解BCS的類型和狹窄或閉塞程度，同時(shí)檢查肝腎功能和出凝血時(shí)間。

1.3 介入治療方法 BCS類型復(fù)雜，根據(jù)術(shù)前影像診斷，不同類型采用不同方法。肝靜脈閉塞：采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)頸靜脈入路，行下腔靜脈造影，再用TIPS穿刺針穿刺肝靜脈閉塞部分，造影證實(shí)位置準(zhǔn)確無誤后交換導(dǎo)絲，球囊擴(kuò)張。

下腔靜脈或肝靜脈狹窄：經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺行下腔靜脈及肝靜脈造影，了解肝后段下腔靜脈、肝靜脈、側(cè)支循環(huán)情況及下腔靜脈內(nèi)有無血栓形成，然后用導(dǎo)絲通過狹窄部位，球囊擴(kuò)張。然后造影，若狹窄段靜脈擴(kuò)張良好、血流通暢，結(jié)束手術(shù)；擴(kuò)張欠佳者，植入支架。

下腔靜脈閉塞：先經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺行下腔靜脈造影，若導(dǎo)絲能通過閉塞部位，交換導(dǎo)管造影證實(shí)位置無誤后，采用下腔靜脈狹窄治療方法進(jìn)行；若導(dǎo)絲不能通過閉塞部位，行右側(cè)頸靜脈穿刺，正側(cè)位行閉塞部位上下端會(huì)師造影，了解閉塞長度、方向。膜性閉塞，多數(shù)用導(dǎo)絲硬頭可破膜，本組2例CT示閉塞部位有鈣化，導(dǎo)絲硬頭未能破膜，改用TIPS穿刺針破膜成功。慢性節(jié)段閉塞，需用TIPS穿刺針或房間隔穿刺針開通。房間隔穿刺針較TIPS針硬度更強(qiáng)，對閉塞段組織較硬的患者適用。穿刺開通成功、造影證實(shí)位置無誤后，按下腔靜脈狹窄治療方法進(jìn)行。閉塞段的開通多從下向上穿刺，本組1例從下向上開通困難，改為從上向下開通成功。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后抗凝治療6個(gè)月，定期隨訪復(fù)查。

2 結(jié)果

21例中，19例一次性介入治療成功。其中肝靜脈閉塞1例，行TIPS穿刺針破膜、球囊擴(kuò)張治療；肝靜脈狹窄、肝靜脈合并下腔靜脈肝后段狹窄各1例，分別采用球囊擴(kuò)張治療。下腔靜脈狹窄5例，2例節(jié)段狹窄用球囊擴(kuò)張加支架植入治療，3例用球囊擴(kuò)張治療。其中有2例治療前造影未見造影劑通過狹窄部位，用導(dǎo)絲試探通過，未行頸靜脈穿刺造影而治療成功。下腔靜脈閉塞11例和膜性閉塞6例，4例導(dǎo)絲硬頭破膜成功；2例膜性閉塞部位有鈣化，用TIPS穿刺針破膜成功，球囊擴(kuò)張治療。下腔靜脈節(jié)段閉塞5例，通過閉塞段，使用房間隔穿刺針3例、TIPS針1例、導(dǎo)絲硬頭1例。下腔靜脈節(jié)段閉塞手術(shù)失敗2例，其中1例穿刺引起心包積血，治療好轉(zhuǎn)后患者拒絕再次介入治療；1例單純行下腔靜脈造影10 d后，再次造影見下腔靜脈內(nèi)充滿血栓，行溶栓治療后出院。

并發(fā)癥：本組1例穿刺入心包，引起心包積血，心包穿刺抽吸治療好轉(zhuǎn)；1例造影后未立即行治療，10 d后下腔靜脈充滿血栓。余未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

BCS可發(fā)生于任何年齡，以20～40歲的男性多見，其主要癥狀和體征是肝靜脈和下腔靜脈阻塞引起的門脈高壓和下腔靜脈高壓等[1]。其主要檢查方法有超聲、CT、MRI、DSA。超聲作為簡便易行的無創(chuàng)性檢查是BCS篩選的首選方法[3]。超聲造影檢查能實(shí)時(shí)觀察血流情況，對一些細(xì)小狹窄和膜性閉塞有較好的診斷價(jià)值，但也有一定局限性，常受腸氣和體型肥胖的影響。CT增強(qiáng)掃描可清楚顯示肝臟形態(tài)，血管狹窄或閉塞的部位、程度，閉塞部位有無鈣化，術(shù)前為介入治療方法提供參考。本組2例CT顯示膜性閉塞部位有鈣化，導(dǎo)絲硬頭破膜未能成功，用TIPS穿刺針破膜成功。但CT增強(qiáng)受掃描技術(shù)影響較大。本組1例超聲提示下腔靜脈肝后段膜性閉塞，CT增強(qiáng)掃描提示腎靜脈平面以上下腔靜脈內(nèi)無強(qiáng)化，DSA示下腔靜脈肝后段膜性閉塞，這可能與下腔靜脈肝后段膜性閉塞后，局部血流減慢，靜脈期掃描提前有關(guān)。MRI是多參數(shù)、多方位成像，對BCS的診斷有無法比擬的優(yōu)勢[4]，但受掃描技術(shù)影響大，對閉塞部位的鈣化顯示不佳，對體內(nèi)有金屬物的患者不適用。DSA是診斷BCS的金標(biāo)準(zhǔn)，也是本病分型、治療的重要依據(jù)[5]，可同時(shí)對患者進(jìn)行治療。由于介入治療BCS創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，效果優(yōu)良，已成為治療BCS的重要方法[2]。

治療體會(huì)：(1)BCS類型復(fù)雜，介入治療前，應(yīng)根據(jù)患者情況采用超聲、CT、MRI等檢查方法，清楚了解BCS的類型，狹窄或/和閉塞部位、程度、狹窄部位有無鈣化和血管直徑，以確定手術(shù)方法，術(shù)前準(zhǔn)備好相應(yīng)的材料。單純狹窄患者，采用股靜脈入路；下腔靜脈肝后段閉塞患者，準(zhǔn)備好會(huì)陰部和右頸部消毒鋪巾，先行右股靜脈入路造影、治療，少數(shù)患者不需右頸靜脈入路可治療成功；膜性閉塞患者，多數(shù)用導(dǎo)絲硬頭能破膜成功，若CT提示膜性閉塞部位有鈣化者，導(dǎo)絲硬頭破膜困難，應(yīng)用TIPS穿刺針破膜。(2)規(guī)范手術(shù)操作，以減少手術(shù)并發(fā)癥。應(yīng)重視手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理，預(yù)防重于處理，術(shù)前對于可能發(fā)生的并發(fā)癥做好處理預(yù)案，術(shù)中仔細(xì)操作，密切觀察，及時(shí)處理，以減少不良后果。本組1例穿刺過程中出現(xiàn)心包積血，行心包穿刺抽血50 ml后觀察，患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)不良后果。(3)術(shù)前準(zhǔn)備好相應(yīng)的材料，血管造影和介入治療最好一次性進(jìn)行，可減少患者住院時(shí)間和治療費(fèi)用。下腔靜脈造影后易引起血栓形成，這是由于下腔靜脈造影時(shí)可引起局部血管內(nèi)膜損傷、造影劑引起局部高滲狀態(tài)、造影后局部制動(dòng)使血流緩慢等因素可誘發(fā)血栓形成。本組早期1例BCS患者，術(shù)前未準(zhǔn)備好術(shù)中使用的材料，行單純下腔靜脈造影未見下腔靜脈血栓。10 d后準(zhǔn)備好器材，行下腔靜脈造影，見下腔靜脈充滿新鮮血栓，未能行下腔靜脈開通治療，僅行抽栓、溶栓治療。

總之，介入治療BCS創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，效果優(yōu)良，已成為治療BCS的重要方法。術(shù)前仔細(xì)分析影像檢查資料，選擇好手術(shù)方案，準(zhǔn)備好術(shù)中使用材料，術(shù)中仔細(xì)操作，認(rèn)真觀察，術(shù)后完善的治療方案是保證手術(shù)成功和療效的關(guān)鍵。

[1] 呂維富.現(xiàn)代介入影像與治療學(xué)[M].合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,2009:658-670.

[2] 李天曉,韓新巍,馬文章,等.不同類Budd-Chiari綜合征介入治療研究[J].中華放射學(xué)雜志,1999,33(3):181-184.

[3] 程榮,黎靜,紀(jì)莉,等.布-加綜合征的彩超診斷分型及應(yīng)用價(jià)值[J].中國超聲診斷雜志,2005,6(2):100-102.

[4] 林江,王平,周康榮.三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR血管成像診斷布-加綜合征的價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志,2006,40(10):1071-1074.

[5] 蒲洪波,游箭.布-加綜合征合并下腔靜脈血栓的介入治療進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(4):17-20.

Interventional therapy on Budd-Chiari syndrome

He Qianwen1,Qin Jianping2,Gu Ming1,Sheng Jinping1,Li Jinjing1

1.Department of Medical Imaging;2.Department of Gastroenterology,General Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan,610083,China

Objective To discuss the method and curative effects of interventional therapy on Budd-Chiari syndrome.Methods Catheterizing was carried out through the right femoral vein by Seldinger technology,and inferior vena cavography was done.The stricture parts of the stenosis cases were directly punctured with the guide wire.The occlusion cases

rendezvous radiography on the both ends of the occluded segments and also the puncture of the right jugular vein at the same time.Then the rupture of the membrane was carried out with the guide wire head,or TIPS needles or interatrial septum puncture needles were used to get through the blocked section.Membranous stenosis or membranous occlusion cases were treated by simple sacculus dilation treatment.Segmental stenosis or segmental occlusion cases received the sacculus dilatation plus stent implantation.Results Among the 21 cases of Budd-Chiari syndrome,there were one case of hepatic vein membranous occlusion,one of membranous stenosis,one of inferior vena cava segmental stenosis complicated with hepatic vein membranous stenosis,three ones of inferior vena cava membranous stenosis,two of segmental stenosis,six ones of inferior vena cava membranous occlusion,and seven ones of segmental occlusion.Operations were successfully carried out in 19 cases in which 12 ones received simple saccule dilatation and 7 ones received saccule dilatation plus stent implantation.Two cases of IVC occlusion operation failed,including 1 case of hemopericardium caused by the puncture by interatrial septum needle,and the patient refused to receive another operation after the improvement.The other case underwent inferior vena cavography,but 10 days later angiography showed inferior vena cava was filled with thrombus.The patient discharged after the thrombolysis therapy.Conclusion The types of Budd-Chiari syndrome are complicated.Carrying out different ways of interventional therapy according to the different types has the advantages of simple operation,safety,and good effects.

Budd-Chiari syndrome;interventional therapy;curative effect

成都軍區(qū)總醫(yī)院2013年度院管課題資助項(xiàng)目(424121HK)

610083 成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(何乾文，顧 明，盛金平，李晶晶)，消化內(nèi)科(秦建平)

顧 明，電話：18602827713；E-mail:guming18@sina.com

R 543.6

A

1004-0188(2014)02-0135-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.007

2013-10-25)