非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術中轉體外循環(huán)的預后、原因及危險因素分析

劉曦，陳彧，趙舟，董穗欣，劉剛，陳生龍，凌云鵬，李輝，廉波，鮑黎明，楊威

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術中轉體外循環(huán)的預后、原因及危險因素分析

劉曦，陳彧，趙舟，董穗欣，劉剛，陳生龍，凌云鵬，李輝，廉波，鮑黎明，楊威

目的：探討非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）中轉體外循環(huán)的預后、中轉原因以及導致中轉體外循環(huán)的危險因素。

非體外；冠狀動脈旁路移植術；中轉；預后

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:879.)

目前，非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）在臨床的應用逐漸增多，避免了體外循環(huán)對全身機體的影響，同時由于其心臟持續(xù)的血液供應，無心肌血運阻斷后的缺血-再灌注損傷，進而有利于保護患者的心臟功能同時減少并發(fā)癥[1]。大量研究顯示了OPCAB在減少并發(fā)癥方面的優(yōu)勢[2]。然而這些研究并未把OPCAB術中中轉體外循環(huán)考慮在內。對于OPCAB中轉體外循環(huán)的概率，不同文獻報道不同，約為0.5%～20%[3-7]。本研究通過分析在我中心2001年-2012年接受單純擇期OPCAB的患者資料，探究OPCAB中轉體外循環(huán)的預后、中轉原因以及導致中轉體外循環(huán)的危險因素。

1 資料與方法

臨床資料：本院心臟外科2001年-2012年完成的單純擇期OPCAB的2613例患者納入研究。術中中轉體外循環(huán)下手術62例，為中轉組，2551例未發(fā)生中轉，為非中轉組。納入標準：①經冠狀動脈造影檢查，冠心病診斷明確，不適合藥物及介入治療患者 ；②術前討論擬行OPCAB。排除標準：①急診手術；②合并其他心臟手術。

手術方法：常規(guī)氣管插管靜吸復合麻醉。胸部正中切口，鋸開胸骨，打開心包顯露心臟，給予小劑量肝素1 mg/kg ,使用專用胸骨牽開器和局部心肌固定器固定靶血管，切開冠狀動脈，使用冠狀動脈內分流栓創(chuàng)造吻合部位的無血手術野，保證吻合期間的遠端血流灌注。采用乳內動脈、大隱靜脈、橈動脈等作為血管移植物。

需要中轉體外循環(huán)時，先完成主動脈插管，同時補足肝素至3 mg/kg，監(jiān)測激活凝血時間（ACT），再進行右心房的雙腔靜脈插管，即可開始體外循環(huán)。根據需要決定是否進行左心引流插管。根據術者習慣，可采用并行循環(huán)下或者低溫阻斷下完成手術。體外循環(huán)管理同常規(guī)方法。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理數據。計量資料用均數±標準差表示，計數資料用百分率表示。計量資料的組間比較，正態(tài)分布資料應用t檢驗，非正態(tài)分布資料應用Wilcoxon檢驗。計數資料的組間比較，正態(tài)分布資料采用卡方檢驗，非正態(tài)分布采用非參數Kruskal-Wallis檢驗。分類統(tǒng)計中轉體外循環(huán)的原因。選取性別、年齡≥65歲、高血壓、糖尿病、腦梗死史、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、外周血管疾病、既往冠狀動脈旁路移植術（CABG）、既往經皮冠狀動脈介入治療（PCI）、紐約心功能分級≥3級、近期心肌梗死史、左心室射血分數≤40%、左主干病變等指標作為可能導致術中發(fā)生中轉體外循環(huán)的危險因素納入二元Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

基線資料分析：中轉體外循環(huán)患者62例，中轉率2.37%。平均年齡（63.94±10.18）歲，女性20例（32.3%）。非中轉組2551例，平均年齡（63.28±8.95）歲，女性661例（25.9%）。兩組組間基線資料比較，在年齡、性別、高血壓、糖尿病、腦梗死病史、腎功能不全、外周血管疾病、近期心肌梗死等指標方面差異無統(tǒng)計學意義。在慢性阻塞性肺疾病、紐約心功能分級≥3級、左心室射血分數≤40%、既往CABG左主干病變的患者比例，中轉組高于非中轉組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。表1

表1 中轉組和非中轉組患者的基線資料比較[例（%）]

中轉原因分析：62例患者術中中轉體外循環(huán)方式下完成手術。42例（67.8%）因血液動力學不穩(wěn)定從非體外循環(huán)術中轉體外循環(huán)，包括麻醉誘導后血壓偏低，手術過程中搬動心臟對血壓影響巨大等，其中4例患者術中出現嚴重心肌缺血，緊急中轉體外循環(huán)。6例（9.7%）患者因靶血管暴露困難中轉，包括心臟大搬動困難，回旋支或者右冠狀動脈顯露困難等。9例（14.5%）因惡性心律失常中轉體外循環(huán)，包括心室顫動、頑固性室性心動過速等。3例（4.8%）患者為橋血管吻合后循環(huán)不穩(wěn)定，檢查發(fā)現橋血管不暢，中轉體外循環(huán)下重新吻合。1例（1.6%）患者為二次CABG，分離黏連時右心室破裂，緊急中轉體外循環(huán)，另1例（1.6%）患者為開胸過程中損傷頭臂動脈，緊急中轉體外循環(huán)以修補破損，然后在體外循環(huán)下完成CABG。

兩組圍手術期患者預后比較：中轉組和非中轉組圍手術期患者預后資料對比顯示，中轉組的呼吸機使用時間比非中轉組長（P＜0.001），中轉組的術后引流量多于非中轉組（P＜0.001），差異均有統(tǒng)計學意義。中轉組的左乳內動脈使用率低于非中轉組（P＜0.001），差異有統(tǒng)計學意義。兩組在橋血管數、橈動脈使用率方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。主動脈球囊反搏使用率、V-V血濾、二次開胸止血率及圍手術期死亡率等預后指標，中轉組高于非中轉組（P＜0.001），差異均有統(tǒng)計學意義。表2

表2 中轉組和非中轉組的圍手術期患者預后資料比較[例（%）]

為進一步分析中轉體外循環(huán)事件是否為影響手術預后的獨立危險因素，將性別、年齡（≥65歲）、高血壓、糖尿病、腦梗死病史、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、外周血管疾病、既往CABG、既往PCI、紐約心功能分級≥3級、近期心肌梗死史、左心室射血分數≤40%、左主干病變及中轉體外循環(huán)等指標作為可能導致圍手術期死亡的危險因素納入二元Logistic回歸分析。結果表明，年齡（≥65歲）、外周血管疾病、左心室射血分數≤40%、紐約心功能分級≥3級、中轉體外循環(huán)事件是圍手術期死亡的獨立危險因素。表3

表3 導致圍手術期死亡的危險因素的二元Logistic回歸分析結果

中轉體外循環(huán)的危險因素分析：選取性別、年齡（≥65歲）、高血壓、糖尿病、腦梗死病史、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、外周血管疾病、既往CABG、既往PCI、紐約心功能分級≥3級、近期心肌梗死史、左心室射血分數≤40%、左主干病變等指標作為可能導致術中發(fā)生中轉體外循環(huán)的危險因素納入二元Logistic回歸分析。分析結果表明，慢性阻塞性肺疾病、既往CABG、紐約心功能分級≥3級、左心室射血分數≤40%、左主干病變等五個指標是導致OPCAB術中發(fā)生中轉體外循環(huán)事件的危險因素。表4

表4 非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術中中轉體外循環(huán)的危險因素分析

3 討論

隨著手術技術的提高及手術器械的改進，OPCAB的臨床應用逐漸增多。然而，體外循環(huán)仍然是OPCAB的后盾，一旦有病情需要，及時中轉體外循環(huán)，往往是最為安全的策略[8,9]。不同文獻報道的中轉體外循環(huán)的概率不同，約為0.5%～20%[3-7]，這與術者的習慣、手術技術及病例選擇相關。本研究中，OPCAB的中轉率為2.37%，相對文獻報道處于較低水平。

Soltoski等[10]將OPCAB中轉體外循環(huán)的原因分為3個類型，Ⅰ型：難以達到再血管化；Ⅱ型：術中血流動力學不穩(wěn)定；Ⅲ型：再血管化失敗。這一分型概括了常見的中轉原因。本研究中，42例因血液動力學不穩(wěn)定中轉體外循環(huán)，另外有9例因惡性心律失常中轉體外循環(huán)，都可歸為Ⅱ型的范疇。此外6例患者靶血管暴露困難因而中轉體外循環(huán)，這屬于Ⅰ型的范疇，占所有中轉病例的9.7%。此外3例患者因為橋血管閉塞而中轉體外循環(huán)，這屬于Ⅲ型的范疇。另外2例分別因頭臂動脈以及右室破裂而緊急中轉體外循環(huán)，屬于少見情況。這個中轉原因比例與Mukherjee等[11]的研究結果基本一致。由此可見，術中血液動力學不穩(wěn)定是OPCAB術中轉體外循環(huán)最常見的原因。因此，外科醫(yī)師需在OPCAB術中注意搬動心臟的手法以及與麻醉醫(yī)師保持良好的配合，同時使用合適大小的冠狀動脈分流栓，確保吻合過程中持續(xù)冠狀動脈血運，這些都有助于維持血液動力學穩(wěn)定，從而減少中轉體外循環(huán)的概率。此外，靶血管暴露困難也是導致中轉體外循環(huán)的一個常見原因。熟練應用紗布網兜法、心包懸吊法及心尖吸引等各種靶血管顯露方法，同時配合應用心表固定器，一般能完成絕大部分需要搭橋的靶血管的顯露，從而可以減少因靶血管暴露問題而中轉體外循環(huán)的現象[12]。

既往文獻顯示，OPCAB中轉體外循環(huán)后，其預后明顯差于未中轉的患者。Patel等[13]研究顯示，OPCAB中轉組的腦卒中、出血、傷口感染、呼吸衰竭、腎功能衰竭的發(fā)生率均高于未中轉組，同時中轉組的死亡率達到12%，明顯高于未中轉組的1.4%。Novitzky等[14]針對美國退伍軍人的研究同樣提示該結果。本研究結果顯示，中轉組在主動脈球囊反搏使用率、V-V血濾、二次開胸止血率、呼吸機使用以及圍手術期死亡率等指標均高于非中轉組。這提示OPCAB中轉體外循環(huán)事件影響患者預后、增加了患者并發(fā)癥及圍手術期死亡的發(fā)生率。同時本研究進一步的多因素分析顯示，中轉體外循環(huán)事件是圍手術期死亡的獨立危險因素。

預測OPCAB中轉體外循環(huán)的危險因素，不同研究結果有所不同，Edgerton等[15]研究提示既往CABG、充血性心力衰竭、外科醫(yī)生缺少OPCAB經驗是導致術中中轉的危險因素。Chowdhury等[16]研究納入了8077例連續(xù)性單純OPCAB患者，其中200例患者中轉，分析結果顯示既往CABG史、充血性力衰竭、橋血管數目、左主干病變、危重狀態(tài)是中轉體外循環(huán)的危險因素。本研究納入了2613例患者，其中62例患者中轉，分析結果表明，慢性阻塞性肺疾病、既往CABG、紐約心動能分級≥3級、左心室射血分數≤40%、左主干病變等5個指標是導致OPCAB術中發(fā)生中轉體外循環(huán)事件的危險因素。這些與既往研究結果相類似。其中既往CABG的OR值為9.74，表明既往曾經接受過CABG術的患者，二次手術行OPCAB，術中中轉的概率要高10倍，這可能與胸腔及心包黏連有關。紐約心功能≥3級、左心室射血分數≤40%同樣是中轉的危險因素，比值比（OR）分別為2.222及1.999，兩者共同提示對于心功能較差、左心室射血分數低的患者，術中對搬動心臟的耐受性較低，因此更加容易因血流動力學不穩(wěn)定而中轉體外循環(huán)[17]。此外，左主干病變也是發(fā)生中轉的危險因素（OR=2.794），可能因左主干病變患者冠狀動脈病變嚴重，術中容易發(fā)生嚴重心肌缺血事件，從而導致中轉。

本研究為單中心回顧性研究，不同術者在OPCAB上經驗不同，本研究未能區(qū)分不同術者的OPCAB經驗對結果的影響。此外，本研究終點是圍手術期預后，術后遠期生存情況及生活質量未能納入研究。

總之，血液動力學不穩(wěn)定、靶血管暴露困難、惡性心律失常等是OPCAB術中中轉體外循環(huán)手術的常見原因。OPCAB術中中轉體外循環(huán)增加了患者并發(fā)癥及圍手術期死亡的發(fā)生率。慢性阻塞性肺疾病、既往CABG、紐約心功能分級≥3級、左心室射血分數≤40%、左主干病變等五個指標是導致OPCAB術中發(fā)生中轉體外循環(huán)事件的危險因素。外科醫(yī)師注意提高手術技巧，注意術中與麻醉醫(yī)師配合，同時加強病例的選擇，這些均有助于減少OPCAB術中中轉事件的發(fā)生，從而提高OPCAB的手術預后。

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Prognosis and Risk Factor Analysis for Conversion From Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting to Cardiopulmonary Bypass Grafting During Surgery

LIU Xi, CHEN Yu, ZHAO Zhou, DONG Sui-xin, LIU Gang, CHEN Sheng-long, LING Yun-peng, LI Hui, LIAN Bo, BAO Li-ming, YANG Wei.
Department of Cardiac Surgery, Beijing University People’s Hospital, Beijing (100044), China

CHEN Yu, Email: chenyu@pkuph.edu.cn

Objective: To explore the prognosis and risk factors for conversion from off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG) to coronary bypass grafting (CABG) during surgery.Methods: We retrospectively analyzed 2613 patients with elective OPCAB in our hospital from 2001 to 2012, there were 62 (2.37%) patients converted to CABG during the operation as Conversion group, the rest 2551 patients were set as Nonconversion group. The peril-operative baseline clinical data and prognosis condition were compared between 2 groups. The risk factors causing the in-operative conversion were studied with binary logistic regression analysis.Results: The total conversion rate was 2.37%, including 42 patients of hemodynamic instability, 6 with diff i culty of target vessel exposure, 9 with malignant arrhythmia, 3 with graft occlusion and 2 patients with other reasons. Compared with Nonconversion group, the Conversion group had increased post-operative drainage and ventilation time, higher rates of second thoracotomy for stop bleeding and higher peril-operative mortality. Binary logistic regression analysis indicated that chronic obstructive pulmonary disease, previous history of CABG, NYHA class ≥ 3, LVEF ≤ 40% and left main disease were theindependent risk factors for in-operative conversion.Conclusion: Conversion from OPCAB to CABG during the operation would be result in signif i cantly higher morbidity and mortality in relevant patients.

Off-pump coronary artery bypass; Conversion; Outcome; Prognosis

2014-06-09）

（編輯：許菁）

100044 北京市，北京大學人民醫(yī)院 心臟外科

劉曦 博士研究生 主要從事為冠心病診治研究 Email: Liuxi168080@163.com 通訊作者：陳彧 Email: chenyu@pkuph.edu.cn

R54

A

1000-3614（2014）11-0879-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.11.006

方法：回顧性分析2001年-2012年在北京大學人民醫(yī)院接受擇期單純OPCAB的2613例患者，術中中轉體外循環(huán)下手術者62例納入中轉組，非中轉組2551例。收集圍手術期臨床資料，對比兩組的基線資料及圍手術期預后資料。采用二元Logistic回歸分析得出導致中轉體外循環(huán)的危險因素。

結果：中轉率為2.37%。術中中轉體外循環(huán)下手術的原因包括血液動力學不穩(wěn)定42例，靶血管暴露困難6例，惡性心律失常9例，橋血管閉塞在體外循環(huán)下重新吻合3例，其他原因2例。比較中轉組和非中轉組的圍手術期資料顯示，中轉組在術后引流量、呼吸機使用時間、二次開胸止血率、血濾使用率以及圍手術期死亡率均高于非中轉組。二元Logistic回歸分析顯示，慢性阻塞性肺疾病、既往冠狀動脈旁路移植術、紐約心功能分級≥3級、左心室射血分數≤40%及左主干病變是OPCAB術中中轉體外循環(huán)手術的危險因素。

結論：血流動力學不穩(wěn)定、靶血管暴露困難、惡性心律失常等是OPCAB術中中轉體外循環(huán)手術的常見原因。OPCAB術中發(fā)生中轉體外循環(huán)事件增加了并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。慢性阻塞性肺疾病、既往冠狀動脈旁路移植術、紐約心功能分級≥3級、左心室射血分數≤40%、左主干病變是OPCAB術中中轉體外循環(huán)手術的危險因素。