彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折臨床研究

謝亮喜

兒童股骨干骨折并不罕見(jiàn)，兒童穩(wěn)定的、移位不明顯的股骨干骨折，采用小夾板或石膏固定，以往對(duì)不穩(wěn)定、粉碎性的骨折行鋼板內(nèi)固定術(shù)，但由于切開復(fù)位固定易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、骨折端再移位等并發(fā)癥。為了克服上述缺點(diǎn)，現(xiàn)主要采用新型的彈性髓內(nèi)釘技術(shù)（elastic stable intramedullary nailing，ESIN）治療兒童股骨干骨折，該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、保護(hù)骨骺、骨折愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本院于2007年1月-2012年12月應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折21例并取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒21例，男16例，女5例，年齡6～12歲，平均8歲。其中1例為開放性骨折（Gustilo～AndersonI型），其余均為閉合性骨折，其中17例為車禍外傷所致，3例為跌傷；左側(cè)股骨干骨折12例，右側(cè)9例；骨折類型為短斜形骨折6例，螺旋形骨折8例，橫形粉碎性骨折7例；患兒由外傷至入院時(shí)間為2 h～12 d；患兒骨折至進(jìn)行手術(shù)時(shí)間1～14 d，平均（5±2）d。

1.2 手術(shù)方法 患兒取仰臥位于whiteman骨科牽引床上，為減少射線對(duì)患兒影響，使用鉛板、鉛帽保護(hù)患兒頭頸以及生殖器?；純翰捎萌砺樽恚鶕?jù)術(shù)前X線攝片，選取鈦制彈性髓內(nèi)釘?shù)闹睆绞菧y(cè)量患兒的股骨干最狹窄處髓腔的40%[1]，彈性釘預(yù)彎弧度為髓腔直徑的3倍，預(yù)彎弧形的頂點(diǎn)位于骨折部位，術(shù)中均使用兩根彈性髓內(nèi)釘，2枚髓內(nèi)釘反向預(yù)彎成相似的C型，弧型應(yīng)與髓內(nèi)釘?shù)尼旑^一致，穿入后2個(gè)弧弓在骨折點(diǎn)相對(duì)立，以保證手術(shù)中良好的復(fù)位與穩(wěn)定性的平衡。本組患兒手術(shù)16例為閉合復(fù)位，1例為開放性骨折患兒，4例骨折端有軟組織嵌入，行小切口清除骨折端軟組織后復(fù)位成功。所有彈性髓內(nèi)釘均自股骨遠(yuǎn)端插入，采用膝上外側(cè)與內(nèi)側(cè)切口，進(jìn)釘點(diǎn)于股骨遠(yuǎn)端骨骺線近側(cè)1～2 cm，在兒童約相當(dāng)于伸膝時(shí)髕骨上緣近側(cè)半至一橫指的位置。髓內(nèi)釘?shù)拇┤脒^(guò)程應(yīng)在C臂x線機(jī)協(xié)助下進(jìn)行，釘插入股骨髓腔內(nèi)，緩慢向股骨近側(cè)推入彈性釘。當(dāng)2枚髓內(nèi)彈性釘先后進(jìn)入髓腔，釘?shù)捻敳窟_(dá)骨折線的部位時(shí)暫不穿過(guò)骨折端，此時(shí)，進(jìn)行手法復(fù)位骨折，糾正旋轉(zhuǎn)移位、成角畸形后，再將2枚髓內(nèi)釘先后，或同時(shí)敲入，穿過(guò)骨折線。注意檢查髓內(nèi)釘頂端的位置及骨折復(fù)位情況，髓內(nèi)釘頂端不能越過(guò)股骨距及近端骨骺。釘尾露在皮質(zhì)外1～2 cm，緊貼骨皮質(zhì)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗生素1 d預(yù)防感染，粉碎性骨折患兒用支具及T型鞋，術(shù)后根據(jù)患兒恢復(fù)情況選取適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，術(shù)后6周開始逐步進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。手術(shù)后骨折達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)后均于麻醉狀態(tài)下拆除髓內(nèi)釘。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30～80 min，平均70 min，住院時(shí)間7～14 d，平均9 d。本組21例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均12個(gè)月；骨折均愈合，愈合時(shí)間8～24周，平均16周；患側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，功能恢復(fù)良好，無(wú)跛行。術(shù)后出現(xiàn)下肢不等長(zhǎng)5例，雙下肢相差約1～3 cm，平均1.2 cm，1年后下肢不等長(zhǎng)<5 mm，未出現(xiàn)跛行；出現(xiàn)皮膚激惹癥狀5例，癥狀均在內(nèi)固定取出后消失；無(wú)髓內(nèi)釘斷裂、彎曲發(fā)生；無(wú)再骨折及骨髓炎發(fā)生。

3 討論

臨床上年幼的兒童發(fā)生股骨干骨折時(shí)多采用懸吊牽引，但對(duì)大齡兒童的骨折治療效果欠佳，主要原因是因?yàn)榇簖g兒童股骨周圍肌群肌力強(qiáng)大，懸吊牽引難以將短縮骨折端牽開，達(dá)到滿意復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。所以以往大齡兒童的股骨干骨折多采用石膏、夾板固定等非手術(shù)方法治療。缺點(diǎn)是臥床制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)、患兒心理壓力大、護(hù)理困難等缺點(diǎn)，甚至部分患兒出現(xiàn)骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。近年來(lái)對(duì)于該類患兒采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，須行二期手術(shù)拆除內(nèi)固定，且術(shù)中骨膜血運(yùn)破壞嚴(yán)重，骨折愈合后鋼板取出后有二次骨折的可能，兒童骨質(zhì)生長(zhǎng)速度快，鋼板螺釘長(zhǎng)期固定易阻礙骨質(zhì)正常生長(zhǎng)發(fā)育。因而限制了該治療方式在兒童股骨干骨折中的廣泛應(yīng)用[2]。

20世紀(jì)80年代，臨床設(shè)計(jì)研究了運(yùn)用彈性內(nèi)固定釘治療兒童股骨干骨折，該內(nèi)固定在插入股骨干的入釘點(diǎn)遠(yuǎn)離骨骺部位，對(duì)股骨的骨骺不會(huì)產(chǎn)生影響。同時(shí)該彈性髓內(nèi)釘提供骨折端足夠的穩(wěn)定性，髓內(nèi)釘可以在髓腔內(nèi)形成三點(diǎn)支撐固定（傳入點(diǎn)、骨折部位、髓內(nèi)釘頂端），產(chǎn)生足夠的彈性穩(wěn)定性，該穩(wěn)定性足以抵抗骨折端的成角、軸向壓縮和旋轉(zhuǎn)外力，以保證可以實(shí)現(xiàn)患兒肢體的早期功能鍛煉需要。同時(shí)，彈性髓內(nèi)釘可以通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行手術(shù)，具有保護(hù)骨折端骨膜，減少骨折端骨膜血供破壞，所以，患兒骨折端愈合快，并發(fā)癥少。同時(shí)彈性髓內(nèi)釘技術(shù)允許骨折端在足夠的穩(wěn)定性下存在一定程度的微動(dòng)，從而促進(jìn)骨折端骨痂的形成。

彈性髓內(nèi)釘在治療兒童股骨干骨折的過(guò)程中，主要注重考慮兒童的生長(zhǎng)和骨折的特性，由于兒童的骨膜比成人的更具有生物學(xué)活性，骨膜的血液循環(huán)式骨皮質(zhì)血液供應(yīng)的特點(diǎn)。即使兒童股骨干骨折完全移位，其骨膜血液供應(yīng)也極少中斷，彈性髓內(nèi)釘固定后提供有利于股骨干骨折愈合及骨痂形成的理想生物學(xué)環(huán)境。因?yàn)樵摲椒蓽p少骨膜的損傷，即使需要行切開復(fù)位，也是使用小切口，以利于骨折端軟組織清除和復(fù)位，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定在固定的過(guò)程中對(duì)骨折端的血供進(jìn)行了最大程度的保護(hù)，以利于骨折的愈合。

手術(shù)適應(yīng)證的選擇：（1）年齡：患兒年齡一般控制在5～14歲，5歲以下患兒因骨骼塑形及愈合能力強(qiáng)，可以通過(guò)較短時(shí)間的牽引等保守治療即可達(dá)到骨折愈合目的，同時(shí)由于該時(shí)期患兒的骨骼及髓腔狹小不利于手術(shù)操作。而14歲以上患兒需借鑒成人的治療方法，彈性髓內(nèi)釘固定強(qiáng)度不足以達(dá)到骨折端愈合的目的。（2）骨折類型：主要針對(duì)骨干骨折的橫形、斜形及短螺旋形等類型，部分粉碎骨折亦可使用，但需輔助必要的外固定。（3）骨折部位：鄰近關(guān)節(jié)的骨折不適宜使用該方法進(jìn)行治療。

生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究顯示，彈性髓內(nèi)釘有很強(qiáng)的對(duì)抗骨折斷端旋轉(zhuǎn)移位，彈性髓內(nèi)釘植入股骨干髓腔后釘?shù)膬啥伺c拱形最高點(diǎn)處與髓腔產(chǎn)生多個(gè)接觸點(diǎn)，作用于骨的彈力轉(zhuǎn)換成對(duì)抗骨折端移位的扭轉(zhuǎn)力，有利于骨折端復(fù)位，從而保持軸向、側(cè)方及旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性。彈性髓內(nèi)釘使骨折端在穩(wěn)定的狀態(tài)下存在微動(dòng)刺激，該微動(dòng)刺激有利于骨痂的形成[3-4]。

彈性髓內(nèi)釘使用鈦合金彈性材料，經(jīng)過(guò)預(yù)彎后插入股骨干內(nèi)。其彈性恢復(fù)能力實(shí)現(xiàn)骨折進(jìn)一步復(fù)位，并促進(jìn)骨痂形成。由于股骨干負(fù)重較大，相對(duì)較小的不良運(yùn)動(dòng)即可造成損傷，生長(zhǎng)潛力不大，彈性髓內(nèi)釘?shù)墓潭訌?qiáng)了骨折治療的復(fù)位，其手術(shù)過(guò)程中保護(hù)骨骺不受損傷，且全過(guò)程均在X線C臂機(jī)監(jiān)控下操作。股骨干骨折愈合過(guò)程不存在鋼板內(nèi)固定的阻擋，拆除內(nèi)固定后再發(fā)骨折可能性極小。由于手術(shù)微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，患兒家庭經(jīng)濟(jì)支出較少，適宜兒童股骨干骨折。手術(shù)后6周患側(cè)下肢即可完全負(fù)重。骨折愈合后取出內(nèi)固定裝置十分簡(jiǎn)便，下肢功能恢復(fù)快，恢復(fù)期不影響關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，患兒下肢可以很好的得到鍛煉，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[5-6]。

根據(jù)本組病例，筆者總結(jié)出手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)，在開始手術(shù)時(shí)先對(duì)患者的患肢進(jìn)行手法牽引，以糾正骨折端的短縮移位畸形，當(dāng)2枚髓內(nèi)彈性釘先后進(jìn)入髓腔，釘?shù)捻敳窟_(dá)骨折線的部位時(shí)暫不穿過(guò)骨折端，此時(shí)，進(jìn)行手法復(fù)位骨折，糾正成角畸形后，再將2枚髓內(nèi)釘同時(shí)敲入，通過(guò)骨折線。根據(jù)本組手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，筆者發(fā)現(xiàn)，如果在骨折成角畸形未糾正良好之前，使用彈性釘先通過(guò)了骨折端，那么將會(huì)影響術(shù)中骨折復(fù)位，這樣剩余1枚彈性釘將很難進(jìn)入遠(yuǎn)端髓腔。

如果骨折端復(fù)位困難，特別是存在前后移位，勿反復(fù)手法復(fù)位，以免損傷骨折端骨膜導(dǎo)致影響骨折端愈合，筆者的經(jīng)驗(yàn)是使用1枚斯氏釘經(jīng)皮插入骨折端，將向后移位的一端撬起，輔助進(jìn)行骨折端復(fù)位。若仍有復(fù)位失敗，則可能是骨折斷端嵌入了軟組織，則于骨折端行一個(gè)小切口，清除骨折端間隙的軟組織，使用撬撥復(fù)位。本組病例中2例患兒閉合復(fù)位失敗后采用了小切口的切開復(fù)位。尤其注意在髓內(nèi)釘越過(guò)骨折端時(shí)，需要糾正旋轉(zhuǎn)移位，否則，殘留的旋轉(zhuǎn)畸形將很難糾正。

筆者認(rèn)為彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折的優(yōu)點(diǎn)有：（1）閉合性骨折的患兒，術(shù)中無(wú)需暴露骨折端，僅于股骨干骺端作兩個(gè)小切口，創(chuàng)傷小、術(shù)后愈合快。（2）術(shù)中避開了股骨骺板，不破壞骨骺血液循環(huán)，避免了長(zhǎng)骨生長(zhǎng)紊亂及股骨頭缺血壞死并發(fā)癥。（3）彈性髓內(nèi)釘屬于中央性髓內(nèi)固定，骨折固定后的力學(xué)傳導(dǎo)是應(yīng)力分布好，對(duì)患肢體的生物力學(xué)影響小，減少鋼板螺釘固定所致的應(yīng)力遮擋。（4）彈性髓內(nèi)釘屬于非堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，兩側(cè)骨端存在微動(dòng)，可加速骨折愈合和塑形。（5）微創(chuàng)閉合或小切口下固定股骨干全長(zhǎng)的骨折，骨折愈合后髓內(nèi)釘取出方法簡(jiǎn)單，比鋼板切開復(fù)位更具有優(yōu)勢(shì)。（6）術(shù)后恢復(fù)快，避免了長(zhǎng)時(shí)間外固定的并發(fā)癥如關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等。

彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定由于抗旋轉(zhuǎn)力弱。對(duì)于兒童股骨干骨折為長(zhǎng)斜型或嚴(yán)重粉碎骨折的不建議采用。文獻(xiàn)研究表明彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折的并發(fā)癥有：（1）膝部進(jìn)釘點(diǎn)疼痛和釘尾激惹現(xiàn)象。此類并發(fā)癥最常見(jiàn)，因?yàn)樾g(shù)中針尾彎曲和保留過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。但若是釘尾保留太短則容易出現(xiàn)骨折愈合后取釘困難，因此，釘尾保留以1～1.5 cm為宜。（2）骨折固定后出現(xiàn)成角或旋轉(zhuǎn)。主要與髓內(nèi)釘預(yù)彎的弧度過(guò)小或雙側(cè)髓內(nèi)釘預(yù)彎弧度不良導(dǎo)致髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)的弧形效應(yīng)不平衡有關(guān)[7-8]。

文獻(xiàn)研究，彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折早期的術(shù)后皮膚問(wèn)題，例如腫脹、疼痛、血腫、穿孔及感染，發(fā)生率為6.4%～11.8%。文獻(xiàn)認(rèn)為90%的皮膚問(wèn)題源自尖銳的釘尾端；更好的剪斷釘尾及選用正確長(zhǎng)度的釘可避免這些問(wèn)題的發(fā)生[9]。同樣，術(shù)后屈曲和/或伸直受限可能由于釘尾端剪斷不正確。為了避免這些情況，需要充分切開筋膜層并將外側(cè)的彈性釘埋在髂脛束之下。本組患者按照這個(gè)方法進(jìn)行，所以均未發(fā)生該類手術(shù)后并發(fā)癥。

本組對(duì)21例股骨干骨折兒童，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、愈合時(shí)間短，表明彈性髓內(nèi)釘治療大齡兒童股骨干骨折的效果優(yōu)良。陳博昌等[10]研究表明彈性髓內(nèi)釘治療大齡兒童股骨干骨折，對(duì)患兒周圍組織損傷小，康復(fù)快，住院時(shí)間短，對(duì)患者和家屬心理影響小。彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折有較多優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折明顯，只要作到嚴(yán)格掌握其手術(shù)指征[11]，盡可能避免術(shù)后并發(fā)癥是有可能的，是治療5歲以上兒童骨干骨折較為理想的選擇。

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