彈性髓內(nèi)針在治療成人肱骨干中段骨折中的手術(shù)體會

苗明麗 靳京 郭院生

從骨折的臨床療效來看，90%～95%的患者都能夠獲得較為理想的骨愈合，據(jù)美國對500萬例骨折患者進(jìn)行全面統(tǒng)計分析，術(shù)后治療出現(xiàn)骨折延遲愈合或骨不連的發(fā)生概率約為5%～10%[1]。肱骨骨干骨折在人體全部骨折的發(fā)生比例約占5%，大部分患者不需要經(jīng)過手術(shù)治療就可以獲得治愈[2]，而對于經(jīng)保守治療無法維持骨折力線穩(wěn)定性的骨折、或節(jié)段性骨折、開放性骨折、病理性骨折以及多發(fā)創(chuàng)傷等，通常需要借助于手術(shù)治療。髓內(nèi)針固定以其操作時間短，對骨折斷端周圍軟組織的損傷少，出血量少，以及骨愈合時間短等優(yōu)勢，在骨科臨床手術(shù)中的應(yīng)用較為廣泛[3]。結(jié)合本院應(yīng)用實際，談幾點體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2007年5月-2011年9月收治的25例肱骨干骨折患者為研究對象，其中男17例，女8例，年齡27～49歲，平均年齡34.5歲，左側(cè)14例，右側(cè)11例，均為新鮮骨折，無合并性重要臟器、血管和神經(jīng)等損傷，按照Muller分型， A型16例，符合B型9例。所有患者均在骨折后1～4 d內(nèi)實施手術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 在行彈性髓內(nèi)針（TEN）手術(shù)之前，需要借助于皮牽引實現(xiàn)對相關(guān)患肢的固定，以調(diào)整患者身體的各項機(jī)能及指標(biāo)，使其能夠達(dá)到手術(shù)耐受范圍，并根據(jù)患側(cè)X線透視結(jié)果，選擇合適的髓內(nèi)針規(guī)格及相應(yīng)手術(shù)前器械。

1.3 手術(shù)方法 結(jié)合患側(cè)實際，取仰臥位于手術(shù)臺上，對手術(shù)區(qū)進(jìn)行消毒，鋪無菌單，在C型臂X線機(jī)透視觀察下，采用全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，得到麻醉效果后，屈肘90°，選擇橈側(cè)切口實施手術(shù)，不要在尺側(cè)做切口，以免損傷尺神經(jīng)，遠(yuǎn)端入釘點位于肱骨外上髁下、后各0.5 cm為進(jìn)針點。對于彈性髓內(nèi)針規(guī)格的選擇，要結(jié)合患側(cè)尺寸來合理選擇，一般選用直徑為3.0～3.5 mm，并事先對骨折斷端位置進(jìn)行預(yù)彎處理，做1.0～1.5 cm的皮膚切口，選擇鈍行分離至骨面，選擇彈性髓內(nèi)針開鑿器開口，利用操作手柄將直徑為3.0 mm的彈性髓內(nèi)針逆行插入髓腔，保持與肱骨干長軸成15°角，并在透視條件下確保彈性髓內(nèi)針滑至骨折斷端處，通過手法來對肱骨干骨折進(jìn)行閉合整骨復(fù)位，在推進(jìn)中調(diào)節(jié)針尾方向，使其滿足髓內(nèi)針預(yù)彎與骨折端處剛好恰當(dāng)，調(diào)整針尾并沿髓腔至肱骨頭下1～2 cm處，折彎90°，利用斷針器折斷針尾，并埋于皮下。

1.4 圍手術(shù)期處理 術(shù)前半小時常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素，術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防應(yīng)用抗生素，必要時延長到48 h，并采用小夾板對患肢進(jìn)行外固定3～4周。對于輕型患者在術(shù)后傷口無異常的情況下，酌情開展抓握拳訓(xùn)練，對于局部出現(xiàn)腫脹或疼痛者，給予圍手術(shù)期觀察與消腫護(hù)理，并逐步開展肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)主動性功能訓(xùn)練[4]。術(shù)后3周內(nèi)以被動訓(xùn)練為主，術(shù)后3～8周以主動訓(xùn)練為主，適當(dāng)增加鍛煉強度，術(shù)后12周進(jìn)行X線復(fù)查，以觀察術(shù)后各機(jī)能恢復(fù)情況，并作好記錄。

1.5 觀察指標(biāo) 對患者術(shù)前術(shù)后進(jìn)行全面檢查及記錄，特別是手術(shù)期操作時間、切口尺寸、出血量、術(shù)后切口感染情況以及術(shù)后固定物有無松動現(xiàn)象，患肢骨折愈合狀況及時間，患肢功能訓(xùn)練恢復(fù)狀況等指標(biāo)，并借助于Aitken-Rorabeck評分系統(tǒng)進(jìn)行療效評估[5]。隨訪記錄包括術(shù)后復(fù)查、臨床及影像學(xué)檢查，電話回訪等形式，前期隨訪時間平均為3個月，后期隨訪時間平均為6個月。

1.6 骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)及關(guān)節(jié)功能評定 術(shù)后骨折愈合療效以優(yōu)、良、可、差為標(biāo)準(zhǔn)，即優(yōu)：患肢無疼痛，屈伸度及關(guān)節(jié)功能活動滿足相應(yīng)指標(biāo)要求，骨折愈合無成角、短縮畸形等；良：患肢有輕微或間歇性疼痛，對關(guān)節(jié)功能活動影響不大，對骨折愈合成角、旋轉(zhuǎn)、畸形等變化<10°，短縮<1 cm；可：患肢術(shù)后有嚴(yán)重疼痛現(xiàn)象，對關(guān)節(jié)功能活動來說有一定受限，特別是骨折處有旋轉(zhuǎn)、成角、畸形10°～20°，縮短值<3 cm；差：患肢疼痛現(xiàn)象嚴(yán)重，關(guān)節(jié)功能活動困難，尤其是骨折處畸形、旋轉(zhuǎn)、成角>20°，短縮值>3 cm，從影像學(xué)來評定，骨折處X線模糊，骨折線骨痂呈連續(xù)狀態(tài)[6]。

2 結(jié)果

從本組25例治療結(jié)果來看，術(shù)后復(fù)位成功23例，1例患肢在閉合復(fù)位時采用小切口手術(shù)方式完成穿針固定，1例患肢因術(shù)后過早負(fù)重訓(xùn)練不當(dāng)而造成有限的畸形愈合。本組患者隨訪12～36個月，平均隨訪時間4.5個月，骨折處愈合時間平均6.2個月（3.6～8.2個月），術(shù)后采用Aitken-Rorabeck評分系統(tǒng)統(tǒng)計其結(jié)果：優(yōu)21例，良3例，可1例，優(yōu)良率達(dá)到96%；肘關(guān)節(jié)綜合評價情況：優(yōu)19例，良4例，可2例，優(yōu)良率達(dá)到92%。對術(shù)后患者進(jìn)行X線影像學(xué)觀察，內(nèi)固定無松動及斷裂現(xiàn)象，術(shù)后無嚴(yán)重感染，未發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)損傷、骨折不愈合等情況，肘關(guān)節(jié)功能整體來看基本達(dá)到預(yù)期療效。

3 討論

3.1 肱骨骨干骨折治療技術(shù)分析 對于肱骨骨干骨折的臨床治療通常有小夾板、骨牽引、石膏及功能性支架等方式，具有一定的愈合率。但其對于不穩(wěn)定性肱骨骨折患者來說，因其自身的不足容易導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)移位或愈合困難。釘板內(nèi)固定技術(shù)往往需要較大的切口，對橈神經(jīng)、骨膜以及其他軟組織形成較大創(chuàng)傷，同時由于力學(xué)上的缺陷，也會產(chǎn)生一定的負(fù)面影響，特別是手術(shù)中對神經(jīng)和肌肉的牽拉、術(shù)后鋼板對橈神經(jīng)的卡壓等。外支架系統(tǒng)因需要對針道護(hù)理較為復(fù)雜，再加上患者受外支架的影響，其應(yīng)用范圍受到一定限制[7-8]。

3.2 彈性髓內(nèi)針技術(shù)優(yōu)勢分析 彈性髓內(nèi)針技術(shù)在兒童長骨骨折中的應(yīng)用比較廣泛，其療效對于成人上肢骨折治療來說，無疑是臨床應(yīng)用的延伸。特別是鈦質(zhì)彈性髓內(nèi)針通過預(yù)彎使得能夠在骨內(nèi)側(cè)形成三點支撐，其優(yōu)越的彈性模量與骨組織更具有生物相容性，再加上預(yù)彎技術(shù)，滿足生物力學(xué)穩(wěn)定性要求，即軸向穩(wěn)定性、抗彎曲穩(wěn)定性、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及橫向穩(wěn)定性[9]。

針對BO（Biologieal Osteosynthesi：生物固定學(xué)）骨折治療原則[10]，彈性髓內(nèi)針技術(shù)以其創(chuàng)傷小，閉合穿針對骨折患處周圍的神經(jīng)損傷較小，不僅有助于對肢體長度及骨折對線的恢復(fù)，還能促進(jìn)骨折的愈合，提早實現(xiàn)對肘關(guān)節(jié)活動的需要。同時，彈性髓內(nèi)針技術(shù)，采用髓腔內(nèi)軸心固定，其較好的相容性避免了釘板系統(tǒng)對肱骨所造成的應(yīng)力影響，對減少二次骨折發(fā)生率具有較好的作用[11]。

3.3 對彈性髓內(nèi)針固定技術(shù)的操作體會 結(jié)合筆者的操作實踐，談幾點體會：一是對彈性髓內(nèi)針的選型與預(yù)彎操作，手術(shù)前對患肢X線片進(jìn)行認(rèn)真分析，科學(xué)測量髓腔直徑大小及肱骨長度，選擇合適的TEN，其標(biāo)準(zhǔn)參照：針體直徑約為髓腔最窄1/3；預(yù)彎弧度約為髓腔直徑的3倍；通常選用型號一致的2枚TEN；對TEN在同一水平線上曲率支撐要均衡；TEN曲點的最高位于骨折線上，交點應(yīng)在骨折線下；防范2枚TEN發(fā)生回繞。二是閉合復(fù)位時要做到良好的正骨效果，杜絕粗暴牽引帶來的醫(yī)源性損傷；三是選擇橈側(cè)切口實施手術(shù)，不要在尺側(cè)做切口，以免損傷尺神經(jīng)，遠(yuǎn)端入釘點位于肱骨外上髁下、后各0.5 cm為進(jìn)針點；四是對針尾進(jìn)行預(yù)留0.5～1.0 cm，避免針尾“激惹”；五是對于手術(shù)適應(yīng)證的控制，術(shù)后采用夾板外固定，有效防范彈性固定方式抗旋轉(zhuǎn)力較弱的不良反應(yīng)，對于粉碎性骨折或髓腔過于細(xì)小，骨折線靠近近端或遠(yuǎn)端的不適合采用。

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