三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)與社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的探討

王 絢 陳志勇

王 絢 陳志勇:南昌大學(xué)公共管理學(xué)院/南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院江西南昌 330047

我國(guó)的醫(yī)改目標(biāo)是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。目前，我國(guó)已基本建成覆蓋全民的城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)體系，但服務(wù)體系仍然缺乏協(xié)調(diào)性和統(tǒng)一性。第四次中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究報(bào)告也明確提出，我國(guó)各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在工作內(nèi)容上相互獨(dú)立、缺乏有機(jī)的聯(lián)系，防治工作各自為戰(zhàn)，沒(méi)有建立起預(yù)防和治療的一體化服務(wù)體系。衛(wèi)生服務(wù)的整合有助于提高各類衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)性和統(tǒng)一性，有利于建立防治一體化的衛(wèi)生服務(wù)體系。世界衛(wèi)生組織(WHO)提出，整合是加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)的重要措施之一，認(rèn)為“整合的衛(wèi)生服務(wù)”就是“對(duì)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行組織和管理，確保居民在需要的時(shí)候獲得所需要的衛(wèi)生服務(wù)?！闭系暮诵木褪窃谡_的地方提供正確的服務(wù)?！翱v向整合”的醫(yī)療服務(wù)提供體系是指對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院等不同層次和不同類別的服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行縱向整合，協(xié)調(diào)和管理各個(gè)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，其最終目的是消除服務(wù)間的零散和割裂，方便病人就醫(yī)，為人們提供連續(xù)性、整體的醫(yī)療服務(wù)［1］。人的健康和疾病是一個(gè)連續(xù)性的過(guò)程，在疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸過(guò)程中，人們需要得到連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)與社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)縱向整合是指在一定的區(qū)域內(nèi)，將三級(jí)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)整合起來(lái)，使人們獲得連續(xù)、完整的衛(wèi)生服務(wù)。

1 國(guó)內(nèi)外衛(wèi)生服務(wù)整合的現(xiàn)狀

1.1 國(guó)外

在美國(guó)，20 世紀(jì)90 年代就出現(xiàn)了整合型醫(yī)療服務(wù)提供體系(Integrated Delivery Systems，IDSs)。它是指通過(guò)結(jié)盟等形式，協(xié)調(diào)整合不同級(jí)別、類型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能和活動(dòng)，為服務(wù)對(duì)象提供高效、安全、優(yōu)質(zhì)、無(wú)縫隙的一體化的衛(wèi)生服務(wù)［2］。Leutz、Nies 根據(jù)整合程度，將醫(yī)療服務(wù)整合分為3 種:①連接:其整合程度最低，目的是促進(jìn)機(jī)構(gòu)之間適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診，不同的服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生之間沒(méi)有費(fèi)用的轉(zhuǎn)移。②協(xié)作網(wǎng)絡(luò):是更進(jìn)一步的整合類型，目的是協(xié)調(diào)不同機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)，共享病人的健康信息，管理病人轉(zhuǎn)診，但保持獨(dú)立的服務(wù)職責(zé)和籌資等。③完全整合:是改變最大的整合，意味著不同機(jī)構(gòu)的資源整合在一起創(chuàng)建一個(gè)新的實(shí)體，目的是根據(jù)具體的病人需要提供綜合性服務(wù)，通過(guò)一個(gè)新的機(jī)構(gòu)管理服務(wù)提供［3－4］。美國(guó)的一些健康維護(hù)組織(Health Maintenance Organization，HMOs)就屬于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合的例子。加拿大魁北克建立的95 個(gè)地方服務(wù)網(wǎng)絡(luò)也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合的例子，其中醫(yī)院、長(zhǎng)期照料機(jī)構(gòu)、康復(fù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合并構(gòu)建成一個(gè)以地域?yàn)榛A(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)整體［5］。Ouwens 等總結(jié)了慢性病整合醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的效果，發(fā)現(xiàn)了整合的積極影響，如降低住院率、費(fèi)用，改進(jìn)了病人健康、生活質(zhì)量和滿意度［6］。

1.2 國(guó)內(nèi)

目前，國(guó)內(nèi)也開(kāi)展了一些衛(wèi)生服務(wù)的整合。在很多地區(qū)，三級(jí)醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診制度。上海、北京開(kāi)展了醫(yī)療服務(wù)體系整合的試點(diǎn)，比如:上海進(jìn)行了有關(guān)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)合體的組建試點(diǎn);北京開(kāi)展了西城區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體的試點(diǎn)。劉麗紅等分析了北京市西城區(qū)的醫(yī)療服務(wù)共同體，發(fā)現(xiàn)其有效節(jié)省了患者的診療用時(shí)和藥品費(fèi)用［7］。高衛(wèi)益等描述分析了瑞金醫(yī)院和盧灣區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于縱向整合醫(yī)療衛(wèi)生資源、合作發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的合作項(xiàng)目，結(jié)果顯示區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間已經(jīng)形成有效的聯(lián)動(dòng)，并取得了初步成效［8］。

1.3 國(guó)內(nèi)外衛(wèi)生服務(wù)整合現(xiàn)狀的分析

根據(jù)Leutz、Nies 提出的衛(wèi)生服務(wù)整合不同程度劃分的方法，單純的雙向轉(zhuǎn)診制度是程度最低的整合方式——連接，上海、北京進(jìn)行的衛(wèi)生服務(wù)聯(lián)合體試點(diǎn)類似于進(jìn)一步的整合類型——協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，而美國(guó)的健康維護(hù)組織和加拿大魁北克建立的地方衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)更接近改變最大的整合——完全整合。從實(shí)施的效果分析，整合程度越高，越有利于降低醫(yī)療費(fèi)用，方便病人就醫(yī)，提高服務(wù)滿意度。

2 我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)存在的問(wèn)題

目前，我國(guó)已基本建成覆蓋全民的城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)體系，但服務(wù)體系仍然缺乏協(xié)調(diào)性和統(tǒng)一性。各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從疾病的不同發(fā)展階段出發(fā)開(kāi)展業(yè)務(wù)活動(dòng)，使得公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)之間相互獨(dú)立、缺乏有機(jī)的聯(lián)系，防治工作各自為戰(zhàn)，沒(méi)有建立起預(yù)防和治療的一體化服務(wù)體系。

同時(shí)，我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)存在兩極分化的現(xiàn)象，大量的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)病人少，服務(wù)利用率低;而少量的三級(jí)醫(yī)院集中了大多數(shù)病人造成三級(jí)醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，病人看病難，醫(yī)務(wù)人員工作累。因此，將病人從三級(jí)醫(yī)院合理分流到基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，有利于方便病人就醫(yī)，有利于醫(yī)療資源的合理使用，緩解看病難的問(wèn)題。

總之，將三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)與社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)整合起來(lái)，有利于解決衛(wèi)生服務(wù)的兩極分化的現(xiàn)狀，有利于建立起防治一體化的衛(wèi)生服務(wù)體系，有助于人們獲得持續(xù)完整的衛(wèi)生服務(wù)。

3 三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)與社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的縱向整合的必要性和可行性分析

3.1 必要性分析

根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)提供的系統(tǒng)觀和“大衛(wèi)生觀”思想，醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)之間，應(yīng)具有緊密、協(xié)調(diào)的聯(lián)系，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病有效的防治?！吨泄仓醒搿?guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中指出:“城市大醫(yī)院主要從事危急重癥和疑難病癥的診療”，同時(shí)還指出:“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?！碑?dāng)前，我國(guó)三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)嚴(yán)重倒置，造成病人看病難、看病貴。將社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)與三級(jí)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)整合起來(lái)，有利于更好地發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的預(yù)防、保健、康復(fù)、健康宣教等功能，有利于衛(wèi)生資源的合理配置。因此，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)與社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行縱向整合有利于人們的健康維護(hù)和資源的合理使用。

3.2 可行性分析

我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)基本建立。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)屬于基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，數(shù)量多，位于三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)的底部，具有方便性和可及性的特點(diǎn)，適合提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康宣教等公共衛(wèi)生服務(wù)。三級(jí)醫(yī)院位于醫(yī)療網(wǎng)的頂部，數(shù)量少，擁有優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源，醫(yī)療服務(wù)是其主要功能。整合三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)與社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，將有利于三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理利用。比如，實(shí)施孕產(chǎn)婦的一體化健康管理，將孕婦的產(chǎn)前檢查、住院分娩、產(chǎn)后保健整合為一體化服務(wù)。產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后保健由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，具有方便性和可及性;分娩對(duì)醫(yī)療條件和技術(shù)水平的要求比較高，由三級(jí)醫(yī)院提供，具有安全性。將三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)與社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行縱向整合，有利于人們獲得安全、有效、方便、可及的連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)。

4 三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)與社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的思考和展望

4.1 建立區(qū)域性衛(wèi)生服務(wù)共同體

通過(guò)分析國(guó)內(nèi)外衛(wèi)生服務(wù)整合的現(xiàn)狀及我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)存在的問(wèn)題，筆者認(rèn)為，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)與社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行縱向整合具有必要性和可行性。衛(wèi)生服務(wù)整合的程度與實(shí)施效果緊密相關(guān)。比如:雙向轉(zhuǎn)診制度是為了更好地分流病人，形成“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的衛(wèi)生格局。但實(shí)際上，轉(zhuǎn)上率很高，而轉(zhuǎn)下率很低，造成“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”實(shí)現(xiàn)了，而“康復(fù)回社區(qū)”的成功率不高。而根據(jù)北京、上海的試點(diǎn)，建立醫(yī)療服務(wù)共同體(程度更高的整合)雙向轉(zhuǎn)診率明顯提高，醫(yī)療費(fèi)用明顯下降，侯診時(shí)間明顯縮短。在我國(guó)目前的衛(wèi)生服務(wù)體制下，建立類似美國(guó)、加拿大這樣的接近完全整合的整合方式還不可行，因此，筆者認(rèn)為，建立區(qū)域性衛(wèi)生服務(wù)共同體是三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)與社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)縱向整合的可行途徑。

4.2 加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療信息化建設(shè)

信息溝通是實(shí)現(xiàn)組織內(nèi)部聯(lián)系的基本前提，因此，區(qū)域性衛(wèi)生服務(wù)共同體必須建立一體化的信息服務(wù)平臺(tái)，通過(guò)信息共享實(shí)現(xiàn)整合醫(yī)療服務(wù)。區(qū)域醫(yī)療信息化建設(shè)，是建立跨地區(qū)、跨部門(mén)的醫(yī)療衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生行政部門(mén)、各級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制中心、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理等單位之間的信息共享。通過(guò)醫(yī)療信息化平臺(tái)，衛(wèi)生服務(wù)共同體內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以共享患者的健康信息，提高衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)性和統(tǒng)一性。同時(shí)，信息化建設(shè)要注意數(shù)據(jù)的完整性、標(biāo)準(zhǔn)性和可用性，以實(shí)現(xiàn)信息資源的高效統(tǒng)一、互聯(lián)互通［9］。

另外，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)與社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)整合作為醫(yī)療服務(wù)的新舉措，一定要得到衛(wèi)生行政部門(mén)的支持和推動(dòng)。從衛(wèi)生行政部門(mén)獲得區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布的狀況，先在三級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)較好、信息管理系統(tǒng)完善的區(qū)域先進(jìn)行試點(diǎn)，評(píng)價(jià)整合后的效果及存在的問(wèn)題。如果效果評(píng)價(jià)能提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和促進(jìn)衛(wèi)生資源的整合，在時(shí)機(jī)成熟的時(shí)候可以考慮推廣。在具體的實(shí)施過(guò)程中，還要考慮到醫(yī)保政策、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間利益調(diào)整分配等配套措施。

醫(yī)改的基本原則是“強(qiáng)基本、?；鶎印⒔C(jī)制”，探索三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)的縱向整合機(jī)制，很好地順應(yīng)了醫(yī)改的基本原則，有利于提高衛(wèi)生服務(wù)的系統(tǒng)效能，促進(jìn)形成“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的衛(wèi)生格局，提高衛(wèi)生資源的利用率，使群眾獲得安全、有效、方便、可及的連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)，有利于健康的維護(hù)和衛(wèi)生狀況的改善，有利于醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

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