圓形潛行縫合術(shù)對(duì)直腸陰道瘺的手術(shù)效果

圓形潛行縫合術(shù)對(duì)直腸陰道瘺的手術(shù)效果

黃文祥，趙正蘭，楊光蘭，易仲蓉，胡亞玲

目的 探討直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)的新方法。方法 對(duì)22例直腸陰道瘺患者切除瘺管后，沿瘺管周圍0.5～0.8 cm，在直腸陰道壁組織間做圓形潛行縫合封閉瘺管。結(jié)果 22例患者全部治愈，隨訪1～6年未復(fù)發(fā)。結(jié)論 此法可將產(chǎn)傷、外傷和感染等非腫瘤因素引起的直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)變得更簡(jiǎn)單，且效果可靠、復(fù)發(fā)率降低。

直腸陰道瘺；瘺管切除；圓形潛行；縫合術(shù)

直腸陰道瘺是一種危害性較大的疾病，由于病變部位的特殊性，常導(dǎo)致女性患者出現(xiàn)生活質(zhì)量嚴(yán)重下降和心理負(fù)擔(dān)過重等問題，有難言的苦衷。該病單純性保守治療基本無效，而手術(shù)治療處理不當(dāng)十分容易復(fù)發(fā)[1]。筆者在大量臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，采用新型圓形縫合結(jié)扎術(shù)治療直腸陰道瘺，我科在2005～2012年共治療22例患者，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組患者年齡24～46歲，平均32歲，均有陰道排氣、排便癥狀，有的患者伴有陰道炎和泌尿系感染。用探針或直腸內(nèi)注入美藍(lán)染色，用擴(kuò)陰器陰道檢查可見瘺口而確診[2]。其中18例為中低位瘺，4例為高位瘺；16例為產(chǎn)傷所致，6例為其他外傷或手術(shù)損傷所致。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前2～3 d開始做陰道和腸道準(zhǔn)備，每天常規(guī)灌洗陰道后，用消毒干棉球蘸干陰道內(nèi)的液體，再用碘伏消毒，并口服甲硝唑片；手術(shù)前1 d晚上清潔灌腸1次，術(shù)晨清潔灌腸至全清水為止。手術(shù)要避開月經(jīng)期，預(yù)計(jì)術(shù)后約10 d內(nèi)不會(huì)月經(jīng)來潮。

1.3 手術(shù)方法 選擇腰麻或骶管麻醉，麻醉成功后，患者取膀胱截石位。手術(shù)途徑經(jīng)陰道進(jìn)行，常規(guī)導(dǎo)尿后，將大陰唇分別縫合在會(huì)陰兩側(cè)。在陰道口黏膜下注射生理鹽水并分離陰道黏膜，暴露兩側(cè)提肛??；用右手食指經(jīng)肛門伸入直腸內(nèi)，配合從陰道內(nèi)切除瘺管及周圍疤痕組織。用00號(hào)可吸收線8字縫合瘺口底部直腸壁(亦可不縫)，然后用1號(hào)可吸收線或10號(hào)絲線，在陰道口下角水平左側(cè)進(jìn)針，繞過或穿過左側(cè)提肛肌，沿瘺口周圍、距瘺口邊緣約0.5～0.8 cm、在陰道直腸壁組織間圓形潛行縫合，繞右側(cè)提肛肌出針，收緊縫線打結(jié)；用同樣的方法縫合第二針，再用00號(hào)可吸收線間斷縫合切口的黏膜，并將兩個(gè)線結(jié)埋于黏膜下。若一次性做圓形潛行縫合有困難，可在適當(dāng)位置出針，在原位進(jìn)行縫合；若有小部分縫線暴露，可用手術(shù)刀在線下切一小口，收線時(shí)暴露的縫線即可進(jìn)入陰道直腸壁組織間。對(duì)于高位直腸陰道瘺的修補(bǔ)，不需要分離陰道黏膜和提肛肌，切除瘺管后做圓形潛行縫合即可。關(guān)鍵點(diǎn)在于暴露瘺口，用陰道拉鉤向上牽引陰道前壁，宮頸鉗鉗夾宮頸下唇向外牽拉，瘺管隨之下移在可手術(shù)操作的范圍內(nèi)，手術(shù)難度不大。

1.4 術(shù)后處理 早晚用稀釋的碘伏液或1∶5000高錳酸鉀溶液灌洗陰道和擦洗肛周，口服和靜脈輸液給予抗生素4～6 d，并給予瀉藥導(dǎo)瀉。肛門排氣后開始進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐步過渡到正常飲食。

2 結(jié)果

22例患者均在術(shù)后6～8 d治愈出院，隨防1～6年無后遺癥，無復(fù)發(fā)，排便正常，性生活正常。

3 討論

3.1 直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率高的原因 國(guó)外學(xué)者Waaij等[3]認(rèn)為，傳統(tǒng)的手術(shù)不論采用什么途徑和方式，如果處理不當(dāng)，術(shù)后的復(fù)發(fā)率均較高；國(guó)內(nèi)學(xué)者王景等[4]報(bào)告，瘺管切除分層縫合術(shù)的缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率高，而這種高復(fù)發(fā)率的根本原因是病變部位直腸陰道壁解剖學(xué)的特殊性決定的。肛門是腸氣和糞便唯一的排出口，當(dāng)大量的腸氣和糞便聚集在直腸內(nèi)，腸氣排出和解大便時(shí)腹壓急劇增加，直腸內(nèi)瞬間形成高壓，而直腸陰道壁只有0.3～0.5 cm厚，在組織結(jié)構(gòu)上就是兩層膜樣組織粘合而形成的一道隔膜，且直腸和陰道內(nèi)存在較多微生物，若縫合線過多很容易感染。本來就十分薄弱的直腸陰道壁，加上術(shù)后局部組織水腫和炎癥，直腸高壓很容易使修補(bǔ)部位裂開而復(fù)發(fā)。而圓形潛行縫合術(shù)完全克服了導(dǎo)致切口裂開的弊端。

3.2 圓形潛行縫合術(shù)的理論和臨床根據(jù) 要使修補(bǔ)術(shù)后不復(fù)發(fā)，就需要設(shè)計(jì)一個(gè)牢固可靠的修補(bǔ)術(shù)方法，能克服引起高復(fù)發(fā)率的諸多因素。在子宮膀胱脫垂修補(bǔ)術(shù)、陰道緊縮術(shù)以及闌尾切除術(shù)中，常使用圓形潛行縫合和縫扎這一方法，每年數(shù)以千萬計(jì)的這種手術(shù)沒有報(bào)告復(fù)發(fā)的例證。啟發(fā)我們?cè)O(shè)計(jì)了在直腸陰道壁瘺口周圍組織間圓形縫合2針的方法，這就大量地減少了縫線和線結(jié)，并且沒有縫線裸露，將瘺口絕對(duì)封閉并牢牢地固定在會(huì)陰體上。直腸黏膜和陰道黏膜是否縫合都關(guān)系不大，因?yàn)轲つど掀ぜ?xì)胞生長(zhǎng)相當(dāng)快，一般5～7 d就可以完全覆蓋裂口。這種修補(bǔ)法手術(shù)簡(jiǎn)單，操作容易、安全可靠，完全能達(dá)到手術(shù)目的。

3.3 圓形潛行縫合術(shù)的其他用途 同期在開腹手術(shù)中遇到損傷鄰近器官共9例，其中小腸、結(jié)腸破口4例，膀胱破口3例，腹腔鏡手術(shù)和陰式手術(shù)致直腸裂口各1例，均在手術(shù)臺(tái)上立即采取圓形潛行縫合修補(bǔ)封閉破損，全部病例一期愈合，隨診1年以上未造成任何后遺癥。

總之，采用圓形潛行縫合術(shù)用于非腫瘤因素引起的直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)具有操作更簡(jiǎn)單、效果更可靠和復(fù)發(fā)率更低的優(yōu)點(diǎn)，而且本法亦可用于其他空腔臟器破損和瘺道的修補(bǔ)，效果同樣可靠，值得臨床推廣使用。

[1] 李錫丁，杜旭平，陳力平.中低位直腸陰道瘺的病因及個(gè)體化治療[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010,31(21)：3424-3425.

[2] Saclarides TJ.Rectovaginal fistula[J].Surg Clin North Am，2002,82:1261-1272.

[3] Waaij LA,Dullemen HM,Porte RJ,et al.Cyst fluid analysis in the differentinal diagnosis of pancreatic cystic lesions:a pooled analysis[J].Gastrointest Endosc,2005,62(3):383.

[4] 王景，鄭健宇，李小梅.淺談陰道直腸瘺的治療及瘺管切除分層縫合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011,6(19)：59-60.

671003 云南 大理，解放軍60醫(yī)院婦兒科

R 714.465

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1004-0188(2014)05-0534-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.029

2014-02-24)