TURP術(shù)后排尿障礙原因及預(yù)防措施

向賢勝，潘 兵，伍 季

（1．南部縣人民醫(yī)院泌尿外科，四川 南部637300；2．南充市中心醫(yī)院泌尿外科·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，四川 南充637000）

前列腺增生癥（BPH）是泌尿外科常見病之一，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，運用經(jīng)尿道腔內(nèi)手術(shù)治療BPH也越來越受到重視。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）作為一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在歐美國家占前列腺手術(shù)的90%以上，已成為治療前列腺增生癥的常規(guī)手術(shù)方法，目前在我國已得到廣泛普及。近年來，雖然其它微創(chuàng)治療技術(shù)在前列腺增生癥治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，但TURP仍然是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。然而腔內(nèi)手術(shù)也常常帶來較為棘手的并發(fā)癥，術(shù)后排尿障礙是其中較為常見的并發(fā)癥，部分病人需要再次手術(shù)［2］。我院2008年3月～2013年10月共收治TURP術(shù)后排尿困難患者35例，根據(jù)患者病情采用相應(yīng)的治療，癥狀改善，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組病例共35例，年齡61～85歲，平均年齡（69．5±9．6）歲，分別以尿頻、排尿不暢甚至尿潴留等癥狀就診，所有患者均行TURP術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)排尿困難的平均時間為（32±6．53）天，平均最大尿流率為（4．1±2．4）ml／s，平均殘余尿量為（329±163）ml，平均前列腺癥狀國際評分（IPSS）為（23±2．6）分。

1．2 方法 針對患者的不同病因給予相應(yīng)的治療措施。對于腺體切除不全引起排尿障礙的患者，給予經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)切除殘留腺體組織；對于尿道狹窄的患者，先給予尿道擴張治療，3例患者效果不佳通過尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)治療；對于膀胱頸攣縮的患者，給予經(jīng)尿道膀胱頸切開治療；尿道結(jié)石患者采用經(jīng)尿道鈥激光碎石術(shù)治療；對于膀胱逼尿肌功能障礙，給予膀胱功能訓(xùn)練、莫沙必利增強膀胱收縮力治療，治療無效行膀胱造瘺術(shù)。

1．3 排尿障礙癥狀改善標(biāo)準(zhǔn) 前列腺癥狀國際評分（IPSS）＜19分，最大尿流率（Qmax）＞15ml／s，殘余尿量（RU）＜50ml，提示患者排尿障礙得到明顯改善［3］。

2 結(jié)果

所有患者入院后均進行尿道膀胱鏡、尿流動力學(xué)、泌尿系B超等檢查，35例患者中18例腺體切除不全，占所有病例的51．43%，其中前列腺尖部組織殘留10例，占前列腺組織殘留病例的55．56%；8例尿道狹窄，其中5例為尿道外口狹窄，3例為后尿道狹窄；4例膀胱頸攣縮；3例為后尿道結(jié)石嵌頓；2例為膀胱逼尿肌功能障礙。

經(jīng)治療后，35例患者中有34例IPSS、Qmax、RU均得到明顯改善，IPSS平均（15．2±6．1）分，Qmax平均（18．4±2．7）ml／s，RU平均（46．1±4．2）ml，僅1例膀胱逼尿肌功能障礙患者排尿困難癥狀無明顯改善改行膀胱造瘺術(shù)，其余34例患者的癥狀治療前后有明顯差異（P＜0．05）。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)手術(shù)已成為前列腺切除主要手術(shù)治療方式。TURP術(shù)后排尿障礙常見原因有前列腺組織殘留與復(fù)發(fā)、尿道狹窄、膀胱頸攣縮等［4］。前列腺腺體組織切除不全常見原因為前列腺體積過大，一次手術(shù)難以絕大部分切除，或者前列腺尖部組織殘留，其中前列腺尖部組織殘留約占50%左右，本組病例約占55．56%，故手術(shù)中注意切除前列腺尖部增生組織是TURP手術(shù)效果好壞的重要因素。正常前列腺移形區(qū)主要分布于尿道周圍，約為前列腺腺體5%～10%，但是前列腺增生的好發(fā)部位［5］。前列腺顯著增生后部份向尖部突出，甚至顯著超過精阜平面，由于前列腺尖部組織與尿道外括約肌的距離較近，此處的切除對初學(xué)者掌握起來難度較大，切割過度，可能損傷尿道外擴約肌造成尿失禁；切割過少，殘留腺體較多易造成術(shù)后排尿不暢，直接影響手術(shù)效果，也容易導(dǎo)致感染、出血［6］，因此經(jīng)驗較少的臨床醫(yī)師擔(dān)心尿失禁的發(fā)生不敢對此處進行充分處理而導(dǎo)致前列腺尖部腺體組織殘留。筆者認(rèn)為，把前列腺尖部組織切割可放在其它部分切割后進行，切割前列腺尖部組織時，自始至終采用先定終點切割法，保護精阜及外括約肌免遭切割損傷，并且注重手術(shù)醫(yī)師進行規(guī)范化操作培訓(xùn)，如果臨床醫(yī)師經(jīng)驗較少，應(yīng)由經(jīng)驗較多的上級醫(yī)師陪同手術(shù)，盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。

尿道狹窄與膀胱頸攣縮可能與以下因素有關(guān)：將腔鏡置入尿道時，可能會損傷尿道黏膜、在進行電切時釋放出的熱量可能灼傷尿道黏膜、尿道腔內(nèi)殘留消毒劑等刺激物質(zhì)引起尿道黏膜化學(xué)性燒傷［7］、導(dǎo)尿管放置時間太長引起炎癥反應(yīng)等因素，都可導(dǎo)致尿道狹窄與膀胱頸攣縮。

膀胱逼尿肌功能障礙可能的原因為檢查不具針對性、病史遺漏、術(shù)前評估不足，致使合并神經(jīng)源性膀胱患者術(shù)后排尿困難癥狀難以改善，因此前列腺增生癥術(shù)前必須進行膀胱功能評估，以往臨床上均是根據(jù)癥狀和癥狀輕重來評價梗阻程度作為治療方法選擇的依據(jù)，事實上這一種推論方法具有明顯的局限性，因為癥狀產(chǎn)生及癥狀輕重是多種因素共同作用的結(jié)果，膀胱出口梗阻（BOO）常導(dǎo)致膀胱逼尿肌功能改變，包括逼尿肌不穩(wěn)定（DI）、逼尿肌收縮功能受損和逼尿肌順應(yīng)性改變等［7］。部分BPH患者并不存在膀胱出口梗阻，其下尿路癥狀的原因為糖尿病、中樞或周圍神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致膀胱功能異常所致，而通過尿動力學(xué)檢測能客觀評價膀胱功能狀態(tài)，為臨床提供鑒別診斷依據(jù)，對于指導(dǎo)手術(shù)時機選擇、預(yù)后的判斷具有積極的臨床指導(dǎo)意義。因此，如何降低TURP術(shù)后排尿困難的發(fā)生值得泌尿外科醫(yī)生認(rèn)真面對，前列腺腺體組織殘留是TURP術(shù)后排尿障礙的主要原因，前列腺尖部腺體組織的切除是TURP手術(shù)效果好壞的關(guān)健。術(shù)前應(yīng)進行全面的臨床檢查和病史詢問，若患者有神經(jīng)系統(tǒng)性疾病或糖尿病，更應(yīng)慎重行手術(shù)治療。若臨床醫(yī)師經(jīng)驗較少，應(yīng)由經(jīng)驗較多的上級醫(yī)師陪同手術(shù)，并對手術(shù)醫(yī)師進行規(guī)范化操作培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師的技術(shù)水平，提高手術(shù)的安全性，盡量減少對患者的不必要損害。

4 結(jié)論

前列腺腺體組織殘留是TURP術(shù)后排尿障礙的主要原因，前列腺尖部腺體組織的切除是TURP手術(shù)效果好壞的重要因素，對手術(shù)醫(yī)師進行規(guī)范化操作培訓(xùn)是降低經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。

［1］ 梁小綠．良性前列腺增生治療進展［J］．河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2013，15（3）：346－349．

［2］ 張 維．電切手術(shù)治療尿道狹窄的臨床效果［J］．湖南泌尿外科雜志，2012，12（3）：5－7．

［3］ 龐子路．探討電切術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用價值［J］．中華外科雜志，2011，5（4）：12－15．

［4］ 蘇懷慶，樊游學(xué)．前列腺增生癥再手術(shù)原因分析［J］．臨床泌尿外科雜志，2000，15（11）：509－510．

［5］ 張小馬，梁朝朝．正常前列腺形態(tài)組織學(xué)及影像學(xué)研究［J］．中華泌尿外科雜志，2006，27（11）：787－789．

［6］ 張 利，秦 剛，廖安成，等．經(jīng)尿道前列腺切除書后出血13例臨床分析［J］．西部醫(yī)學(xué)，2009，21（9）：16 38．

［7］ 熊恩慶，沈文浩，宋 波，等．良性前列腺增生癥患者手術(shù)前后尿動力學(xué)檢查的臨床應(yīng)用價值［J］．中華泌尿外科雜志，2005，26（6）：393．