環(huán)孢素A在心肌缺血再灌注損傷中的心臟保護(hù)作用研究進(jìn)展

張昌琳 綜述 喬樹(shù)賓 審校

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院國(guó)家心血管病中心阜外心血管病醫(yī)院冠心病診治中心，北京 100037)

急性心肌梗死后，早期恢復(fù)心肌血液灌注可以限制梗死面積并改善臨床預(yù)后。然而，再灌注本身可以造成心肌損傷，從而抵消急性心肌梗死后早期再灌注(通過(guò)溶栓或直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療)的獲益。這種現(xiàn)象為心肌缺血再灌注損傷。另外，對(duì)于窒息復(fù)蘇后或接受心臟外科體外循環(huán)手術(shù)患者，同樣存在心肌缺血再灌注損傷的情況。心肌再灌注時(shí)，線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔(mPTP)的持續(xù)性開(kāi)放，在再灌注損傷中發(fā)揮著重要的作用[1]。環(huán)孢素A(CsA)是一種在器官移植中常用的免疫抑制劑，許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及部分小規(guī)模臨床研究表明，其可以通過(guò)抑制mPTP而減少梗死面積[2]。然而，也有研究提示CsA并沒(méi)有心臟保護(hù)作用?，F(xiàn)就CsA在心肌缺血再灌注損傷中可能的心臟保護(hù)作用機(jī)制、相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ图芭R床研究、可能的影響因素及進(jìn)一步研究方向進(jìn)行綜述。

1 CsA可能的心臟保護(hù)作用機(jī)制

1.1 mPTP途徑

mPTP是位于線粒體內(nèi)膜上的非特異性孔道，只允許0.15×104以下的分子通過(guò)。組織缺血再灌注后數(shù)分鐘內(nèi)，pH值迅速恢復(fù)、細(xì)胞內(nèi)鈣超載及活性氧的大量產(chǎn)生可引起mPTP開(kāi)放，從而使溶質(zhì)和離子通過(guò)該通道進(jìn)入線粒體，線粒體基質(zhì)腫脹、電化學(xué)梯度消失、呼吸鏈解耦聯(lián)、ATP耗竭、線粒體外膜破裂、吡啶核苷酸喪失及促凋亡因子細(xì)胞色素C釋放入細(xì)胞漿，最終導(dǎo)致細(xì)胞凋亡和(或)壞死[3]。

mPTP的主要構(gòu)成成分還有待進(jìn)一步研究。目前認(rèn)為，mPTP的核心成分為腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)位酶與親環(huán)素D(Cyp-D)[4-5]。Cyp-D具有肽基脯氨酰順?lè)词疆悩?gòu)酶活性，它可于再灌注開(kāi)始時(shí)引起mPTP的構(gòu)象改變，最終形成孔道。Cyp-D基因敲除小鼠對(duì)mPTP開(kāi)放具有高度抵抗性，這也強(qiáng)烈支持Cyp-D在mPTP形成中的作用[6]。而腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)位酶在mPTP中的作用還不清楚。

CsA是一種親脂性的含有11個(gè)氨基酸的環(huán)形肽，相對(duì)分子量120.2×104。通常，CsA被用來(lái)與親環(huán)素A相結(jié)合而在接受器官移植的患者中發(fā)揮免疫抑制作用。后來(lái)，許多研究表明CsA可通過(guò)與CyP-D的親和力而抑制mPTP的開(kāi)放，從而在缺血再灌注損傷中起到心臟保護(hù)作用[2，7]。

1.2 促進(jìn)氯離子外流，加強(qiáng)細(xì)胞的容量調(diào)節(jié)作用

Diaz等[8]的研究表明在培養(yǎng)的兔心肌細(xì)胞接受模擬缺血75 min/再灌注60 min后，CsA除了抑制mPTP開(kāi)放，還通過(guò)促進(jìn)Cl－外流加強(qiáng)細(xì)胞的容量調(diào)節(jié)作用而減少心肌細(xì)胞壞死。

1.3 內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激途徑

Belaidi等[9]報(bào)告，在心肌缺血再灌注中，抑制CyP-D產(chǎn)生的心臟保護(hù)作用不僅僅是由于抑制了CyP-D依賴性的mPTP開(kāi)放，而且與抑制CyP-D而引起的適度內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激有關(guān)。盡管這種內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激所帶來(lái)的心臟保護(hù)作用的具體機(jī)制還不明確，但可能包括抑制再灌注中鈣離子由內(nèi)質(zhì)網(wǎng)向線粒體轉(zhuǎn)移。

2 CsA在動(dòng)物缺血再灌注損傷模型中的研究

2.1 CsA具有心臟保護(hù)作用

許多體內(nèi)及體外研究表明CsA可防止缺血再灌注損傷、減少梗死面積及保留再灌注損傷后的心功能[10]。該類研究包括缺血前、缺血后或再灌注時(shí)應(yīng)用CsA。目前，大部分研究都是在再灌注時(shí)應(yīng)用CsA，因?yàn)閙PTP是在再灌注時(shí)開(kāi)放[7]。

2.1.1 CsA在急性心肌梗死缺血再灌注模型中的心臟保護(hù)作用

2002年，Hausenloy等[11]的研究第一次表明在心肌再灌注當(dāng)時(shí)使用 CsA可減少梗死面積，證實(shí)了mPTP主要在心肌再灌注起始時(shí)開(kāi)放。該研究對(duì)體外大鼠心臟通過(guò)阻閉或再通左主干，進(jìn)行35 min缺血，隨之120 min的再灌注，于再灌注前5 min開(kāi)始應(yīng)用0.2 μmol/L的CsA，共持續(xù)20 min。再灌注前5 min開(kāi)始給藥并持續(xù)20 min是為了保證再灌注開(kāi)始時(shí)該藥物可以立刻灌注心臟。病理結(jié)果顯示CsA組比對(duì)照組心肌梗死面積明顯減少[(18.0±1.7)%vs(44.7±2.0)%，P ＜0.000 1]。

Argaud等[12]通過(guò)對(duì)成年家兔左回旋支夾閉/開(kāi)放而進(jìn)行30 min缺血/4 h再灌注，并于缺血前10 min或再灌注前1 min靜脈一次性給予CsA 10 mg/kg。結(jié)果表明，CsA組心肌梗死面積較對(duì)照組均明顯減少，由對(duì)照組的60%減少到24%，而且心肌細(xì)胞凋亡也明顯減少。另外，在CsA組中，引起mPTP開(kāi)放所需的鈣離子濃度也較對(duì)照組顯著為高。該研究表明CsA通過(guò)抑制mPTP開(kāi)放，可對(duì)急性心肌梗死后的再灌注心肌提供很強(qiáng)的抗壞死與抗凋亡性保護(hù)作用。

8～10 周的野生型小鼠前降支缺血再灌注模型，接受30 min缺血/120 min再灌注，于再灌注時(shí)立即給予CsA 10 mg/kg，結(jié)果表明CsA組較對(duì)照組心肌梗死面積明顯減少[(32.3±3)%vs(48±4)%P＜0.05]。更重要的是在CyP-D基因敲除小鼠中，同樣的CsA治療方案不能減少梗死面積，表明mPTP在心肌再灌注損傷中的重要作用[13]。

Skyschally等[14]的研究表明，20 ～40 kg的小豬接受90 min前降支低灌注/120 min再灌注，于再灌注前5 min靜脈給予5 mg/kg的CsA。結(jié)果顯示:CsA組心肌梗死面積較對(duì)照組減少(24%vs 34%)。

2.1.2 CsA在其他缺血再灌注模型中的心臟保護(hù)作用

1～4 d的新生小豬在經(jīng)歷低氧狀態(tài)(10% ～15%的氧氣)2 h，隨后100%純氧吸入30 min/21%氧氣3.5 h。于再氧合5 min時(shí)給予CsA 10 mg/kg。結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，CsA治療后的窒息小豬心肌標(biāo)志物與脂質(zhì)氫過(guò)氧化物更低[15]。而且，CsA治療改善了線粒體順烏頭酸酶活性，降低了細(xì)胞質(zhì)細(xì)胞色素C水平。進(jìn)而，改善了的線粒體功能與心排血量顯著相關(guān)。該實(shí)驗(yàn)是第一個(gè)表明窒息新生小豬復(fù)蘇后應(yīng)用CsA可減弱心肌與線粒體損傷的研究，而且是第一個(gè)應(yīng)用大型動(dòng)物模型來(lái)模擬分娩期新生兒窒息/再給氧的臨床情況下，復(fù)蘇后給予CsA治療存在潛在的心臟保護(hù)作用。該研究于再給氧后5 min時(shí)應(yīng)用CsA是為了模擬臨床實(shí)踐中需要時(shí)間對(duì)分娩后新生兒建立靜脈通路以便給藥。而且該研究團(tuán)隊(duì)在以往的實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)證實(shí)，在同樣的實(shí)驗(yàn)條件下，CsA治療可以在窒息新生小豬中帶來(lái)劑量依賴性的心排血量、每搏量與循環(huán)氧運(yùn)輸能力的改善[16]。

與上述研究相類似，Cour等[17]發(fā)現(xiàn)兔在體心臟驟停15 min后，再灌注時(shí)靜脈應(yīng)用CsA(5 mg/kg)可以改善生存率、減少心肌壞死以及抑制心臟線粒體mPTP開(kāi)放。該研究提示，在成功復(fù)蘇后的心臟驟?；颊咧校瑧?yīng)用CsA可能是有益的。

心臟外科體外循環(huán)手術(shù)中，與冠心病不同，心臟面臨著全面缺血。雖然應(yīng)用了心臟停跳液及低溫來(lái)減低心肌損傷，但體外循環(huán)撤機(jī)時(shí)的再灌注損傷依然可能會(huì)發(fā)生。Oka等[18]對(duì)14 d大的新生小豬進(jìn)行體外循環(huán)，并將其分為心臟停跳液+CsA(10 mg/kg)組與單用心臟停跳液組。結(jié)果表明，CsA治療組線粒體結(jié)構(gòu)及功能得到改善。提示CsA可能用來(lái)減輕心外科體外循環(huán)患者脫離體外循環(huán)機(jī)后的缺血再灌注損傷。

2.2 CsA在心肌缺血再灌注損傷中沒(méi)有心臟保護(hù)作用

應(yīng)用球囊阻塞左前降支的方法[19]，23頭豬缺血40 min，隨后再灌注4 h，于再灌注前7 min，隨機(jī)接受一次性靜脈注射2.5 mg/kg的CsA(n=12)或生理鹽水(n=11)。結(jié)果顯示，與對(duì)照組生理鹽水相比，CsA沒(méi)有能夠減少梗死面積[(54±6)%vs(51±6)%，P=0.75]。同一研究團(tuán)隊(duì)在豬心肌缺血再灌注模型中應(yīng)用類似的實(shí)驗(yàn)方案中，10 mg/kg的CsA同樣沒(méi)能減少心肌梗死面積[20]。而且與對(duì)照組相比，凋亡誘導(dǎo)因子蛋白表達(dá)在CsA治療組更高。提示CsA的治療不但沒(méi)有保護(hù)作用，甚至可能有害。一項(xiàng)在體大鼠心臟研究同樣表明[21]，于再灌注前5 min一次性靜脈注射10 mg/kg的CsA，沒(méi)有能較對(duì)照組減少梗死面積。

最近一項(xiàng)薈萃分析[22]納入了20項(xiàng)在體動(dòng)物(包括大鼠、小鼠、兔子及豬)心肌缺血再灌注模型研究。結(jié)果表明，總體上CsA能夠減少心肌梗死面積。然而，在4項(xiàng)豬心肌梗死模型中，只有1項(xiàng)研究顯示CsA有心臟保護(hù)作用，其余3項(xiàng)均為陰性結(jié)果。由于豬心臟與人類心臟相似(如冠狀動(dòng)脈解剖、側(cè)支循環(huán)少及心肌質(zhì)量)，CsA在豬心肌梗死模型中未能獲得療效，使得其在人類中可能的心臟保護(hù)作用受到質(zhì)疑。

3 CsA在臨床急性心肌梗死再灌注患者中的研究

目前有關(guān)CsA在接受再灌注治療的急性心肌梗死患者的研究非常少。

Piot等[23]的一項(xiàng)小規(guī)模的概念驗(yàn)證性臨床試驗(yàn)表明，介入治療時(shí)給予CsA可減少心肌梗死面積，這也是CsA在急性心肌梗死中的第一項(xiàng)臨床研究。發(fā)病12 h內(nèi)的58例接受直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的急性ST段抬高性心肌梗死患者，被隨機(jī)分入CsA組或生理鹽水組。兩組患者于直接支架術(shù)前10 min內(nèi)分別通過(guò)靜脈注射2.5 mg/kg的CsA或等量的生理鹽水。結(jié)果，CsA組心肌梗死面積(通過(guò)測(cè)定肌酸激酶表示)較對(duì)照組明顯減少。其中27名患者于發(fā)病5 d時(shí)接受了心臟磁共振檢查，結(jié)果同樣顯示CsA組心肌梗死面積減少。同一組研究者于6個(gè)月后對(duì)上述人群進(jìn)行了心臟磁共振隨訪[24]。結(jié)果表明，CsA減少心肌梗死面積的作用維持到了6個(gè)月，而且對(duì)左室重構(gòu)無(wú)不利影響。另外，CsA減少心肌梗死面積的作用與發(fā)病5 d時(shí)較低的左室擴(kuò)張有關(guān)，而且這種作用同樣維持到了6個(gè)月。

近來(lái)，Ghaffari等[1]入選了101例發(fā)病6 h之內(nèi)接受溶栓治療的急性前壁ST段抬高性心肌梗死患者。在這項(xiàng)隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)中，患者隨機(jī)分入2.5 mg/kg的CsA組或等量生理鹽水組(溶栓前立即靜脈注射)，并隨訪6個(gè)月。結(jié)果顯示，兩組間心肌酶釋放、心律失常、心力衰竭、發(fā)病1 d及出院時(shí)的左室射血分?jǐn)?shù)、住院期間或6個(gè)月時(shí)的病死率均無(wú)顯著性差異。提示溶栓前應(yīng)用CsA不能減少心肌梗死面積或改善臨床終點(diǎn)。

目前，一項(xiàng)被稱為 CIRCUS的研究(NCT 01502774)正在進(jìn)行中。這是一項(xiàng)大規(guī)模、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床研究，計(jì)劃入選1 000例因急性ST段抬高性心肌梗死接受介入治療的患者，以評(píng)估CsA的抗再灌注損傷的心臟保護(hù)作用。該實(shí)驗(yàn)結(jié)果將確立CsA在接受介入治療的急性心肌梗死患者中是否具有有效的針對(duì)再灌注損傷的治療作用。

4 CsA在缺血再灌注時(shí)發(fā)揮心臟保護(hù)作用可能的影響因素

4.1 合并疾病

Huhn等[25]的研究表明，既往有糖尿病史目前血糖正常的肥胖大鼠，對(duì)再灌注時(shí)應(yīng)用CsA(5 mg/kg或10mg/kg)以減少心肌梗死面積的作用是抵抗的。

4.2 年齡

CsA可減少缺血再灌注損傷幼年大鼠(3～5個(gè)月)的心肌梗死面積，并顯著延長(zhǎng)誘發(fā)幼年大鼠心肌細(xì)胞mPTP開(kāi)放所需的時(shí)間。而在老年大鼠(20～24個(gè)月)中卻并未有上述作用[26]。

4.3 CsA劑量

CsA的治療窗比較窄，在較低血漿濃度(0.5～2 μmol/L)時(shí)有效，而較高劑量(≥5 μmol/L)時(shí)有效性喪失[1]。近來(lái)一項(xiàng)關(guān)于在窒息/再給氧新生小豬中一次性靜脈注射CsA的藥代動(dòng)力學(xué)研究表明，劑量越高，血漿藥物濃度曲線下面積越大，最高藥物濃度也越高，但與2.5 mg/kg及10 mg/kg組相比，25 mg/kg組使得血漿肌鈣蛋白升高，反映該劑量加重了心肌損害[27]。

4.4 心肌缺血時(shí)間

Ruiz-Meana等[28]的研究表明，體外大鼠心臟缺血再灌注模型中，Cyp-D基因敲除大鼠在缺血30 min組較對(duì)照組心肌梗死面積增加，而缺血時(shí)間延長(zhǎng)到60 min者，心肌梗死面積反而較對(duì)照組減少。核磁共振波譜分析提示，缺血30 min組磷酸肌酸恢復(fù)快，緊接著明顯蛻變(與乳酸脫氫酶釋放及細(xì)胞收縮有關(guān))，應(yīng)用收縮阻滯劑可以預(yù)防這種現(xiàn)象，但CsA卻不能。相反，在缺血50 min后，CsA可以減少收縮、乳酸脫氫酶釋放及梗死面積。表明，缺血時(shí)間決定了mPTP在缺血再灌注損傷中的重要性。在較短時(shí)間缺血中，其他機(jī)制(而不是mPTP)起到了重要作用，這對(duì)臨床研究有著重要啟示。

4.5 CsA應(yīng)用時(shí)機(jī)

在研究CsA對(duì)心肌梗死療效的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，缺血前、缺血中或再灌注時(shí)應(yīng)用CsA的都有。如前述，目前大部分研究都是在再灌注時(shí)應(yīng)用CsA，因?yàn)閙PTP是在再灌注時(shí)開(kāi)放[7]。

4.6 物種

如前述，近來(lái)進(jìn)行的與人類心臟相似的豬心肌梗死模型，絕大部分都宣告失敗，盡管有很多可能的其他原因，但物種間差別值得考慮[22]。

5 CsA的不良反應(yīng)

長(zhǎng)期應(yīng)用CsA可能引起的不良反應(yīng)包括:胃腸道反應(yīng)、牙齦增生、心律失常、神經(jīng)病變、震顫、多毛癥、腎毒性與移植血管病[2]，另外由于免疫抑制作用引起感染及腫瘤的發(fā)生[22]。然而在缺血再灌注模型中單次應(yīng)用CsA是否會(huì)引起上述不良反應(yīng)，目前仍不清楚。窒息新生小豬的研究中，在單次應(yīng)用CsA后，未觀察到腎臟灌注、功能或損傷的不良反應(yīng)[16]。Piot等[23]進(jìn)行的第一項(xiàng)CsA在急性心肌梗死再灌注中的臨床研究，未觀察到單次靜脈應(yīng)用CsA 2.5 mg/kg后血壓、肌酐、血鉀、膽紅素及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等方面的差別。

6 未來(lái)進(jìn)一步潛在的研究方向

6.1 CsA與缺血后適應(yīng)聯(lián)合

大鼠糖尿病缺血再灌注損傷模型中，單獨(dú)應(yīng)用CsA或缺血后適應(yīng)操作(3個(gè)周期的30 s灌注/30 s缺血)均未能改善一氧化氮濃度或減少梗死面積。而聯(lián)合應(yīng)用CsA與缺血后適應(yīng)可增加一氧化氮濃度并減少心肌梗死面積[29]。然而，也有研究表明，聯(lián)合應(yīng)用缺血后適應(yīng)與CsA不能增加療效[30]。

6.2 CsA與魚藤酮聯(lián)合

魚藤酮是一種線粒體呼吸鏈復(fù)合物Ⅰ的抑制劑，單獨(dú)應(yīng)用魚藤酮不能減少缺氧/再氧合損傷心肌細(xì)胞的死亡，但聯(lián)合應(yīng)用魚藤酮與CsA可產(chǎn)生協(xié)同性的心肌細(xì)胞保護(hù)作用[31]。

6.3 CsA類似物

研究表明除了CsA外，其他mPTP開(kāi)放抑制劑如Debio-025或NIM811也可減少動(dòng)物缺血再灌注損傷模型中的心肌梗死面積，改善左室射血分?jǐn)?shù)與生存率。上述兩者均為CsA衍生物。Debio-025，也稱之為阿拉泊韋，是一種用來(lái)抑制1型人類免疫缺陷病毒的新型親環(huán)素抑制劑。它是通過(guò)去除CsA鈣神經(jīng)素結(jié)合域后獲得，這就可以避免CsA的免疫抑制活性，而且與親環(huán)素的親和力增加。NIM811也是通過(guò)去除CsA鈣神經(jīng)素結(jié)合域以避免CsA的免疫抑制活性，其腎毒性較小[2]。

7 結(jié)論

CsA是一種主要用于器官移植后抗移植排斥反應(yīng)的免疫抑制劑。目前的研究表明其可以通過(guò)與Cyp-D結(jié)合而抑制線粒體內(nèi)膜上的mPTP開(kāi)放，從而發(fā)揮其在心肌缺血再灌注損傷中的心臟保護(hù)作用。許多動(dòng)物心肌梗死再灌注模型及少數(shù)急性心肌梗死臨床研究證實(shí)再灌注時(shí)應(yīng)用CsA可減輕心肌缺血再灌注損傷、減少梗死面積及保留再灌注損傷后的心功能。另外，CsA在接受心外科體外循環(huán)手術(shù)、窒息及心臟驟停復(fù)蘇術(shù)后的動(dòng)物模型中亦有類似的心臟保護(hù)作用。然而也有部分動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及新近發(fā)表的臨床研究提示其沒(méi)有心臟保護(hù)作用，甚至可能是有害的。許多因素可影響CsA對(duì)于心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用，包括:合并的臨床疾病如糖尿病、年齡、心肌缺血時(shí)間、物種、CsA劑量及應(yīng)用時(shí)機(jī)等。長(zhǎng)期應(yīng)用CsA可能產(chǎn)生許多不良反應(yīng)，新型CsA可能具有更好的安全性及對(duì)mPTP更高的親和力。未來(lái)應(yīng)該進(jìn)一步明確CsA對(duì)于心肌缺血再灌注損傷保護(hù)作用的確切機(jī)制，確定影響其心臟保護(hù)作用的因素，從而設(shè)計(jì)出高質(zhì)量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及大規(guī)模的臨床研究，盡快證實(shí)其有效性及安全性。必要時(shí)可進(jìn)一步聯(lián)合缺血后適應(yīng)或其他藥物來(lái)發(fā)揮其可能的心臟保護(hù)作用。

[1]Ghaffari S，Kazemi B，Toluey M，et al.The effect of prethrombolytic cyclosporine-A injection on clinical outcome of acute anterior ST-elevation myocardial infarction[J].Cardiovasc Ther，2013，31(4):e34-e39.

[2]Gill RS，Bigam DL，Cheung PY.The role of cyclosporine in the treatment of myocardial reperfusion injury[J].Shock，2012，37(4):341-347.

[3]Penna C，Perrelli MG，Pagliaro P.Mitochondrial pathways，permeability transition pore，and redox signaling in cardioprotection:therapeutic implications[J].Antioxid Redox Signal，2013，18(5):556-599.

[4]Halestrap AP.What is the mitochondrial permeability transition pore[J].J Mol Cell Cardiol，2009，46(6):821-831.

[5]Baines CP.The molecular composition of the mitochondrial permeability transition pore[J].J Mol Cell Cardiol，2009，46(6):850-857.

[6]Basso E，F(xiàn)ante L，F(xiàn)owlkes J，et al.Properties of the permeability transition pore in mitochondria devoid of cyclophilin D[J].J Biol Chem，2005，280(19):18558-18561.

[7]Hausenloy DJ，Boston-Griffiths EA，Yellon DM.Cyclosporin A and cardioprotection:from investigative tool to therapeutic agent[J].Br J Pharmacol，2012，165(5):1235-1245.

[8]Diaz RJ，F(xiàn)ernandes K，Lytvyn Y，et al.Enhanced cell-volume regulation in cyclosporin A cardioprotection[J].Cardiovasc Res，2013，98(3):411-419.

[9]Belaidi E，Decorps J，Augeul L，et al.Endoplasmic reticulum stress contributes to heart protection induced by cyclophilin D inhibition[J].Basic Res Cardiol，2013，108(4):363.

[10]Sharma V，Bell RM，Yellon DM.Targeting reperfusion injury in acute myocardial infarction:a review of reperfusion injury pharmacotherapy[J].Expert Opin Pharmacother，2012，13(8):1153-1175.

[11]Hausenloy DJ，Maddock HL，Baxter GF，et al.Inhibiting mitochondrial permeability transition pore opening:a new paradigm for myocardial preconditioning[J].Cardiovasc Res，2002，55:534-543.

[12]Argaud L，Gateau-Roesch O，Muntean D，et al.Specific inhibition of the mitochondrial permeability transition prevents lethal reperfusion injury[J].J Mol Cell Cardiol，2005，38(2):367-374.

[13]Lim SY，Davidson SM，Hausenloy DJ，et al.Preconditioning and postconditioning:the essential role of the mitochondrial permeability transition pore[J].Cardiovasc Res，2007，75(3):530-535.

[14]Skyschally A，Schulz R，Heusch G.Cyclosporine A at reperfusion reduces infarct size in pigs[J].Cardiovasc Drugs Ther，2010，24:85-87.

[15]Gill RS，Lee TF，Manouchehri N，et al.Post resuscitation cyclosporine treatment attenuates myocardial and cardiac mitochondrial injury in newborn piglets with asphyxia-reoxygenation[J].Crit Care Med，2013，41(4):1069-1074.

[16]Gill RS，Manouchehri N，Liu JQ，et al.Cyclosporine treatment improves cardiac function and systemic hemodynamics during resuscitation in a newborn piglet model of asphyxia:a dose-response study[J].Crit Care Med，2012，40:1237-1244.

[17]Cour M，Loufouat J，Paillard M，et al.Inhibition of mitochondrial permeability transition to prevent the post-cardiac arrest syndrome:a pre-clinical study[J].Eur Heart J，2011，32:226-235.

[18]Oka N，Wang L，Mi W，et al.Cyclosporine A prevents apoptosis-related mitochondrial dysfunction after neonatal cardioplegic arrest[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2008，135(1):123.

[19]Karlsson LO，Bergh N，Grip L.Cyclosporine A，2.5 mg/kg，does not reduce myocardial infarct size in a porcine model of ischemia and reperfusion[J].J Cardiovasc Pharmacol Ther，2012，17(2):159-163.

[20]Karlsson LO，Zhou AX，Larsson E，et al.Cyclosporine does not reduce myocardial infarct size in a porcine ischemia-reperfusion model[J].J Cardiovasc Pharmacol Ther，2010，15(2):182-189.

[21]de Paulis D，Chiari P，Teixeira G，et al.Cyclosporine A at reperfusion fails to reduce infarct size in the in vivo rat heart[J].Basic Res Cardiol，2013，108(5):379.

[22]Lim WY，Messow CM，Berry C.Cyclosporin variably and inconsistently reduces infarct size in experimental models of reperfused myocardial infarction:a systematic review and meta-analysis[J].Br J Pharmacol，2012，165(7):2034-2043.

[23]Piot C，Croisille P，Staat P，et al.Effect of cyclosporine on reperfusion injury in acute myocardial infarction[J].N Engl J Med，2008，359:473-481.

[24]Mewton N，Croisille P，Gahide G，et al.Effect of cyclosporine on left ventricular remodeling after reperfused myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol，2010，55:1200-1205.

[25]Huhn R，Heinen A，Hollmann MW，et al.Cyclosporine A administered during reperfusion fails to restore cardioprotection in prediabetic Zucker obese rats in vivo[J].Nutr Metab Cardiovasc Dis，2010，20:706-712.

[26]Liu L，Zhu J，Brink PR，et al.Age-associated differences in the inhibition of mitochondrial permeability transition pore opening by cyclosporine A[J].Acta Anaesthesiol Scand，2011，55(5):622-630.

[27]Gill RS，Brocks DR，Churchill T，et al.Pharmacokinetic characterization of intravenous cyclosporine treatment for cardioprotection during resuscitation of asphyxiated newborn piglets[J].Pediatr Crit Care Med，2013，14(3):e156-e162.

[28]Ruiz-Meana M，Inserte J，F(xiàn)ernandez-Sanz C，et al.The role of mitochondrial permeability transition in reperfusion-induced cardiomyocyte death depends on the duration of ischemia[J].Basic Res Cardiol，2011，106(6):1259-1268.

[29]Badalzadeh R，Mohammadi M，Najafi M，et al.The additive effects of ischemic postconditioning and cyclosporine-A on nitric oxide activity and functions of diabetic myocardium injured by ischemia/reperfusion[J].J Cardiovasc Pharmacol Ther，2012，17(2):181-189.

[30]Shahzad T，Kasseckert SA，Iraqi W，et al.Mechanisms involved in postconditioning protection of cardiomyocytes against acute reperfusion injury[J].J Mol Cell Cardiol，2013，58:209-216.

[31]Teixeira G，Abrial M，Portier K，et al.Synergistic protective effect of cyclosporin A and rotenone against hypoxia-reoxygenation in cardiomyocytes[J].J Mol Cell Cardiol，2013，56:55-62.