對(duì)冠心病心臟康復(fù)后護(hù)理的探索

王文 顧曉靜 翁燕榕

急性心肌梗死起病急、病死率相對(duì)較高，通常在歐美國(guó)家比較常見，上世紀(jì)50年代的病死率大概為3‰，70年代以后降到0.4‰[1]。我國(guó)的發(fā)病率低于歐美國(guó)家，20世紀(jì)70年代和80年代北京、河北、哈爾濱、上海、廣州等省市的年發(fā)病率僅0.2%～0.6%，其中以華北地區(qū)最高[2]。從21世紀(jì)開始，AMI的發(fā)病率每年都在升高，面對(duì)這種形式，為了減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及改善生活質(zhì)量，心臟康復(fù)學(xué)越來越得到重視。目前，為了做好急性心肌梗死患者的康復(fù)護(hù)理，降低病死率，促進(jìn)患者盡早回歸社會(huì)，恢復(fù)正常生活，冠心病心臟康復(fù)后護(hù)理已成為當(dāng)今護(hù)理研究的重點(diǎn)。

1 CR的歷史發(fā)展過程

CR最初來自于急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的早期活動(dòng)， 20世紀(jì)40年代，有人對(duì)AMI患者應(yīng)該嚴(yán)格長(zhǎng)期臥床的治療標(biāo)準(zhǔn)提出了質(zhì)疑，并提出了一種新的療法，叫做“櫈子療法”。但一直到60年代末，才正式提出早期的分級(jí)活動(dòng)治療方案，出院后的心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation，CR）計(jì)劃被正式運(yùn)用于臨床。從1970開始，歐美國(guó)家實(shí)施的AMI患者“3周住院期”成為了常規(guī)。在1980開始用出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來預(yù)測(cè)再發(fā)心臟事件的危險(xiǎn)性，到1990年形成的綜合性CR方案過程中，“危險(xiǎn)性分層”這一概念也開始得到使用[3]。20世紀(jì)80年代，河北省人民醫(yī)院的AMI患者4周康復(fù)程序拉開了我國(guó)CR計(jì)劃的序幕。近年來隨著對(duì)CR認(rèn)識(shí)的提高，多數(shù)學(xué)者推薦中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)不僅僅可以預(yù)防心肌缺血，同時(shí)還是AMI、CABG和PCI術(shù)后主要康復(fù)措施之一[4]。

2 CR的內(nèi)容

WHO將CR定義為：能使CHD患者恢復(fù)到某一程度的體力、社會(huì)適應(yīng)及精神層面的能力，并通過其自身的努力，盡可能地從事正常生活[5]。適度的運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，尤其是中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，其有益性和安全性已得到初步證實(shí)，適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)不僅可以逐步增強(qiáng)心臟功能的相對(duì)適應(yīng)性，一定程度上還能改善心臟冠脈的彈性及供血能力，并使各種相關(guān)心血管疾病的死亡率降低約20%～30%[6]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是一種個(gè)性化的過程，依據(jù)心臟病患者康復(fù)危險(xiǎn)程度進(jìn)行危險(xiǎn)程度進(jìn)行分級(jí)，再結(jié)合考慮患者自身的健康狀況、活動(dòng)強(qiáng)度、所處的身體狀態(tài)以及外部環(huán)境情況，對(duì)不同的患者進(jìn)行不同程度的運(yùn)動(dòng)耐受評(píng)估，包括運(yùn)動(dòng)類型、持續(xù)時(shí)間、頻率、強(qiáng)度、進(jìn)展等。

3 CR的護(hù)理現(xiàn)狀

3.1 CR護(hù)理的理論指導(dǎo)

3.1.1 跨理論模型（Trans theoretical Model，TTM） 是20世紀(jì)80年代提出的一種行為改變理論，包含四個(gè)內(nèi)容：改變、進(jìn)程、決策平衡和自我效能[7]。該模型認(rèn)為，每個(gè)個(gè)體所在的行為準(zhǔn)則，改變是一個(gè)包含動(dòng)態(tài)變化的循序漸進(jìn)的過程，該過程大致分為以下5個(gè)階段：前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段和保持階段。

3.1.2 激發(fā)性會(huì)談（motivational interview ，MI） 是一種能促進(jìn)CR患者自我恢復(fù)及行為改變的行為[8]，通常以患者為中心，用一種類似會(huì)談式的咨詢方式來改變患者危險(xiǎn)行為的方式，通過CR患者自身的參與及分享來激發(fā)個(gè)體行為的改變，它與提高患者參與康復(fù)計(jì)劃的主動(dòng)性具有一致性，也是當(dāng)前康復(fù)護(hù)理應(yīng)用的相對(duì)較多的一種方式[9]。

3.1.3 自我效能（Self-efficacy）理論 一種應(yīng)用的比較多且相對(duì)成熟的模式[10]，該模式提出：影響個(gè)體對(duì)目標(biāo)值期望的認(rèn)知評(píng)估主要來源于4種信息：（1）口頭上的說教；（2）個(gè)體直接參與的經(jīng)驗(yàn)；（3）間接獲取的主、客觀經(jīng)驗(yàn)；（4）個(gè)體的心理或生理反應(yīng)。而在對(duì)患者進(jìn)行自我控制能力提升的過程中，主要是通過正向性提高參與者的自我效能的能力，進(jìn)一步避免危險(xiǎn)行為的發(fā)生。在此過程中運(yùn)用贊美及鼓勵(lì)的語(yǔ)言，促進(jìn)患者養(yǎng)成健康行為的信心。有效積極的護(hù)理干預(yù)可明顯提高CHD患者的自我效能。

3.2 CR護(hù)理的臨床內(nèi)容

3.2.1 康復(fù)運(yùn)動(dòng) 心臟康復(fù)以運(yùn)動(dòng)為核心，大量研究證實(shí)了其有益性和安全性，適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)能增強(qiáng)心臟功能，提高冠脈血管調(diào)節(jié)能力，降低心血管疾病的發(fā)生率[11]。心臟康復(fù)的核心部分是康復(fù)運(yùn)動(dòng)，對(duì)促進(jìn)CR患者的健康恢復(fù)，回歸正常生活及工作崗位具有重要作用。適量的阻力運(yùn)動(dòng)、靈活性的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)和鼓勵(lì)患者參與某些較低強(qiáng)度的體力活動(dòng)，均能提升心臟康復(fù)患者的健康恢復(fù)。

3.2.2 改變生活方式 CHD是一種與行為相關(guān)的長(zhǎng)期發(fā)展而形成的慢性病，很多不良的生活方式及行為都與冠心病的發(fā)生有關(guān)[12]。長(zhǎng)期的臨床研究證實(shí)吸煙、飲酒、靜坐、過多的脂肪攝入等生活方式都是CHD的高危因素，研究證明：控制危險(xiǎn)因素能有效降低介入術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生，但在患者中普遍存在的一個(gè)認(rèn)識(shí)誤區(qū)就是不能夠充分認(rèn)識(shí)到高危因素對(duì)冠心病復(fù)發(fā)的影響，甚至以為做了介入就等于治愈了CHD。對(duì)于那些不能重視原有致病行為方式改變的患者。護(hù)士的日常指導(dǎo)是一個(gè)相當(dāng)重要的內(nèi)容，應(yīng)該讓患者充分認(rèn)識(shí)到預(yù)防的重要性，積極控制危險(xiǎn)因素，做到二級(jí)預(yù)防[13]。

3.2.3 社會(huì)心理因素干預(yù) 冠心病已被證實(shí)是一種常見的心身疾病，其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與社會(huì)心理因素如焦慮、急躁、抑郁、慢性壓力等密切相關(guān)[14]。Fernandez等[15]對(duì)202名接受介入術(shù)后的患者進(jìn)行為期1年的隨訪研究表明：25%的患者存在焦慮、抑郁傾向，17%的患者長(zhǎng)期存在慢性壓力。盡管這些都是相互獨(dú)立的社會(huì)危險(xiǎn)因素，但也不能排除相互影響的作用，因此，將心理干預(yù)計(jì)劃在內(nèi)是一個(gè)必要條件。

3.2.4 心臟康復(fù)階段的劃分 現(xiàn)代心臟康復(fù)學(xué)認(rèn)為，CR應(yīng)該在心臟疾病癥狀出現(xiàn)的早期就開始啟動(dòng)，并且應(yīng)該貫穿在冠脈事件發(fā)生或介入治療的過程中，依據(jù)各側(cè)重點(diǎn)的不同分為三個(gè)階段。第一期即院內(nèi)康復(fù)期。為已經(jīng)發(fā)生急性危及生命的CHD患者即刻啟動(dòng)CR治療?；颊咴谕话l(fā)遭遇急性期心血管事件時(shí)，常常會(huì)合并有嚴(yán)重焦慮或恐懼心理，對(duì)患者精神狀態(tài)的評(píng)估及向患者或家屬解釋病情以及告知治療方案是一項(xiàng)必不可少的措施，這不僅僅可消除或減輕患者以及家屬的不良情緒，還能得到其配合治療的效果。通常在病情允許的前提下，為患者啟動(dòng)康復(fù)活動(dòng)應(yīng)該是越早越好，并且應(yīng)該遵循循序漸進(jìn)的治療模式。待病情得到控制，恢復(fù)到出院時(shí)機(jī)時(shí)可制定個(gè)性化的第二期康復(fù)計(jì)劃，即院外早期康復(fù)階段。此階段通常從心血管事件發(fā)生的3～6個(gè)月開始，并持續(xù)到事件發(fā)生后的1年內(nèi)。這一時(shí)期的治療主要是通過對(duì)患者的不良生活方式或行為習(xí)慣進(jìn)行改變，如吸煙、高脂油膩飲食習(xí)慣、缺乏運(yùn)動(dòng)等方面，在充分了解患者病情、生活、心理以及社交能力等方面的進(jìn)展情況后，通過個(gè)性化輔導(dǎo)的方式為患者建立健康持續(xù)的生活模式。第三期即院外長(zhǎng)期康復(fù)。為心血管事件發(fā)生患者1年后提供的院外預(yù)防和康復(fù)服務(wù)，包括維持已形成的健康習(xí)慣。

3.2.5 CR的禁忌證 CR對(duì)CHD術(shù)后的患者有著積極的作用，但并不是所有的患者都適合進(jìn)行CR，除了一些絕對(duì)禁忌證如急慢性血栓性靜脈炎、高血壓?。ǜ呶；驑O高危）、心包炎或心肌炎的急性期、嚴(yán)重精神神經(jīng)疾病、主動(dòng)脈瓣狹窄、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層、嚴(yán)重的心律失常、心衰，還有以下一些相對(duì)禁忌證： （1）若裝有心臟除顫器或者心臟起搏器的患者，應(yīng)該避免上肢的抗阻運(yùn)動(dòng)； （2）對(duì)于有過心肌梗死的患者或者正在發(fā)生其他心血管事件的患者必須在進(jìn)行至少 2 周的有氧運(yùn)動(dòng)后才可以開始漸進(jìn)式的抗阻訓(xùn)練；（3）有手術(shù)切口的患者必須等到切口愈合后方可開始有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；（4）手術(shù)后恢復(fù)后的患者必須在進(jìn)行最少1周的抗感染治療后才能開始輕度有氧運(yùn)動(dòng)，以免感染再次發(fā)生心血管事件；（5）有過冠脈旁路移植術(shù)的患者，在進(jìn)行1～2周的有氧活動(dòng)后，可以進(jìn)行一些輕微的恢復(fù)式運(yùn)動(dòng)，對(duì)于那些能使胸部張力增高的活動(dòng)是絕對(duì)應(yīng)該避免的； （6） 禁止在疾病急性期進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。

3.2.6 護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)CR計(jì)劃 參與CR計(jì)劃的人員主要是一線臨床工作者，包括醫(yī)師、護(hù)士、訓(xùn)練師、心理治療或心理咨詢師等，但與患者直接接觸最多的還是臨床護(hù)士，郭宏[16]通過對(duì)134名心內(nèi)科護(hù)士的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)于實(shí)施CR的動(dòng)力因素水平較其他成員相對(duì)要高，說明護(hù)士對(duì)CR的效能作用比其他治療者要重要的多。Campbell[17]在對(duì)4個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)做出分析后證實(shí)，護(hù)士所領(lǐng)導(dǎo)的CR可以提高患者服藥的依從性以及不良的生活方式，并降低病死率。護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)是指CR患者允許單個(gè)體在某個(gè)時(shí)間或地點(diǎn)進(jìn)行鍛煉，而并不是單純地對(duì)所有參與CR患者都要求進(jìn)行相同的模式或進(jìn)程，也就是說護(hù)士所領(lǐng)導(dǎo)的CR模式應(yīng)該更具有個(gè)體化及靈活性，而這種方式是CR治療能被患者所持續(xù)堅(jiān)持的關(guān)鍵所在[18]。

4 CR存在的挑戰(zhàn)

盡管CR的益處已得到廣泛證實(shí)，在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，幾乎所有的CHD患者必須參與心臟康復(fù)[19]。在相當(dāng)多的心臟病研究所，CR治療已成為常規(guī)治療的一項(xiàng)內(nèi)容[20]。而我國(guó)CR還處于起步階段，人們對(duì)這種新型的治療還未得到充分的認(rèn)識(shí)，還需一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間去接受一種新事物，且還沒有一個(gè)正規(guī)的機(jī)構(gòu)對(duì)參加率進(jìn)行規(guī)模的調(diào)查研究。

5 我國(guó)CHD康復(fù)護(hù)理的未來

中國(guó)正步入一個(gè)老齡化的時(shí)代，在老年人群中，CHD的發(fā)病率相當(dāng)高，且隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率也在上升，對(duì)CHD患者進(jìn)行CR護(hù)理也將面臨一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)與機(jī)遇，而氣功和太極是一項(xiàng)值得推薦的康復(fù)鍛煉方法。在增加機(jī)體的靈敏度和平衡性的同時(shí)，還能將患者集中在一個(gè)小組的環(huán)境下進(jìn)行，可促進(jìn)參與者的長(zhǎng)期堅(jiān)持性；另一方面，國(guó)外的研究證實(shí)，護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)的康復(fù)管理模式能有效地起到康復(fù)促進(jìn)作用[21]。在國(guó)內(nèi)，CR目前還處于起步階段，培養(yǎng)相當(dāng)一部分專門的CR護(hù)士從事專門護(hù)理工作。尤其對(duì)于三期院外康復(fù)治療，更是需要專門的CR護(hù)士來發(fā)展社區(qū)CR和家庭CR計(jì)劃，康復(fù)護(hù)士的培訓(xùn)已經(jīng)成為目前亟需解決的問題。

[1]汪雪玲，徐麗華.冠心病患者心臟康復(fù)及護(hù)理研究進(jìn)展[J].上海護(hù)理，2010，10（2）：69-72.

[2]汪小華，惠杰.心血管護(hù)理學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2003：198-199.

[3]張寶慧.心臟康復(fù)研究的最新進(jìn)展[J].中國(guó)臨床康復(fù)， 2003， 7（1）：4-5.

[4]Guimaraes G V， Ciolac E G， Carvalho V O， et al.Effects of continuous vs.interval exercise training on blood pressure and arterial stiffness in treated hypertension [J].Hypertens Res， 2010， 33（6）：627-632.

[5]Wenger N， Gilbert C， Skoropa M.Cardiac conditioning after m yocardial infarction： An early intervention program[J].J Cardiac Rehabil itation，1971，2（15）： 17-22.

[6]Carvalho V O， Bocchi E A， Guimaraes G V.Aerobic exercise prescripti- on in adult heart transplant recipients： a review [J].Cardiovasc The，2010，22（15）： 37-38.

[7]King M L， Williams M A， Fletcher G F， et al.Medical director responsibilities for outpatient cardiac rehabilitation/secondary prevention programs： a scientific statement from the American Heart Association/American Association for Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation[J].Circulation， 2005， 112（21）： 3354-3360.

[8]Taylor R S，Brown A，Ebrahim S ，et al.Exercise based rehabilitation， for patients with coronary heart disease： Systematic review and meta analysis of randomized controlled trials[J].Am J Med ，2004，116（45）：682-692.

[9]郭曉嵐，盧少平，吳學(xué)勤，等.青年急性心肌梗死患者的臨床特點(diǎn)及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（9B）：29-30.

[10]Woods C， Mutrie N， Scott M.Physical activity intervention： a Trans theoretical Model based intervention designed to help sedentary young adults become active[J].Health EducRes， 2002， 17（4）： 451-460.

[11]關(guān)驊.臨床康復(fù)學(xué)[M].北京：華夏出版社，2011：315-318.

[12]Hancock K， Davidson P M.An Exploration of the usefulness of motivational interviewing in facilitating secondary prevention gains in cardiac rehabilitation[J].J Cardio pulm Rehabil，2005，25（4）：200-206.

[13]甄嚴(yán)杰，王燕，劉素云.急性心肌梗死早期心臟康復(fù)新進(jìn)展[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32（10）：1230-1231.

[14]崔秀芳，王仁鴻，劉繼英.自我功效理論在冠心病患者建立健康行為中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志， 2003， 9（5）： 338-339.

[15]Fernandez R S， Griffiths R， Juergens C， et al.Persistence of coronary risk factor shams in participants 12 to 18 months after percutane- ous coronary intervention[J].J of Cardiovasc Nurs，2006，21（5）：379-387.

[16]郭宏.開展心臟康復(fù)護(hù)理的動(dòng)力因素分析[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2003， 7（9）： 1390-1391.

[17]Campbell N C.Secondary prevention clinics： improving quality of life and outcome[J].Heart，2004，90（4）：29-32.

[18]曹小翠.廣東省 25 家醫(yī)院Ⅰ期心臟康復(fù)開展?fàn)顩r調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19（3B）：28-30.

[19]LiehrP， Leaverton R，YepesA， et al.Addressing current challenges to cardiac rehabilitation care[J].AACN Clin Issues， 2003，14（1）：13- 24.

[20]Hamm C W， Bassand J P， Agewall S， et al.ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation： The Task Force for the management of acute coronary syndromes （ACS） in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology （ESC） [J].Eur Heart J， 2011， 23（12）： 33-35.

[21]Stenlund T， Lindstrm B， Granlund M， et al.Cardiac rehabilitation for the elderly： QiGong and group discussions[J].Eur J Cardiovasc Prev Rehabil， 2005， 12（1）： 5-11.