負(fù)荷門控心肌灌注顯像在肥厚型心肌病臨床應(yīng)用中的研究進(jìn)展

杜秋紅 綜述 王麗娟 審校

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一院心內(nèi)科，遼寧沈陽(yáng) 110001)

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是以左心室(或)右心室肥厚為特征，常為不對(duì)稱肥厚并累及室間隔，左心室血液充盈受阻、舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)的心肌病[1]。因本病為青年猝死的原因，因此如何準(zhǔn)確地診斷該病并且預(yù)測(cè)猝死的風(fēng)險(xiǎn)成為研究的熱點(diǎn)。臨床上，超聲心動(dòng)圖是診斷HCM的主要檢查方法，但它僅能評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)及心功能，不能觀察心肌血流灌注，而且，由于HCM患者心肌細(xì)胞肥大及纖維化的程度不同，超聲檢查有時(shí)不能準(zhǔn)確地測(cè)量肥厚的室間隔，尤其對(duì)心尖肥厚型心肌病(apical hypertrophic cardiomyopathy，AHCM)，漏診現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。近年來(lái)，負(fù)荷門控心肌灌注顯像(gated myocardial perfusion imaging，G-MPI)逐漸應(yīng)用于臨床，它不僅可以為HCM的診斷及分型提供依據(jù)，還可以評(píng)價(jià)心肌缺血及左心室功能，評(píng)估HCM的猝死風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，是一種安全、方便且無(wú)創(chuàng)的檢查方法。

1 負(fù)荷G-MPI的基本原理

心肌灌注顯像是借助于正?；蛴泄δ艿男募〖?xì)胞，能夠選擇性地?cái)z取某些放射性核素或被放射性核素標(biāo)記的顯像劑，通過(guò)分布于心肌細(xì)胞的放射性藥物不斷地發(fā)出γ射線，在體外應(yīng)用單光子斷層發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層儀(single photo emission computed tomo-graphy，SPECT)，依據(jù)心電圖周期采集相關(guān)信息并進(jìn)行G-MPI。目前，國(guó)內(nèi)外主要應(yīng)用負(fù)荷G-MPI技術(shù)來(lái)診斷冠心病(coronary heart disease，CHD)及評(píng)價(jià)左心室功能。心臟依靠其強(qiáng)大的代償功能和調(diào)節(jié)作用，可以在冠狀動(dòng)脈存在明顯狹窄(70% ～80%)的情況下，使靜息狀態(tài)下心肌灌注顯像無(wú)明顯異常。但是，在負(fù)荷狀態(tài)下，正常冠狀動(dòng)脈的血流量可明顯增加，而狹窄的冠狀動(dòng)脈血流不能增加或增加量低于正常的冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致正常與缺血心肌放射性核素分布出現(xiàn)明顯差異，提高對(duì)病變的檢查率，適用于疑有CHD或心肌缺血患者。負(fù)荷心肌灌注顯像分為運(yùn)動(dòng)負(fù)荷及藥物負(fù)荷，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷包括活動(dòng)平板和踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，但是不少患者因年齡或其他原因無(wú)法行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，使其臨床應(yīng)用受到限制。藥物負(fù)荷試驗(yàn)中，常用的藥物有腺苷(adenosine)、雙嘧達(dá)莫及多巴酚丁胺，其中腺苷是目前國(guó)內(nèi)、國(guó)外應(yīng)用較多的藥物。在2003年ACC/AHA/美國(guó)核心臟病學(xué)會(huì)(ASNC)指南中，也明確指出了腺苷負(fù)荷試驗(yàn)的重要應(yīng)用價(jià)值。腺苷是一種內(nèi)源性嘌呤核苷，可在短時(shí)間內(nèi)使冠狀動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，且半衰期短，不良反應(yīng)少。腺苷通過(guò)與冠狀動(dòng)脈管壁平滑肌細(xì)胞膜上的腺苷A2受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，使鈣離子內(nèi)流減少，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，在腺苷作用下，正常冠狀動(dòng)脈可擴(kuò)張至靜息狀態(tài)下的4～5倍，而病變冠狀動(dòng)脈則擴(kuò)張受限，使血液流向正常心肌，導(dǎo)致病變處冠狀動(dòng)脈缺血進(jìn)一步加重，此現(xiàn)象稱為冠狀動(dòng)脈“竊血”[2]。腺苷負(fù)荷G-MPI就是利用腺苷引起心肌竊血的作用，使正常與缺血心肌核素分布出現(xiàn)明顯差異，同時(shí)將靜息和負(fù)荷狀態(tài)下核素的分布情況進(jìn)行對(duì)比，通過(guò)觀察負(fù)荷情況下的核素分布缺損在靜息時(shí)是否可逆，來(lái)區(qū)分缺損的類型，如可逆性缺損、部分可逆性缺損及固定性缺損來(lái)判斷心肌缺血或心肌梗死，同時(shí)通過(guò)核素分布的變化，還可觀察到左室大小、室壁運(yùn)動(dòng)及測(cè)定左室功能。

2 負(fù)荷G-MPI在HCM診斷中的應(yīng)用

HCM以無(wú)法解釋的左室肥厚為特征，且排除其他導(dǎo)致心室肥厚的心臟疾病或系統(tǒng)性疾病，或基因型陽(yáng)性但無(wú)明顯臨床表現(xiàn)的心肌疾病[3]，存在左室壓力階差的稱為梗阻性，心尖部肥厚型病變局限于心尖部，是HCM的類型之一。目前，臨床上診斷HCM的主要方法為心臟超聲，超聲診斷要點(diǎn)如下:(1)室間隔肥厚≥15.0 mm，室間隔/左室后壁厚度≥1.3，提示心肌非對(duì)稱性肥厚。(2)肥厚部位心肌運(yùn)動(dòng)幅度減低，常≤5.0 mm。(3)左室流出道＜20 mm，超聲多普勒可測(cè)到收縮期高速湍流血流頻譜。(4)二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象。(5)其他如主動(dòng)脈瓣收縮中期關(guān)閉、左室舒張功能異常等[4]。但是，常規(guī)普通長(zhǎng)軸超聲檢查，往往對(duì)于心尖部肥厚不能顯示，而且由于室間隔肥大及纖維化的程度不同，也可導(dǎo)致心臟超聲測(cè)量室間隔厚度不準(zhǔn)確而漏診，加之許多其他疾病也可引起類似于HCM的聲像圖改變，故誤診也時(shí)常發(fā)生。近年來(lái)，負(fù)荷G-MPI技術(shù)在其他類型的心臟病中也得到了廣泛的應(yīng)用，如HCM、心臟X綜合征及心肌橋等。在HCM，通過(guò)負(fù)荷G-MPI，可以從各個(gè)斷層面來(lái)判斷心肌厚度及心肌血流灌注，也可以評(píng)價(jià)左心室功能及室壁運(yùn)動(dòng)。其診斷HCM的依據(jù)為:間壁(心尖)與后壁比值＞1.3[5]。而且對(duì)于超聲檢查易漏診的 AHCM，心肌灌注SPECT可以顯示其以下特征:(1)靜息顯像可見垂直長(zhǎng)軸和水平長(zhǎng)軸上心尖核素?cái)z取增強(qiáng)和左室鏟樣結(jié)構(gòu)。(2)短軸圖像上心尖區(qū)呈中心明亮四周稍暗的太陽(yáng)極地圖征[6]。因此，它可以檢出心肌肥厚的部位及范圍，還可以評(píng)價(jià)肥厚的心肌是否缺血及程度。有國(guó)外研究顯示，99mTc-MIBI SPECT心肌灌注顯像診斷AHCM的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別是75%、100%、100%和80%[7]，可見負(fù)荷G-MPI在HCM的診斷及分型中具有很高的應(yīng)用價(jià)值。

3 負(fù)荷G-MPI在診斷HCM患者合并CHD中的應(yīng)用

心源性猝死是HCM死亡的重要原因之一，且猝死多發(fā)生于青年患者，HCM的年猝死率為1%[8]因此，有效的篩選出HCM猝死高危患者成為臨床醫(yī)師需要解決的問(wèn)題。HCM患者由于心室壁肥厚而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄和心臟負(fù)荷過(guò)度，致使氧供失衡，所以，HCM患者可能發(fā)生心肌缺血甚至心肌梗死[9]。Sorajja等[10]研究發(fā)現(xiàn)，HCM 患者合并嚴(yán)重 CHD患者，其生存率顯著降低，合并嚴(yán)重CHD的HCM患者與不合并CHD的患者，其10年生存率分別為46.1%和77.1%。所以，從HCM患者中，找出合并CHD的患者具有重要的臨床意義。目前，臨床上診斷CHD的方法包括心電圖、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、CT冠狀動(dòng)脈造影及運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖等。HCM患者的心電圖有ST-T改變，與CHD心電圖相似，故鑒別困難。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)為診斷CHD的金標(biāo)準(zhǔn)，但是，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，而且費(fèi)用相對(duì)較高，加之部分患者存在造影劑過(guò)敏，限制其在臨床上的應(yīng)用。CT冠狀動(dòng)脈造影雖然無(wú)創(chuàng)，但是患者的放射線暴露量較大，不宜反復(fù)應(yīng)用。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)不但受患者身體狀態(tài)、年齡等多種因素限制，而且風(fēng)險(xiǎn)較高。相比之下，負(fù)荷G-MPI在鑒別HCM患者是否存在CHD時(shí)，具有一舉兩得的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，不但可以檢查出HCM患者心肌肥厚的部位、程度及評(píng)估左心室功能，同時(shí)可以通過(guò)負(fù)荷試驗(yàn)，明確是否存在心肌缺血。有研究表明[11]藥物負(fù)荷GMPI診斷CHD的靈敏度為91%，特異性為78%，準(zhǔn)確度為88%，且藥物負(fù)荷心肌灌注顯像與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷GMPI在靈敏度及特異性方面無(wú)明顯差異，當(dāng)存在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷G-MPI的禁忌證時(shí)，藥物負(fù)荷G-MPI更具有選擇優(yōu)勢(shì)。進(jìn)一步研究報(bào)道[12]:在冠狀動(dòng)脈造影正常的情況下，HCM患者異常的心肌血流灌注與其猝死的發(fā)生有關(guān)。Sorajja等[13]對(duì)158例高齡(60±16)HCM患者的研究表明，負(fù)荷心肌血流灌注異常，提示該患者心血管病死亡的危險(xiǎn)因素增加?？梢娫贖CM患者合并微血管病變的情況下，負(fù)荷G-MPI可彌補(bǔ)冠狀動(dòng)脈造影的不足。

4 負(fù)荷G-MPI在HCM患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用

2011年ACCF/AHA聯(lián)合發(fā)表的HCM診療指南指出[8]，HCM猝死明確的危險(xiǎn)因素包括:心室顫動(dòng)、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(室速)、猝死病史，包括治療室速時(shí)適當(dāng)?shù)穆癫厥叫呐K轉(zhuǎn)復(fù)除顫器放電(Ⅰ類);猝死家族史，包括適當(dāng)?shù)穆癫厥叫呐K轉(zhuǎn)復(fù)除顫器放電(Ⅰ類);不明原因暈厥(Ⅰ類);Holter記錄到非持續(xù)性室速的頻率≥120 bpm(Ⅰ類);最大左室壁厚度≥30 mm(Ⅰ類);運(yùn)動(dòng)時(shí)異常血壓反映(Ⅱa類)，同時(shí)還指出一些發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，其中，心臟核磁檢查發(fā)現(xiàn)釓延遲增強(qiáng)信號(hào)為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，有研究表明[14]，約有一半的HCM患者存在此現(xiàn)象，其與終末期收縮功能障礙及惡性室性心律失常的發(fā)生均相關(guān)。中國(guó)的相關(guān)研究報(bào)道顯示[15]:心律失常是HCM患者發(fā)生心源性猝死的重要危險(xiǎn)因素，而心肌纖維化和瘢痕可能構(gòu)成室性心律失常發(fā)生的基質(zhì)[16]，心臟核磁檢查發(fā)現(xiàn)延遲增強(qiáng)信號(hào)是反映心肌纖維化和瘢痕的影像指標(biāo)，但由于心室肌延遲增強(qiáng)信號(hào)即便在僅有輕微癥狀或無(wú)癥狀的患者中，檢出率通常也在一半以上，故其對(duì)猝死預(yù)測(cè)存在敏感性高，但特異性低的不足。近年來(lái)，核素心肌灌注顯像在HCM患者的應(yīng)用逐漸增加，但HCM患者行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)具有一定的危險(xiǎn)性，故臨床上常行靜息心肌灌注顯像。藥物負(fù)荷G-MPI，可以避免運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)，又可以判斷心肌缺血的部位、程度及心肌存活情況，測(cè)定左心室功能，進(jìn)一步來(lái)預(yù)測(cè)HCM患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，因此，藥物負(fù)荷G-MPI有望成為新的評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)。

5 負(fù)荷G-MPI在鑒別HCM與高血壓性心臟病中的價(jià)值

在與HCM鑒別的疾病中，常見為高血壓性心臟病[17]，高血壓性心肌肥厚，是由于高血壓引起心臟后負(fù)荷增加，導(dǎo)致心室壁增厚的一種代償性反映，常需與HCM進(jìn)行鑒別。心臟超聲對(duì)高血壓左室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)室間隔肥厚:室間隔、左室后壁在二尖瓣水平短軸切面下，前后徑、舒張期≥12.5 mm，且收縮期厚度增加率＞65%。(2)左室后壁肥厚:上述切面下，前后徑、舒張期≥13 mm[18]。高血壓性心臟病與HCM某些情況下鑒別困難，行心肌灌注顯像，則較容易鑒別，鑒別要點(diǎn)為:(1)高血壓性心臟病多為均勻性肥厚，間壁與后壁的比值一般＜1.3，而HCM多為局限性(間壁或心尖)增厚，導(dǎo)致間壁與后壁比值＞1.3。(2)高血壓性心臟病，心室腔形態(tài)基本規(guī)整，而HCM心室腔不規(guī)則縮小[5]，負(fù)荷G-MPI同樣可以按照以上要點(diǎn)將二者鑒別。

6 負(fù)荷G-MPI在HCM治療效果評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

負(fù)荷G-MPI不僅可以為HCM提供診斷及分型的依據(jù)，同時(shí)還可以幫助評(píng)估治療效果及預(yù)后。王躍濤等[19]研究報(bào)道:8例梗阻性肥厚型心肌病患者于經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)(pereutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA)術(shù)前3～6 d和術(shù)后7～15 d分別行靜息心肌灌注顯像和平衡法核素心室造影，結(jié)果8例患者術(shù)前心肌灌注顯像均顯示室間隔放射性濃聚，術(shù)后心肌灌注顯像示7例部分室間隔放射性缺損，其中1例伴有左心室下壁放射性缺損，術(shù)后室間隔和左室側(cè)壁放射性計(jì)數(shù)比值明顯低于術(shù)前。僅1例室間隔放射性計(jì)數(shù)無(wú)明顯變化。術(shù)后高峰充盈率明顯高于術(shù)前，室間隔局部射血分?jǐn)?shù)明顯低于術(shù)前，但整體射血分?jǐn)?shù)無(wú)明顯變化。結(jié)論:心肌灌注顯像和平衡法核素心室造影有助于判斷PTSMA所致心肌損害，評(píng)價(jià)心室功能變化。Sun等[20]做過(guò)類似的實(shí)驗(yàn)，該實(shí)驗(yàn)對(duì)68名行PTSMA治療的患者于術(shù)前及術(shù)后1周做心肌灌注顯像，結(jié)果提示心肌灌注顯像可以用來(lái)檢測(cè)經(jīng)PTSMA治療的梗阻性肥厚型心肌病患者的治療效果。若術(shù)前及術(shù)后均行負(fù)荷或靜息心肌灌注顯像，則可以通過(guò)評(píng)價(jià)患者術(shù)前心肌是否缺血及缺血的范圍、程度及PTSMA術(shù)后遠(yuǎn)期心肌缺血是否有所改善，評(píng)估手術(shù)治療效果。另有應(yīng)用腺苷負(fù)荷G-MPI來(lái)評(píng)估HCM的成年人預(yù)后的研究證實(shí)，負(fù)荷G-MPI正常的患者，10年生存率高于顯像異常的患者。心肌顯像異常的患者，心血管病死亡的風(fēng)險(xiǎn)高[13]。

綜上所述，負(fù)荷G-MPI不僅可以為HCM的診斷及分型提供依據(jù)，幫助與高血壓性心臟病進(jìn)行鑒別，還可以評(píng)價(jià)HCM患者心肌缺血及缺血的部位、范圍及程度，同時(shí)評(píng)價(jià)左心功能，為HCM患者的預(yù)后判斷提供重要的線索?？梢?，負(fù)荷G-MPI在HCM的臨床應(yīng)用上有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，有更廣闊的應(yīng)用前景，值得臨床推廣。

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