腔內(nèi)隔絕術治療DeBakey Ⅱ型夾層1例

周興立，郭曙光，尹存平，方 偉，蘇宏斌，段麗紅，謝登波，陳翠菊

腔內(nèi)隔絕術治療DeBakey Ⅱ型夾層1例

周興立，郭曙光，尹存平，方 偉，蘇宏斌，段麗紅，謝登波，陳翠菊

腔內(nèi)隔絕術；DeBakey Ⅱ型夾層

[1] Dorros G,Dorros AM,Planton S,et al.Transseptal guidewire stabilization facilitates stent-graft deployment for persistent proximal ascending aortic dissection[J].J Endovasc Ther,2000,7:506-512.

[2] 王深明,常光其,李曉曦,等.帶膜支架腔內(nèi)植入升主動脈治愈全主動脈夾層[J].中國實用外科雜志,2002,22:51-52.

[3] 汪忠鎬,李鳴,張鴻坤,等.急性DeBakeyⅡ型主動脈夾層和夾層動脈瘤腔內(nèi)治療1例經(jīng)驗[J].中華普通外科雜志,2002,17:755-756.

[4] 周興立,陳翠菊,郭曙光,等.經(jīng)髂外轉(zhuǎn)流頭臂血流聯(lián)合支架治療升主動脈夾層1例[J].中華普通外科雜志,2010,25:261.

[5] 景在平.升主動脈夾層動脈瘤微創(chuàng)治療進展[J].中華醫(yī)學信息導報,2011,26:16.

650032 成都，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院血管外科

短篇·個案

R 543.1

B

1004-0188(2014)01-封四-01

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.01.059

2013-03-18)

病例 男，59歲，主因高血壓20年，發(fā)現(xiàn)升主動脈夾層7年，右下肢間歇性跛行1年，于2012年2月11日入院。查體：右下肢股、腘、足背動脈搏動消失，小腿萎縮較健側(cè)變細2.5 cm。計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)檢查示：(1)升主動脈夾層，破口口徑1.7 cm，位于升主動脈背側(cè)，距離左冠狀動脈開口6.5 cm、無名動脈3.5 cm，假腔累及無名動脈近心端；(2)右側(cè)髂總、髂外總動脈硬化閉塞，左髂總、髂外動脈硬化狹窄，雙髂內(nèi)動脈閉塞。診斷：(1)升主動脈夾層(Debakey Ⅱ型)；(2)右髂動脈硬化性閉塞；(3)左髂動脈硬化性狹窄。治療方案：準備首先經(jīng)右股靜脈先置入臨時起搏器，因為置入升主動脈支架時，導引用硬導絲和支架錐形頭(Tip頭)需進入左心室，可能出現(xiàn)心律失常危及生命；再經(jīng)左股動脈入路，先球囊擴張狹窄髂動脈，建立通道置入升主動脈支架；最后雙髂動脈球囊擴張、支架置入。手術于2月28日全麻下進行：經(jīng)右肱動脈穿刺，血管造影導管進入升主動脈留置；雙側(cè)腹股溝部直切口暴露雙側(cè)股動脈和右側(cè)股靜脈；右股靜脈直視下穿刺，經(jīng)下腔靜脈、右心房至右心室導入心臟臨時起搏器，起搏器閾值設定為60 次/min；左股動脈直視下穿刺行左髂外動脈狹窄處球囊預擴張(美敦力外周球囊8～40 mm)；建立通道后將加硬導絲放置到主動脈竇，尖端盤起，經(jīng)右肱動脈行升主動脈造影，標記左冠狀動脈和無名動脈位置，經(jīng)導絲導入庫克胸主動脈支架(TBE 40～81 mm)至升主動脈，加硬導絲和Tip頭通過主動脈瓣進入左心室，導絲尖端盤曲，降低血壓至80 mmHg，釋放支架，恢復血壓。再次右肱動脈造影顯示：支架封堵破口無內(nèi)漏，夾層消失，左冠狀動脈和無名動脈未被覆蓋，血流顯示好。操作過程中出現(xiàn)心率減慢，臨時心臟起搏維持約2 min后轉(zhuǎn)為正常。切開右股動脈，遠心端造影通暢，近心端5F取栓管插入15 cm，未取出血栓；應用導管導絲技術通過閉塞髂動脈至腹主動脈，予閉塞段球囊預擴張(8～40 mm)后造影示：右髂動脈長段狹窄，左髂動脈多處局限性狹窄。用外周自膨式裸支架(美敦力Maris 10～80 mm)以“Kissing”技術置入腹主、雙髂動脈，遠端接支架(美敦力Maris 8～120 mm)至髂外動脈，造影：腹主、髂、股動脈血流通暢。手術結(jié)束后，取出心臟臨時起搏器。術后口服降壓藥控制血壓，查右側(cè)足背動脈搏動可觸及，10 d后復查CTA：升主動脈夾層支架封堵完好，夾層內(nèi)血栓形成，未影響冠狀動脈和無名動脈供血；腹主、雙髂動脈內(nèi)支架通暢。

討論 針對主動脈夾層有兩種常見分型方法：DeBakeyⅠ、Ⅱ、Ⅲ型和Stanford A、B型，其中Stanford A型相當于DeBakeyⅠ、Ⅱ型，Stanford B型相當于DeBakey Ⅲ型。DeBakey Ⅲ型夾層采用腔內(nèi)覆膜支架治療基本成熟，得到業(yè)內(nèi)同行認可。目前DeBakeyⅠ、Ⅱ型夾層多采用手術置換人工血管治療，僅有少量有關支架治療的報道。2000年Dorros等[1]報道1例DeBakeyⅠ型腔內(nèi)覆膜支架治療，其支架入路選擇：從右心房隔進入左心房再到左心室至升主動脈；2002年王深明等[2]報道1例DeBakeyⅠ型腔內(nèi)治療，支架入路采用左側(cè)頸動脈；同年汪忠鎬等[3]報道1例經(jīng)股動脈入路的DeBakeyⅠ型腔內(nèi)治療，同時提到1例DeBakeyⅡ型覆膜支架的成功治療；我院2007年完成1例經(jīng)髂外動脈轉(zhuǎn)流主動脈弓后經(jīng)股動脈入路的DeBakeyⅠ型腔內(nèi)覆膜支架治療[4]。2011年景在平[5]報道DeBakeyⅡ型夾層的單純腔內(nèi)覆膜支架治療。由此可見，僅個別破口位置合適的DeBakeyⅠ、Ⅱ型病例，可以通過腔內(nèi)技術完成治療。

本例診斷DeBakeyⅡ型夾層明確，病史7年，破口口徑達1.7 cm，位置在升主動脈中段，有置入支架治療指征和可行性。手術中置入心臟臨時起搏器，目的是防止術中出現(xiàn)心律失常并發(fā)癥；術中進行多次造影是確保支架釋放后不覆蓋冠狀動脈血流，術后立即造影假腔消失，達到治療目的。本例合并雙髂動脈病變，應用“Kissing”技術同期完成治療。術后10 d CTA顯示：升主動脈夾層支架封堵完好，夾層內(nèi)血栓形成；腹主、雙髂、股動脈血流正常。術后右下肢間歇性跛行癥狀緩解，治療效果滿意。