循證護(hù)理在預(yù)防氣管切開術(shù)并發(fā)癥中的作用

趙亞蕓 李小會(huì) 談婷婷 李旭 趙子諾

循證護(hù)理（evidence based nursing， EBN） 是護(hù)理人員在制定護(hù)理計(jì)劃活動(dòng)的過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，指導(dǎo)臨床護(hù)理決策的過程，是提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供科學(xué)、經(jīng)濟(jì)、有效的護(hù)理服務(wù)的臨床護(hù)理途徑。 是隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展而出現(xiàn)的一種護(hù)理概念，核心是使以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理向以科學(xué)為依據(jù)的現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展[1]。通過對(duì)2011年10月-2012年6月本院收治的88例氣管切開術(shù)患者分別運(yùn)用循證護(hù)理模式和傳統(tǒng)護(hù)理模式，研究并預(yù)防性干預(yù)氣管切開術(shù)并發(fā)癥，取得了較好的預(yù)期效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年10月-2012年6月88例氣管切開術(shù)的住院患者，其中男46例，女42例，年齡18～86歲。隨機(jī)分為循證護(hù)理組（觀察組）與常規(guī)護(hù)理組（對(duì)照組），每組44例。觀察組男48例，女40例；年齡32～86歲；病程3 d～15年；重度顱腦損傷18例，蛛網(wǎng)膜下腔出血10例，顱內(nèi)占位16例。對(duì)照組44例，其中男25例，女19例；年齡18～79歲；病程3 d～17年；重度顱腦損傷16例，蛛網(wǎng)膜下腔出血14例，顱內(nèi)占位14例。兩組性別、年齡、原發(fā)病、并發(fā)癥等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 運(yùn)用循證護(hù)理方法對(duì)44例氣管切開術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理，在并發(fā)癥發(fā)生方面進(jìn)行原因分析。提出問題，針對(duì)問題查閱相關(guān)資料和文獻(xiàn)，制訂護(hù)理措施。另外44例患者則按常規(guī)方法護(hù)理。

1.3 循證護(hù)理 （1）提出臨床護(hù)理問題：氣管切開術(shù)患者出現(xiàn)的肺部感染、導(dǎo)管堵塞、皮下氣腫、脫管、傷口感染等并發(fā)癥既延長(zhǎng)了治愈時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)與精神負(fù)擔(dān)，又存在院內(nèi)繼發(fā)感染的危險(xiǎn)。如不采取有效措施控制不僅會(huì)增加患者的痛苦，降低病患滿意度，還會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。（2）應(yīng)用循證方法尋找產(chǎn)生問題的原因。

1.3.1 肺部感染 氣管切開術(shù)與肺部感染關(guān)系密切，氣管切開的患者，由于支氣管與外環(huán)境直接接觸，作為免疫第一道防線的鼻腔和口咽部，便失去了防御感染與濕潤(rùn)吸入氣體的作用，使氣道過分干燥，易導(dǎo)致細(xì)菌的侵入，引起肺部感染。某些顱內(nèi)壓增高的患者因?yàn)槲改c蠕動(dòng)減弱，胃賁門括約肌松弛，胃內(nèi)容物可向氣管內(nèi)反流，極易引起肺部感染[2]。

1.3.2 導(dǎo)管堵塞 常見原因有氣管內(nèi)套管因氣道濕化不佳，致痰液結(jié)痂堵塞內(nèi)套管；氣管切開處滲血或因反復(fù)吸痰出血形成血凝塊阻塞氣管；氣管套管脫出或旋轉(zhuǎn)阻塞氣道。

1.3.3 皮下氣腫 氣管切開術(shù)后皮下氣腫為較常見并發(fā)癥，與術(shù)中分離組織過多及術(shù)中術(shù)后患者劇烈咳嗽及切口縫合緊密相關(guān)，使氣體不易排出，沿疏松的皮下間隙蔓延所致。輕度皮下氣腫可自行吸收，延及面部及腹部的較大皮下氣腫多需干預(yù)治療。

1.3.4 脫管 脫管是氣管切開術(shù)后較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.7%～3.4%[3]。脫管最常見原因是：套管型號(hào)選擇不合適、套管短、系帶過松或起初患者頭頸部水腫，消腫后沒有及時(shí)調(diào)整系帶；顱腦外傷患者煩躁發(fā)生非計(jì)劃性拔管。

1.3.5 切口感染 多由于痰液污染傷口引起，另外患者嘔吐物污染切口也易引起感染，一旦發(fā)生感染要加強(qiáng)局部換藥，依據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素。

1.4 循證護(hù)理計(jì)劃和措施 用循證護(hù)理的原則評(píng)價(jià)證據(jù)，把搜集到的相關(guān)研究性資料和文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)審，通過評(píng)審獲得最佳研究實(shí)證，并與以往的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、患者的個(gè)體特點(diǎn)相結(jié)合，制訂護(hù)理計(jì)劃。將最佳證據(jù)，護(hù)理實(shí)踐實(shí)證與專業(yè)知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，制定出可靠又適用于患者的最佳護(hù)理計(jì)劃應(yīng)用于患者，實(shí)施護(hù)理措施，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。

1.4.1 控制肺部感染 （1）保持病房環(huán)境清潔，空氣新鮮，限制陪員出入，做好床邊隔離，防止交叉感染[4]。每日空氣消毒機(jī)消毒兩次，每次2 h。室內(nèi)物品及地面用1：1000 mg/L的含氯消毒劑擦拭兩次。（2）定時(shí)翻身、叩背：為促進(jìn)患者痰液排出，護(hù)士要定時(shí)給予翻身、叩背，根據(jù)患者的具體情況每日給予2～4次氧化霧化吸入及機(jī)械輔助排痰[5]。（3）預(yù)防食物反流，氣管切開術(shù)后由于吸痰、劇烈咳嗽等刺激，容易使胃內(nèi)食物返流至氣管內(nèi)引起肺部感染，所以在鼻飼前搖高床頭30°～45°，鼻飼后保持該體位1～2 h，在鼻飼后1 h內(nèi)盡量避免吸痰拍背[6]。

1.4.2 預(yù)防套管堵塞 套管堵塞最常見的原因是氣道濕化不佳，可用以下方法給予濕化：（1）使用氣管切開罩，或氣管切開處覆蓋無(wú)菌生理鹽水濕紗布。（2）給予0.45%的低滲鹽水+慶大+地塞米松+糜蛋白酶氣管內(nèi)定時(shí)滴入，滴入頻次與量可根據(jù)痰液的黏稠度而定[7]。（3）給予250 mL的低滲鹽水加氨溴索等持續(xù)氣管內(nèi)小劑量滴入或泵入。（4）給予氧化霧化吸入或超聲霧化吸入濕化氣道。（5）使用人工鼻對(duì)氣道及吸入氣體進(jìn)行加濕。（6）機(jī)械通氣患者根據(jù)患者的具體情況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的濕化器。

1.4.3 防止脫管 脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，如不能及時(shí)處理將迅速發(fā)生窒息。套管固定的松緊以一指為宜，應(yīng)隨時(shí)檢查其松緊。翻身時(shí)注意氣管、頭、頸、胸應(yīng)在一直線上，避免套管過度活動(dòng)使套管脫出[8]。顱腦外傷患者多伴有意識(shí)障礙煩躁，為防止患者意外拔管，可將患者雙手用搓澡巾套住或約束于床邊。另外護(hù)理人員在取出內(nèi)套管時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，避免將外套管拔出。

1.4.4 皮下氣腫的護(hù)理 密切觀察生命體征的變化，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，嚴(yán)格交接班，對(duì)氣腫的范圍可采用畫線法觀察，定時(shí)翻身、叩背，按摩氣腫處皮膚，分散氣腫[9]。在皮下氣腫較明顯部位，可以采用1人盡量將皮下氣腫集中，另1人用20 mL注射器刺入氣腫的皮下，抽吸積氣以減少皮下張力。

1.4.5 切口感染防范措施 嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持套管及傷口處的清潔、干燥；每日至少消毒并更換氣切套紗2次，被痰液污染時(shí)及時(shí)更換。如果氣管套管為有內(nèi)芯的金屬套管，應(yīng)每日四次清洗內(nèi)套管，并給于高壓滅菌后重新置入，以保持呼吸道通暢。有痰液時(shí)應(yīng)及時(shí)吸除呼吸道分泌物，給予氣道濕化時(shí)霧量大小適宜，以避免霧量太大，造成氣管套紗被濕而致傷口感染。

1.4.6 氣管套管系帶處的皮膚保護(hù) 與套管配套的布帶吸濕性強(qiáng)，易受汗液、痰液、血液等分泌物污染后變硬，頸部受勒壓后導(dǎo)致皮膚發(fā)紅，甚至破潰。頻繁的更換布帶，易造成氣管套管脫出[10]。因此在臨床護(hù)理過程中，為避免氣管切開患者套管周圍皮膚受損，本組對(duì)比采用了不同的護(hù)理方法，發(fā)現(xiàn)用長(zhǎng)度適宜的止血帶包繞氣管套管系帶后可以避免因氣管套管過細(xì)而致局部皮膚損傷的弊端，而且當(dāng)汗液等污染時(shí)方便清理，能始終保持清潔。不僅增進(jìn)患者舒適與尊嚴(yán)，還經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。

2 結(jié)果

通過比較兩組護(hù)理方法發(fā)現(xiàn)，循證護(hù)理可以有效預(yù)防氣管切開術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中循證護(hù)理組出現(xiàn)并發(fā)癥4例，常規(guī)護(hù)理組16例。循證護(hù)理組無(wú)并發(fā)癥率為90.9%，常規(guī)護(hù)理組為63.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.695，P<0.05）。

3 討論

氣管切開術(shù)是危重疾病患者保證呼吸道通暢、搶救生命的重要治療措施之一。氣管切開患者容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，科學(xué)的術(shù)后護(hù)理方法可以有效地避免和降低并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)治療和預(yù)后意義重大。長(zhǎng)期存在的經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理模式阻礙了以科學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行護(hù)理決策的行為方式。通過本研究指導(dǎo)護(hù)理人員樹立以科學(xué)指導(dǎo)實(shí)踐、以科學(xué)帶動(dòng)實(shí)踐的護(hù)理觀念，將此觀念應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐，護(hù)理學(xué)科才能進(jìn)步。同時(shí)，專業(yè)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)積累也是護(hù)理實(shí)踐不可缺少的財(cái)富。整體護(hù)理的中心理念就是要以患者為中心，從患者的實(shí)際情況出發(fā)，這也是循證護(hù)理的基本出發(fā)點(diǎn)，如果只注重統(tǒng)一化的所謂最佳行為，就會(huì)忽視個(gè)體化的護(hù)理[11-13]。循證護(hù)理的這種理念，如同整體護(hù)理一樣，應(yīng)滲透到護(hù)理的各個(gè)領(lǐng)域，在知識(shí)更新加速的時(shí)代，護(hù)理人員只有掌握EBN思維方法，才能跟上時(shí)代的步伐。

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