公立醫(yī)院開(kāi)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)直接理賠相關(guān)問(wèn)題探討

何 帆，申 思，方沅湘，周 君，王曉波

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院門(mén)診部，北京100730

近年來(lái)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展刺激了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的增長(zhǎng)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)直接理賠服務(wù)既方便了患者就診，又為公立醫(yī)院帶來(lái)了可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)濟(jì)效益。但在各種因素影響下，目前商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在公立醫(yī)院直接理賠的規(guī)模很小。本文對(duì)公立醫(yī)院在開(kāi)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)直接理賠業(yè)務(wù)中的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討。

國(guó)內(nèi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由單位和個(gè)人自愿參加，依一定數(shù)額繳納保險(xiǎn)金，遇到疾病時(shí)，可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用［1］。作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展在政策上得到了《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》的支持。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)是可以更好地滿足企業(yè)和個(gè)人基本醫(yī)療保障之外的需求。社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平和人民群眾對(duì)健康重視程度的提高都刺激了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的快速發(fā)展［2］。在上海，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)2011年同比增長(zhǎng)達(dá)到了50.04%［3］。近年來(lái)，諸多國(guó)際著名商業(yè)保險(xiǎn)公司也紛紛和中國(guó)本地的保險(xiǎn)公司合作開(kāi)展相關(guān)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在一定程度上支持了公立醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療和特需醫(yī)療的發(fā)展。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在公立醫(yī)院直接理賠的現(xiàn)狀

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)直接理賠是指被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用，按保險(xiǎn)合同條款扣除理賠金額，剩余部分由被保險(xiǎn)人自費(fèi)，保險(xiǎn)理賠部分則由醫(yī)院和保險(xiǎn)公司直接結(jié)算。目前，在公立醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)直接結(jié)算的主要是城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，例如北京居民持社會(huì)保障卡能夠在醫(yī)院繳費(fèi)窗口進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)目前在公立醫(yī)院很難實(shí)現(xiàn)真正嚴(yán)格意義上的直接理賠，通常的操作方法是患者的全部診療費(fèi)用由醫(yī)院向保險(xiǎn)公司記賬，保險(xiǎn)公司后續(xù)按照保險(xiǎn)合同條款與患者結(jié)算。公立醫(yī)院中能與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作為患者提供這種服務(wù)的部門(mén)一般也僅僅局限于國(guó)際醫(yī)療部或特需醫(yī)療部。

造成這種現(xiàn)狀有三種主要原因。首先，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要是基本醫(yī)療保障之外的補(bǔ)充醫(yī)療保障形式，購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的患者或團(tuán)體往往要求更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，即特需醫(yī)療服務(wù)。我國(guó)公立醫(yī)院在政策框架下，以國(guó)際醫(yī)療服務(wù)和特需醫(yī)療服務(wù)來(lái)滿足涉外醫(yī)療和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求［3］。因此商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的應(yīng)用主要集中在公立醫(yī)院中的國(guó)際醫(yī)療部或特需醫(yī)療部。其次，我國(guó)的相關(guān)政策對(duì)公立醫(yī)院特需醫(yī)療的規(guī)模也有嚴(yán)格的控制，這導(dǎo)致高端醫(yī)療資源供給不足，制約商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，這種現(xiàn)象在發(fā)達(dá)城市尤為明顯。供需矛盾使得醫(yī)院在和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的談判中處于賣(mài)方市場(chǎng)，在相關(guān)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。因此保險(xiǎn)公司在和公立醫(yī)院的合作中往往承擔(dān)更多工作以換取更多機(jī)會(huì)。最后，公立醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)公司信息系統(tǒng)缺乏對(duì)接，財(cái)務(wù)系統(tǒng)靈活性較低，較難完全按照保險(xiǎn)合同條款進(jìn)行直接理賠結(jié)算。

但毋庸置疑，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)確實(shí)可給公立醫(yī)院帶來(lái)諸多好處。第一，給公立醫(yī)院帶來(lái)可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)濟(jì)效益。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，2010年，某大型三甲公立醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療全年保險(xiǎn)直付收入約781萬(wàn)，占整體收入的8.43%［4］。第二，增加醫(yī)院對(duì)高端客戶市場(chǎng)的吸引力，提高醫(yī)院的知名度。第三，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的高保障性更有利于醫(yī)院從患者本身的醫(yī)療需求出發(fā)進(jìn)行相關(guān)的診療，從而提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度［4］。因此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在公立醫(yī)院應(yīng)有廣闊的發(fā)展前景，但公立醫(yī)院開(kāi)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)直接理賠業(yè)務(wù)在談判簽約、對(duì)接服務(wù)和拒付風(fēng)險(xiǎn)管理等關(guān)鍵程序及問(wèn)題上需要給予充分注意。

公立醫(yī)院開(kāi)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)直接理賠的關(guān)鍵程序及相關(guān)問(wèn)題

公立醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)公司合作談判需注意的問(wèn)題

公立醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)公司合作開(kāi)展直接理賠需要進(jìn)行詳實(shí)的談判。信息不對(duì)稱(chēng)在醫(yī)療服務(wù)提供方和購(gòu)買(mǎi)方之間普遍存在，因此雙方需要通過(guò)協(xié)商方式達(dá)成一系列承諾。規(guī)范化的談判過(guò)程可以形成對(duì)雙方較好的約束機(jī)制，有利于合作的健康發(fā)展。公立醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)公司的談判可以按照醫(yī)療保險(xiǎn)的談判機(jī)制進(jìn)行，主要包括:談判主體、談判程序、談判規(guī)則和談判內(nèi)容［5］。公立醫(yī)院在談判中應(yīng)注意以下兩點(diǎn):(1)談判主體的資格審查。我國(guó)的保險(xiǎn)管理部門(mén)對(duì)從事商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司有相關(guān)規(guī)定，例如外方獨(dú)資公司不能取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照。公立醫(yī)院需要對(duì)保險(xiǎn)公司的資質(zhì)和營(yíng)業(yè)執(zhí)照等文件進(jìn)行審查。缺少相關(guān)核查，可能會(huì)使醫(yī)院和保險(xiǎn)公司的合作處于非法狀態(tài)，有損醫(yī)院的聲譽(yù)和利益。(2)具體內(nèi)容的落實(shí)。雙方必須詳細(xì)討論并確定醫(yī)療服務(wù)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)、價(jià)格、結(jié)算和支付方式、糾紛處理機(jī)制問(wèn)題;也應(yīng)對(duì)直接理賠的操作流程進(jìn)行明確約定，包括被保險(xiǎn)人身份確認(rèn)、就醫(yī)流程、緊急情況聯(lián)系方式等。雙方對(duì)上述內(nèi)容清晰的約定是對(duì)雙方權(quán)益的共同保證，也有利于公立醫(yī)院在實(shí)際操作中有據(jù)可依。

公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的稀缺性和相對(duì)私立高端醫(yī)院更低廉的價(jià)格使得公立醫(yī)院在合作談判處于有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。因此，雖然公立醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)機(jī)制上和市場(chǎng)化的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不能密切對(duì)接，但仍能要求商業(yè)保險(xiǎn)公司積極配合醫(yī)院。一方面，這樣確實(shí)有利于公立醫(yī)院在不作大量創(chuàng)新的情況下達(dá)成和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的合作。但在另一方面，公立醫(yī)院也可能因此失去一部分商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的合作機(jī)遇。公立醫(yī)院如果能很好地權(quán)衡和商業(yè)保險(xiǎn)公司合作中的創(chuàng)新風(fēng)險(xiǎn)和收益，就能取得更好的合作成果。

公立醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂英文合同需注意的問(wèn)題

公立醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)公司之間談判成果需要以合同或協(xié)議的形式確定下來(lái)。目前市場(chǎng)上從事商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的公司很多是中外合資公司，有時(shí)對(duì)方會(huì)要求簽訂中英文合同。公立醫(yī)院在簽訂英文版合同的時(shí)候，也有一些問(wèn)題需要注意。一是確保英文版合同語(yǔ)言準(zhǔn)確、嚴(yán)謹(jǐn)和規(guī)范。文獻(xiàn)表明很多涉外的經(jīng)濟(jì)糾紛是由于合同文字原因所引起的，規(guī)定不明確、措詞不當(dāng)和詞義含糊都會(huì)導(dǎo)致后續(xù)的合同糾紛［6］。合同的起草者或者翻譯者需要深刻理解合同英語(yǔ)的特征，也需要有相關(guān)的法律方面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)。對(duì)于標(biāo)的額比較大的英文合同，公立醫(yī)院可以進(jìn)行公證。雙方也可以在合同中明確寫(xiě)出合同的最終解釋以中文合同為準(zhǔn)。二是約定管轄地。我國(guó)法律規(guī)定，涉外合同或者涉外財(cái)產(chǎn)權(quán)益糾紛的當(dāng)事人可以用書(shū)面協(xié)議選擇與爭(zhēng)議有實(shí)際聯(lián)系地點(diǎn)的法院管轄。出于便利、熟悉程度和訴訟成本等因素考慮，公立醫(yī)院應(yīng)選擇在我國(guó)進(jìn)行訴訟［7］。

公立醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的具體對(duì)接問(wèn)題及對(duì)策

公立醫(yī)院通常和多家商業(yè)保險(xiǎn)公司或保險(xiǎn)代理公司簽訂合作合同。公立醫(yī)院在開(kāi)展商業(yè)保險(xiǎn)直接理賠的過(guò)程中，由于各保險(xiǎn)公司有不同的保險(xiǎn)理賠材料需求和具體規(guī)定，經(jīng)常發(fā)生保單填寫(xiě)錯(cuò)誤或者提供超過(guò)保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)等問(wèn)題。如果醫(yī)院未能按照簽訂的合同執(zhí)行，將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法收回等問(wèn)題。應(yīng)對(duì)這類(lèi)問(wèn)題的一般方法有:(1)加強(qiáng)培訓(xùn)，使工作人員能夠按照合同約定的方式開(kāi)展工作;(2)在談判中約定標(biāo)準(zhǔn)操作要求，減少需要醫(yī)院特殊配合的環(huán)節(jié)，以利于實(shí)際操作，降低出錯(cuò)概率;(3)醫(yī)院可以利用信息系統(tǒng)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)信息進(jìn)行管理，日常工作中執(zhí)行相應(yīng)操作時(shí)給出關(guān)鍵的提示，公立醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)公司之間也可通過(guò)信息系統(tǒng)的對(duì)接進(jìn)一步推進(jìn)保險(xiǎn)直接理賠;(4)醫(yī)院應(yīng)設(shè)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作24 h值班人員，同時(shí)也應(yīng)要求商業(yè)保險(xiǎn)公司提供24 h咨詢電話，以便在急診就診等緊急情況下幫助工作人員正確處理商業(yè)保險(xiǎn)事宜。

公立醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)公司合作的醫(yī)療費(fèi)用拒付問(wèn)題及對(duì)策

開(kāi)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)直接理賠，公立醫(yī)院需要承擔(dān)較大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)直接理賠實(shí)質(zhì)上是患者先接受醫(yī)療服務(wù)，保險(xiǎn)公司再根據(jù)患者的理賠資料，包括身份確認(rèn)文件、保險(xiǎn)理賠單等，后續(xù)支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。合作合同往往要求醫(yī)院承擔(dān)一系列有關(guān)義務(wù)，例如協(xié)助完成身份確認(rèn)、保險(xiǎn)確認(rèn)，提供符合醫(yī)療常規(guī)的診療，協(xié)助完成保險(xiǎn)理賠單的填寫(xiě)，后續(xù)可能還需協(xié)助提供病情資料等。如果商業(yè)保險(xiǎn)公司認(rèn)為醫(yī)院在這些義務(wù)的履行過(guò)程中有瑕疵，可能會(huì)拒付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用拒付風(fēng)險(xiǎn)采取切實(shí)有效的管理措施，如可以探索建立商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作小組和績(jī)效考核方案，促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作的順利開(kāi)展。相對(duì)于自費(fèi)支付和地區(qū)統(tǒng)一性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)處理更加復(fù)雜，需要醫(yī)院各環(huán)節(jié)的人員高度負(fù)責(zé)、密切配合。醫(yī)院建立績(jī)效考核方案，可充分調(diào)動(dòng)工作人員積極性，有助于降低拒付風(fēng)險(xiǎn)。

公立醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立合理的溝通機(jī)制也可以降低費(fèi)用拒付比例。目前，公立醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)公司在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的溝通機(jī)制不夠完善，醫(yī)院的工作人員也缺乏主動(dòng)和商業(yè)保險(xiǎn)公司溝通的意愿。這會(huì)導(dǎo)致在診療結(jié)束后，保險(xiǎn)公司在審核相關(guān)資料后，認(rèn)為有不合理醫(yī)療行為發(fā)生時(shí)，雙方不能及時(shí)協(xié)商一致。這種情況導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用拒付一旦發(fā)生，就會(huì)嚴(yán)重傷害雙方的合作意愿。在賣(mài)方市場(chǎng)中，部分保險(xiǎn)公司為了維護(hù)合作大局，會(huì)自行承擔(dān)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。隨著國(guó)家醫(yī)療改革的推進(jìn)，公立醫(yī)院有可能失去賣(mài)方市場(chǎng)的地位，由于溝通機(jī)制不完善導(dǎo)致的費(fèi)用拒付的風(fēng)險(xiǎn)增大。因此，公立醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)公司之間應(yīng)互相協(xié)商，探索建立合理的溝通機(jī)制。

未簽署合同的商業(yè)保險(xiǎn)公司的費(fèi)用擔(dān)保函涉及的法律風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院在日常工作中也會(huì)收到未簽約的商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)來(lái)的費(fèi)用擔(dān)保函，這種擔(dān)保函通常以傳真或者電子郵件的形式送達(dá)。此類(lèi)擔(dān)保函涉及的法律問(wèn)題主要依據(jù)是《中華人民共和國(guó)擔(dān)保法》和最高人民法院相關(guān)的司法解釋。公立醫(yī)院按照擔(dān)保函的約定為該商業(yè)保險(xiǎn)公司的客戶提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)時(shí)需要注意以下法律問(wèn)題:(1)如發(fā)生相關(guān)糾紛，人民法院在受理時(shí)，通常需要提供法律文書(shū)的原件。因此公立醫(yī)院通過(guò)傳真和電子郵件接收的未簽約的商業(yè)保險(xiǎn)公司擔(dān)保函法律效力不充分，應(yīng)盡量拿到擔(dān)保函原件;(2)為患者擔(dān)保的商業(yè)保險(xiǎn)公司和患者本人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用連帶責(zé)任;(3)如果為患者擔(dān)保的商業(yè)保險(xiǎn)公司是在國(guó)外注冊(cè)的公司，在國(guó)內(nèi)沒(méi)有財(cái)產(chǎn)，發(fā)生糾紛后，存在訴訟難和執(zhí)行難問(wèn)題。因此，公立醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的合作應(yīng)盡量以正式的合同明確。公立醫(yī)院也可嘗試與已簽約的保險(xiǎn)代理公司聯(lián)系，如果該公司能夠代理該保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品，將在很大程度上降低風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)際工作中，醫(yī)院也會(huì)面對(duì)一些僅持有某種商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)而未攜帶必要醫(yī)療費(fèi)用的急診患者，但該患者的保險(xiǎn)公司并未與醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，醫(yī)院在必須給予人道主義醫(yī)療援助時(shí)，盡量取得上述擔(dān)保函也是一種選擇。

公立醫(yī)院從事商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人才隊(duì)伍建設(shè)

公立醫(yī)院如開(kāi)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)直接理賠業(yè)務(wù)，應(yīng)該建設(shè)一支與之要求相匹配的人才隊(duì)伍。這項(xiàng)業(yè)務(wù)涉及醫(yī)院各層級(jí)的工作人員，公立醫(yī)院需要在商業(yè)談判、法律知識(shí)、保險(xiǎn)知識(shí)、外語(yǔ)交流等方面對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)。專(zhuān)業(yè)化的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)方面的人才可以從談判簽約、對(duì)接服務(wù)和拒付風(fēng)險(xiǎn)管理等方面促進(jìn)醫(yī)院相關(guān)工作，也能使醫(yī)院在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)不斷發(fā)展和規(guī)范化的進(jìn)程中不斷受益。雖然商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)有很多不同之處，但其保險(xiǎn)方面的基本原理是一致的，因此醫(yī)院也可以考慮將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)。

結(jié)語(yǔ)

公立醫(yī)院和保險(xiǎn)公司在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)直接理賠合作中已經(jīng)開(kāi)始了很多有開(kāi)創(chuàng)性的工作。公立醫(yī)院如果能夠?qū)ο嚓P(guān)的工作進(jìn)行有效管理，將進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的合作發(fā)展，更好地滿足人民群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求。

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