主動脈球囊反搏最新臨床研究回顧

吳英樂 綜述 董平栓 審校

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南洛陽 471003)

1952年Kantrowitz的實驗為反搏技術(shù)提供理論基礎(chǔ)，1962年Mouloupulosl設(shè)計了一種主動脈球囊反搏(IABP)氣囊導(dǎo)管，1968年IABP作為急性心肌梗死合并心源性休克患者的輔助裝置，首次應(yīng)用于臨床[1]。初步驗證了IABP具有重要的生理作用，包括改善心功能，提高舒張壓，以及降低心肌耗氧量[2]。此外，IABP可以提高患者冠狀動脈、腦和腎的灌注，尤其是在心源性休克患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)過程中[3]。然而最近公布的相關(guān)隨機(jī)臨床試驗的數(shù)據(jù)卻并不支持IABP這種令人印象深刻的生理獲益。

2012年中國PCI指南中指出，急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)的血運(yùn)重建治療，對無血流動力學(xué)障礙的患者，應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用IABP(ⅢB)。對STEMI合并心源性休克患者不論發(fā)病時間也不論是否曾溶栓治療，均應(yīng)緊急冠狀動脈造影，若病變適宜，立即直接PCI(ⅠB)，建議處理所有主要血管的嚴(yán)重病變，達(dá)到完全血管重建;藥物治療后血流動力學(xué)不能迅速穩(wěn)定者應(yīng)用IABP支持(ⅠB)。

美國心臟病協(xié)會(ACCF/ACC/SCAI)在心血管造影和介入指南中對IABP的推薦級別為ⅡB級[4]，歐洲心臟病學(xué)會(ESC)對急性心肌梗死合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定，尤其是心源性休克或機(jī)械性并發(fā)癥的患者，進(jìn)行心肌血運(yùn)重建時IABP的使用推薦級別為Ⅰ級[5]。這些指南對IABP推薦使用的證據(jù)均為C級，大部分是病理生理學(xué)的假設(shè)、專家意見，以及在PCI治療時代以前，對接受溶栓治療的患者所進(jìn)行的一些注冊研究和非隨機(jī)試驗所觀察到的臨床獲益。盡管IABP的使用缺乏令人信服的證據(jù)，但目前IABP仍然是心源性休克患者最常使用的輔助循環(huán)裝置之一。不僅使用于急性心肌梗死合并心源性休克的患者，同時也用于高危PCI。近年，報道了很多高危PCI和急性心肌梗死合并或不合并心源性休克患者使用IABP的隨機(jī)對照實驗。在這篇文章中將回顧一下這些最新的臨床研究。

1 高危PCI

并沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)來定義高危PCI，但是嚴(yán)重的左心功能受損，大面積心肌缺血，血流動力學(xué)不穩(wěn)定及心肌梗死等都是增加PCI手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險的關(guān)鍵因素。在這些高風(fēng)險情況下，使用IABP可以確保血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

Kahn等[6]在 1990年首次在高危 PCI中使用IABP。20年后，2010年《JAMA》發(fā)表的 BCIS－1研究，是首個評估高危PCI患者選擇使用IABP有效性的隨機(jī)試驗[7]。最近 Romeo等[8]進(jìn)行的一項薈萃分析，納入了7個隨機(jī)試驗和4個觀察性研究，2 134名高危PCI患者，觀察預(yù)防性置入IABP的作用，薈萃分析結(jié)果并沒有發(fā)現(xiàn)兩組主要心臟和腦血管事件，院內(nèi)病死率，并發(fā)癥或者腦卒中有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，此結(jié)果和BCIS－1研究結(jié)果一致。

BCIS－1是一項前瞻性、開放、多中心的隨機(jī)對照試驗，旨在評價高危PCI前常規(guī)置入IABP是否減少患者院內(nèi)或PCI術(shù)后28 d的主要不良心臟和腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE)。MACCE為首要復(fù)合終點(diǎn)，包括死亡、急性心肌梗死、腦血管事件或出院后28 d內(nèi)通過PCI或冠狀動脈搭橋術(shù)再次進(jìn)行血運(yùn)重建。次要終點(diǎn)是6個月的全因死亡率、主要手術(shù)并發(fā)癥(長時間的低血壓、需要除顫的室性心動過速/心室顫動，或需要機(jī)械通氣的心臟呼吸停止)、出血并發(fā)癥、穿刺點(diǎn)并發(fā)癥、短暫性腦缺血發(fā)作和住院時間延長[7]。本實驗隨機(jī)納入301名患者，左室射血分?jǐn)?shù)均＜30%，選擇IABP置入組151例，未計劃IABP置入組150例。值得一提的是BCIS－1用BCIS危險評分量化心肌缺血的風(fēng)險，但忽略了技術(shù)方面的問題，這種量化會造成程序的繁瑣，并且增加不良結(jié)果的可能性。

研究結(jié)果顯示，選擇IABP置入組和未計劃IABP置入組的 MACCE發(fā)生率無顯著差異[15.2%vs 16.0%，P=0.85(其中，死亡分別為 2.0% 和 0.7%，P=0.34;心肌梗死為 12.6% 和 13.3%，P=0.85;急診再次血運(yùn)重建為0.7%和2.7%，P=0.21;腦血管意外則為2例和0例)]。主要的次要終點(diǎn)，如6個月的全因死亡率，并發(fā)癥和住院時間延長，兩組并無統(tǒng)計學(xué)差異。但選擇IABP支持組的手術(shù)并發(fā)癥顯著降低(1.3%vs 10.7%，P ＜ 0.001)，最常見者為術(shù)中長時間的低血壓(2例 vs 10例)。BCIS－1研究的結(jié)果表明，盡管選擇IABP支持組手術(shù)并發(fā)癥減少，PCI術(shù)前常規(guī)置入IABP不能減少高危PCI患者的MACCE發(fā)生率[9]。手術(shù)并發(fā)癥主要是由于持續(xù)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定造成的，同時它也是“補(bǔ)救性”IABP應(yīng)用(12%)的主要原因之一。未計劃IABP置入組有18例患者(12%)因低血壓而接受了“補(bǔ)救性IABP”置入，雖然在預(yù)防MACCE方面“補(bǔ)救性”IABP應(yīng)用并無明顯優(yōu)勢證據(jù)，但應(yīng)該注意到，這組患者實際上代表了一個處于更高危的患者亞組。在這種情況下，進(jìn)行高危PCI時使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置似乎更明智，換言之，把IABP視作一種備用裝置似乎更合理。

在BCIS－1研究中，選擇IABP支持組6月病死率具有優(yōu)勢趨勢(4.6%vs 7.4%)，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.32)?？赡苁怯捎跇颖玖科。硪环矫?，可能是由于BCIS－1研究并未著重比較這個時間點(diǎn)的病死率。但因為考慮到遠(yuǎn)期臨床事件的自然增長，BCIS－1研究評估了所有患者的長期病死率。BCIS－1研究長期隨訪[10](平均51個月)發(fā)現(xiàn)，選擇IABP支持組全因死亡率明顯降低 34%，(HR 0.66，95%CI 0.4 ～0.98;P=0.039)。有趣的是，隨訪6個月時的危險比(HR 0.61)和長期隨訪的危險比相似，暗示了早期選擇IABP支持的臨床獲益可能仍然存在。然而，所觀察到的臨床獲益機(jī)制并不清楚。

2 STEMI

STEMI患者行急診PCI風(fēng)險相對增加，STEMI合并或者不合并心源性休克，急診PCI的病死率分別是擇期PCI的10倍和100倍。

CRISP－AMI研究結(jié)果最近在《JAMA》公布[11]。CRISP－AMI研究是一項前瞻性、開放、國際化、多中心、隨機(jī)對照試驗，旨在觀察急性STEMI不伴有心源性休克且疼痛發(fā)作在6 h以內(nèi)的患者，急診PCI前常規(guī)置入IABP是否可以減小梗死面積。CRISP－AMI研究隨機(jī)納入337名患者，隨機(jī)分為兩組，急診PCI前置入IABP組161人，單純PCI組176人，研究首要終點(diǎn)為心肌梗死面積的減少，使用經(jīng)過驗證的心臟核磁共振成像進(jìn)行測量[12]。結(jié)果顯示，兩組心肌梗死面積的減少無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。本研究中，單純PCI組15名患者(8.5%)接受了IABP置入。亞組分析中，左前降支近端病變和再灌注血流0～1級的患者，急診PCI前置入IABP組和單純PCI組心肌梗死面積的減少同樣無統(tǒng)計學(xué)差異。盡管患者置入IABP會造成進(jìn)行PCI時間大約有平均10 min的延遲，但并沒有影響兩組的結(jié)果。值得注意的是，CRISP－AMI研究納入的患者平均梗死面積為40%，但是并沒有明顯的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，提示用心臟核磁共振成像可能會高估心肌梗死面積。本研究中兩組患者相對較低的30 d病死率也間接地證實了這一點(diǎn)。因此對于心肌梗死面積較大的患者(心肌缺血面積大或者缺血再灌注時間延長)，置入IABP是否獲益仍不得而知。Sjauw等[13]進(jìn)行了一項薈萃分析，納入7個隨機(jī)試驗和9個觀察性研究，觀察在急性心肌梗死伴或不伴心源性休克患者中IABP的使用。他們的研究結(jié)果并不支持IABP在高危STEMI患者中應(yīng)用。

3 心源性休克

期待已久的關(guān)于IABP在心源性休克患者中應(yīng)用的隨機(jī)試驗(IABP－SHOCKⅡ研究)，研究結(jié)果最近在《New England Journal of Medicine》發(fā)表[14]。

IABP－SHOCKⅡ研究是一個納入600名患者的前瞻性、多中心、開放的、隨機(jī)對照試驗。旨在探討在早期通過PCI或者冠狀動脈搭橋術(shù)進(jìn)行血運(yùn)重建后，和最佳的藥物治療相比，IABP對心肌梗死合并心源性休克患者的療效和安全性。600名心肌梗死合并心源性休克的患者隨機(jī)分入兩組。主要終點(diǎn)事件為30 d全因死亡率。次要終點(diǎn)包括血流動力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定時間、ICU住院時間、肌酐、乳酸水平等。研究結(jié)果向傳統(tǒng)觀念提出了挑戰(zhàn)，研究結(jié)果顯示，應(yīng)用IABP并不能降低心肌梗死合并心源性休克患者30 d內(nèi)的病死率，甚至次要終點(diǎn)也均沒有統(tǒng)計學(xué)差異。重要的是，IABP與任何不良事件的增多均無關(guān)，包括再發(fā)心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成、出血、敗血癥或者腦卒中，兩組發(fā)生率均相似。

IABP－SHOCKⅡ研究中595名患者完成了12個月的隨訪[15]，研究結(jié)果發(fā)表在《Lancet》雜志。結(jié)果顯示，隨訪6個月IABP組病死率為48.7%，對照組病死率為49.2%，P=0.91。隨訪12個月 IABP組155人(52%)死亡，對照組 152 人(51%)死亡，P=0.91。兩組再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建及腦卒中均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，此結(jié)果支持了30 d隨訪的結(jié)果。

IABP－SHOCKⅡ研究長期隨訪結(jié)果未體現(xiàn)出置入IABP的臨床獲益，可能原因有以下幾方面，首先，盡管實驗和臨床研究均表明使用IABP可以達(dá)到血流動力學(xué)的改善，但其對心排血量只有0.5 L/min的絕對增加[16]。其次，既往大部分探究IABP對血流動力學(xué)影響的相關(guān)研究，并沒有設(shè)置對照組[16]。而在 IABPSHOCKⅠ這個早期先導(dǎo)隨機(jī)研究中，IABP組和對照組相比，心臟輸出功率、左室做功指數(shù)、血管阻力均無明顯差異[17]。兩組的心臟輸出功率均明顯增加，其與病死率相關(guān)[18]，這提示了最初血流動力學(xué)的改善更可能是由于血管再通的原因，而不是IABP的作用。

雖然這具有里程碑意義的試驗被很多人認(rèn)為是對在治療心源性休克中選擇性使用IABP理論的致命打擊，但是以下有幾個值得考慮的問題。第一，這個實驗非常值得稱道的地方是研究人員能夠在緊急情況下同時在這種高?；颊呓M中進(jìn)行隨機(jī)試驗，并且觀察到患者病死率(兩組大約都接近40%)比以往的記錄要低得多。這可能表明，該試驗研究對象缺少嚴(yán)重的心血管代償失調(diào)，也可能不代表風(fēng)險最高的患者群體或者該試驗可能強(qiáng)調(diào)了在管理心源性休克中藥物治療的進(jìn)展。第二，在對照組中有10%的患者使用了IABP，并且更頻繁的使用左心室輔助裝置(7.4%vs 3.7%)，如果IABP、左心室輔助裝置的使用是有益的，那么這兩個因素很可能會降低對照組病死率。IABP組中的患者有4.2%未接受IABP置入，但是按照實驗的意向治療分析方案進(jìn)行了分析。第三，IABP植入時間不受控制，多數(shù)(86%)患者接受IABP治療前進(jìn)行過基本的PCI治療。雖然PCI前置入IABP患者和之后置入IABP的患者病死率無統(tǒng)計學(xué)差異，但是，只有＜15%的患者PCI之前置入了IABP，結(jié)果出現(xiàn)差異的可能性并不能排除，所以不能給出決定性結(jié)論。

4 總結(jié)

臨床工作中已經(jīng)接受了心源性休克的患者使用IABP，并且此觀點(diǎn)國際上所有重要的醫(yī)學(xué)指南幾乎均認(rèn)可。直到目前，終于有了充分有力的隨機(jī)試驗數(shù)據(jù)評估IABP的使用。近期的3個備受關(guān)注的隨機(jī)試驗[9，11，14]評估了 IABP 在不同高風(fēng)險臨床情況中常規(guī)使用的有效性，盡管研究中有一部分單純PCI患者因為失代償而“補(bǔ)救性”置入IABP，但最終研究結(jié)果并不能證實IABP的有效性。CRISP和SHOCK試驗中觀察到的相對較低的30 d病死率可能表明病情最嚴(yán)重(死亡和出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險最高)的患者沒有被納入研究中，這會破壞對治療方案獲益的評估。這些研究均表明置入IABP不會造成血管或者出血并發(fā)癥的增多，即使是對于急性心肌梗死的患者亦是如此，證實了高危患者使用IABP的安全性。然而，仍需要長期的數(shù)據(jù)來證明IABP的臨床獲益。

最近的研究結(jié)果可能會影響到臨床上IABP的使用。2012年ESC指南對STEMI合并心源性休克使用IABP推薦級別為ⅡB，2013年ACC指南對STEMI合并心源性休克，保守治療不能迅速穩(wěn)定情況的患者，IABP推薦等級為ⅡA。2012年中國PCI指南中指出，STEMI的血運(yùn)重建治療，對無血流動力學(xué)障礙的患者，應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用IABP(ⅢB)。對STEMI合并心源性休克患者不論發(fā)病時間也不論是否曾溶栓治療，均應(yīng)緊急冠狀動脈造影，藥物治療后血流動力學(xué)不能迅速穩(wěn)定者應(yīng)用IABP支持(ⅠB)。提示了臨床工作者需要更謹(jǐn)慎，個體化選擇治療方案，對于急性心肌梗死患者IABP不推薦作為常規(guī)輔助治療手段，但對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定，合并心源性休克的患者，IABP或者其他左心室輔助裝置的選用仍是有必要的，且應(yīng)做到盡早、盡短。即對于STEMI合并心源性休克的患者，應(yīng)盡早使用IABP，確保血流動力學(xué)穩(wěn)定;其次應(yīng)聯(lián)合使用合理藥物治療，縮短IABP使用時間，避免其本身的并發(fā)癥?？傊呶；颊哌x用左心室輔助裝置與否，需要個體化評估患者風(fēng)險，謹(jǐn)慎選擇適當(dāng)?shù)脑O(shè)備，要達(dá)到IABP的合理應(yīng)用，可能還需要探究更完美的方案，或者更大規(guī)模的隨機(jī)臨床隨訪試驗觀察，以及對反搏術(shù)生理方面更深刻的理解，從而更好的個體化選擇合適的治療方案。

[1]Kantrowitz A，Tj?nneland S，F(xiàn)reed PS，et al.Initial clinical experience with intra－aortic balloon pumping in cardiogenic shock[J].JAMA，1968，203:113－118.

[2]Scheidt S，Wilner G，Mueller H，et al.Intra－aortic balloon counterpulsation in cardiogenic shock:report of a cooperative clinical trial[J].N Engl J Med，1973，288(19):979－984.

[3]Kern MJ，Aguirre F，Bach R，et al.Augmentation of coronary blood flow by intra－aortic balloon pumping in patients after coronary angioplasty[J].Circulation，1993，87:500－511.

[4]Levine GN，Bates ER，Blankenship JC，et al.2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions[J].J Am Coll Cardiol，2011，58:e44－e122.

[5]Wijns W，Kolh P，Danchin N，et al.Guidelines on myocardial revascularization[J].Eur Heart J，2010，31:2501－2555.

[6]Kahn JK，Rutherford BD，McConahay DR，et al.Supported‘high risk’coronary angioplasty using intraaortic balloon pump counterpulsation[J].J Am Coll Cardiol，1990，15:1151－1155.

[7]Perera D，Stables R，Booth J，et al.The balloon pump－assisted coronary intervention study(BCIS－1):rationale and design[J].Am Heart J，2009，158:910－916.

[8]Romeo F，Acconcia MC，Sergi D，et al.Lack of intra－aortic balloon pump effectiveness in high－risk percutaneous coronary interventions without cardiogenic shock:a comprehensive meta－analysis of randomised trials and observational studies[J].Int J Cardiol，2013，167(5):1783－1793.

[9]Perera D，Stables R，Thomas M，et al.Elective intra－aortic balloon counterpulsation during high－risk percutaneous coronary intervention:a randomized controlled trial[J].JAMA，2010，304:867－874.

[10]Perera D，Stables R，Clayton T，et al.Long－term mortality data from the balloon pump－assisted coronary intervention study(BCIS－1):a randomized，controlled trial of elective balloon counterpulsation during high－risk percutaneous coronary intervention[J].Circulation，2013，127(2):207－212.

[11]Patel MR，Smalling RW，Thiele H，et al.Intra－aortic balloon counterpulsation and infarct size in patients with acute anterior myocardial infarction without shock:the CRISP AMI randomized trial[J].JAMA，2011，306:1329－1337.

[12]Kim RJ，Wu E，Rafael A，et al.The use of contrast－enhanced magnetic resonance imaging to identify reversible myocardial dysfunction[J].N Engl J Med，2000，343:1445－1453.

[13]Sjauw KD，Engstrom AE，Vis MM，et al.A systematic review and meta－analysis of intra－aortic balloon pump therapy in ST－elevation myocardial infarction:should we change the guidelines[J].Eur Heart J，2009，30:459－468.

[14]Thiele H，Zeymer U，Neumann FJ，et al.Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock[J].N Engl J Med，2012，367:1287－1296.

[15]Thiele H，Zeymer U，Neumann FJ，et al.Intra－aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock(IABP－SHOCKⅡ):final 12 month results of a randomised，open－label trial[J].Lancet，2013，382(9905):1638－1645.

[16]Scheidt S，Wilner G，Mueller H，et al.Intra－aortic balloon counterpulsation in cardiogenic shock.Report of a co－operative clinical trial[J].N Engl J Med，1973，288:979－984.

[17]Prondzinsky R，Unverzagt S，Russ M，et al.Hemodynamic effects of intra－aortic balloon counterpulsation in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock:the prospective，randomized IABP shock trial[J].Shock，2012，37:378－384.

[18]Fincke R，Hochman JS，Lowe AM，et al.Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock:a report from the SHOCK trial registry[J].J Am Coll Cardiol，2004，44:340－348.