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    Rho激酶活性對(duì)于ST段抬高型急性心肌梗死患者左心室重構(gòu)的預(yù)測(cè)作用*

    2014-03-04 02:18:28趙翠梅李麗彭魯英蔣金法徐文俊馬文林許嘉鴻
    中國(guó)循環(huán)雜志 2014年11期
    關(guān)鍵詞:激酶左心室經(jīng)皮

    趙翠梅,李麗,彭魯英,蔣金法,徐文俊,馬文林,許嘉鴻

    冠心病研究

    Rho激酶活性對(duì)于ST段抬高型急性心肌梗死患者左心室重構(gòu)的預(yù)測(cè)作用*

    趙翠梅,李麗,彭魯英,蔣金法,徐文俊,馬文林,許嘉鴻

    目的:探討炎癥早期反應(yīng)因子Rho激酶活性對(duì)于ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者左心室重構(gòu)(LVR)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

    急性心肌梗死;Rho激酶;左心室功能

    (Chinese Circulation Journal, 2014,29:867.)

    隨著生活水平的提高,冠心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)是心血管病中最危急的疾病,具有很高的致死及致殘率。急性心肌梗死后,出現(xiàn)心室重構(gòu),進(jìn)而發(fā)展為心力衰竭,目前心力衰竭尚無(wú)有效的治療方法,故預(yù)防心室重構(gòu)至關(guān)重要。

    炎癥早期反應(yīng)因子Rho激酶通過(guò)多種血管活性物質(zhì)相互作用,影響平滑肌細(xì)胞的功能和結(jié)構(gòu),直接參與心血管疾病的病理過(guò)程[1]。Rho激酶介導(dǎo)了一系列的細(xì)胞生物學(xué)行為,調(diào)控心肌細(xì)胞凋亡[2]。左心室重構(gòu)(LVR)是心力衰竭的基礎(chǔ),B型利鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的預(yù)測(cè)有重要價(jià)值[3]。本研究探討STEMI患者發(fā)病早期Rho激酶活性、BNP水平同LVR的關(guān)系。

    1 資料和方法

    一般資料:選擇2010-10至2013-06間在我院心內(nèi)科收治的臨床診斷STEMI行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者120例,所有患者均為首次接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,均接受了支架置入治療。所有患者入院后均詳細(xì)詢問(wèn)病史,記錄年齡、性別、身高、體重、收縮壓和舒張壓以及心率、發(fā)病到冠狀動(dòng)脈造影間隔時(shí)間等。

    入選標(biāo)準(zhǔn):①持續(xù)劇烈胸痛≥30分鐘,含服硝酸甘油后不緩解;②肌酸激酶MB同工酶、心肌特異的肌鈣蛋白、肌紅蛋白異常升高;③心電圖顯示相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV,或肢導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV,或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯;④患者同意接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①急慢性感染性疾??;②既往有心肌梗死病史,冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建,或前一個(gè)月內(nèi)大手術(shù)史;③惡性腫瘤;④嚴(yán)重肝腎功能不全;⑤原有嚴(yán)重瓣膜性心臟病、心肌病、心包炎以及原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓者。

    評(píng)價(jià)介入治療結(jié)果:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后血管再通大于50%,以及心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)≥2,可認(rèn)為手術(shù)成功。

    生化指標(biāo)和Rho激酶水平的檢測(cè):患者均在術(shù)前(平均6.2 h)采靜脈血檢測(cè)Rho激酶活性、心肌標(biāo)記物和BNP。Rho激酶活性檢測(cè)采用靜脈血20 ml,并以0.3 ml 的依地酸(EDTA,濃度0.5 mmol/L)抗凝后置入50 ml離心管中,加入6%羥乙基淀粉4 ml,輕輕混勻后20℃條件下離心,以1000 r/min的速度離心15 min。取上層液體放人50 ml離心管中,加入15 ml 濃度為0.1 mmo1/L的PBS緩沖液,再次20℃條件下1000 r/min離心15 min,得到離心管底部的白細(xì)胞沉淀。以超聲波法裂解白細(xì)胞后取上清液,Rho激酶檢測(cè)采用固相夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法,采用美國(guó)D&G公司試劑盒?;颊呷朐捍稳涨宄靠崭轨o脈血,測(cè)定總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖等生化指標(biāo)。

    經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療:一般通過(guò)橈動(dòng)脈途徑,按照標(biāo)準(zhǔn)的Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影檢查。使用Philips FDIO血管造影機(jī)對(duì)冠狀動(dòng)脈造影檢查圖像進(jìn)行分析。進(jìn)行支架置入治療的標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動(dòng)脈直徑狹窄程度>70%,診斷至少需要2名冠狀動(dòng)脈介入醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行分析并診斷一致。

    超聲心動(dòng)圖檢查:所有患者均于發(fā)病后24 h內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查,使用PhilipIE33彩色多普勒超聲儀,超聲探頭頻率2.5 MHz。檢查操作取心尖四腔、二維心尖兩腔以及組織多普勒超聲圖像。分別測(cè)定左心室舒張末期容積、左心室收縮末期容積、左心室射血分?jǐn)?shù)、二尖瓣環(huán)室間隔、側(cè)壁、前壁、下壁、舒張?jiān)缙诜逯邓俣?、后壁收縮期峰值速度及舒張晚期峰值速度等。

    隨訪:所有患者術(shù)后均進(jìn)行門診或者電話隨訪,隨訪終點(diǎn)包括全因死亡、非致死性心肌梗死和靶血管再次血運(yùn)重建。術(shù)后12個(gè)月后隨訪復(fù)查超聲心動(dòng)圖,對(duì)比入院時(shí)和術(shù)后12個(gè)月超聲心動(dòng)圖改變,明確心肌重構(gòu)診斷,根據(jù)是否發(fā)生LVR,將120例STEMI患者分為L(zhǎng)VR組(n=97)和非LVR組(n=23)。LVR定義為:隨訪12個(gè)月后復(fù)查超聲心動(dòng)圖,左心室舒張末期容積較入院時(shí)比較增加≥20%。

    統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料采用表示,使用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn),相關(guān)性分析采用多元logistic回歸分析,相對(duì)參考值確定用ROC曲線下面積,ROC曲線下面積<0.5表明無(wú)診斷價(jià)值;ROC曲線下面積為0.5~0.7有較低的診斷價(jià)值;ROC曲線下面積 為0.7~0.9中等診斷準(zhǔn)確性;ROC曲線下面積>0.9具有較高診斷準(zhǔn)確性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1兩組患者一般資料和生化檢查結(jié)果對(duì)比

    兩組間除Rho激酶活性在LVR組顯著高于非LVR組外(P<0.001),其余生化檢查、術(shù)后藥物治療間、一般臨床特征差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表1

    表1 兩組患者一般資料和生化檢查結(jié)果對(duì)比

    表1 兩組患者一般資料和生化檢查結(jié)果對(duì)比

    注:與非LVR組比*P<0.001。LVR:左心室重構(gòu) BNP:B型利鈉肽ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ARB:血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

    2.2logistic回歸分析

    以年齡、性別、左心室射血分?jǐn)?shù)、肌鈣蛋白峰值、Rho激酶活性和BNP為自變量,以是否合并LVR為因變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,未校正時(shí),Rho激酶活性的比值比為3.11(95%可信區(qū)間:1.91~4.90,P<0.01),校正年齡后,Rho激酶活性比值比為3.01(95%可信區(qū)間:1.87~4.75,P<0.01),校正年齡、性別、肌鈣蛋白峰值、左心室射血分?jǐn)?shù)、二尖瓣減速時(shí)間和BNP后,Rho激酶活性的比值比為3.36(95%可信區(qū)間:2.01~5.78,P<0.001),認(rèn)為Rho激酶活性對(duì)于LVR具有明顯預(yù)后評(píng)估作用。

    2.3Rho激酶活性和B型利鈉肽對(duì)于左心室重構(gòu)預(yù)測(cè)作用的ROC曲線

    Rho激酶活性的ROC曲線下面積為0.88 (95%可信區(qū)間:0.82~0.94),BNP為0.54(95%可信區(qū)間:0.41~0.70),表明Rho激酶活性對(duì)急性心肌梗死后心室重構(gòu)具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。以敏感性加特異性最大值為截?cái)帱c(diǎn),對(duì)Rho激酶活性進(jìn)行分析,其截?cái)帱c(diǎn)為318.7 c/(μmol.L),敏感性為0.941,特異性為0.823。圖1

    圖1 Rho激酶活性和B型利鈉肽對(duì)于左心室重構(gòu)預(yù)測(cè)作用的ROC曲線

    3 討論

    急性心肌梗死后由于缺血部位的心肌細(xì)胞缺氧和壞死,導(dǎo)致梗死區(qū)域室壁變薄拉長(zhǎng),進(jìn)而心腔擴(kuò)大,心室壁運(yùn)動(dòng)減弱,部分患者形成室壁瘤,而非梗死區(qū)室壁心肌代償性肥厚、伸長(zhǎng),心室擴(kuò)張和變形。急性心肌梗死導(dǎo)致左心功能下降,左心室射血分?jǐn)?shù)低下者預(yù)后更差[4]。這一系列左心室擴(kuò)大及形態(tài)改變的過(guò)程即為心室重構(gòu)。LVR影響患者的心臟血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),是決定梗死后心臟事件發(fā)生率和遠(yuǎn)期預(yù)后的主要因素。

    本研究發(fā)現(xiàn)STEMI患者入院時(shí)Rho激酶水平同一年后隨訪時(shí)LVR具有相關(guān)性。所有患者均為成功接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,他汀類藥物可作用于Rho激酶通路,改善心肌重構(gòu)[4]。兩組患者術(shù)后均接受系統(tǒng)二級(jí)預(yù)防性藥物,他汀類藥物使用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。19.2%患者表現(xiàn)為L(zhǎng)VR,同既往研究相符[5]。本研究還表明梗死面積大小以及梗死動(dòng)脈暢通以外因素影響急性心肌梗死后的LVR[6]。本研究表明,Rho激酶是LVR的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,優(yōu)于既往研究中描述的變量,如年齡,心肌梗死面積,左心室充盈測(cè)量,左心室射血分?jǐn)?shù)等[7,8]。本研究中患者均在術(shù)前(平均6.2 h)采靜脈血,排除采血時(shí)間對(duì)于Rho激酶對(duì)比的差異性影響,該研究進(jìn)一步證實(shí)了Rho激酶在急性心肌梗死后LVR過(guò)程中發(fā)揮重要作用。

    研究發(fā)現(xiàn),Rho激酶抑制劑可有效抑制心血管重構(gòu)[9]。將Rho激酶抑制劑應(yīng)用于大鼠心肌梗死模型,可使心肌梗死面積顯著縮小[10]。本研究結(jié)果顯示,兩組患者冠心病危險(xiǎn)因素?zé)o明顯差異,發(fā)病到手術(shù)干預(yù)時(shí)間相似,可以認(rèn)為上述因素不能導(dǎo)致兩組間Rho激酶水平差異,本研究中LVR 患者組Rho激酶水平明顯高于非LVR組,校正后Rho激酶為L(zhǎng)VR獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。但是僅從上述結(jié)果不能斷定Rho激酶活性在LVR中的病理作用。

    BNP屬利鈉肽系統(tǒng),主要由心室分泌,室壁張力增加時(shí)分泌增多 。BNP具有排鈉、利尿、舒張血管作用,還可拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)。急性心肌梗死后血漿BNP濃度迅速升高。但是BNP同急性心肌梗死后早期心功能不全和預(yù)測(cè)患者的死亡率在臨床上還不清楚。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)BNP濃度在急性心肌梗死后迅速升高??梢哉J(rèn)為BNP的增高同心肌受損的嚴(yán)重程度呈正相關(guān),是心血管事件的危險(xiǎn)因素[11],但是隨訪一年后發(fā)現(xiàn),LVR組和非LVR組間BNP無(wú)明顯差異,BNP同LVR無(wú)顯著相關(guān)性。該結(jié)果同既往研究相符,BNP同LVR無(wú)相關(guān)性[12,13]。

    該研究具有一定局限性:①本研究樣本量偏小,Rho激酶同LVR具有相關(guān)性,而B(niǎo)NP同LVR無(wú)相關(guān)性可能是由于樣本量小導(dǎo)致;②超聲心動(dòng)圖由不同操作者完成,可能存在主觀誤差。

    結(jié)論:本研究結(jié)果表明,血漿Rho激酶水平同STEMI患者LVR具有相關(guān)性,而B(niǎo)NP檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。相關(guān)性獨(dú)立于影響LVR的其他變量,這表明Rho激酶-這一常規(guī)性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)-早期測(cè)量可用于STEMI患者的危險(xiǎn)分層。同時(shí),這項(xiàng)研究的發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)一步通過(guò)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)以確證。

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    Rho Kinase Activity Predicts Left Ventricular Remodeling in Patients With Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction

    ZHAO Cui-mei, LI Li, PENG Lu-ying, JIANG Jin-fa, XU Wen-jun, MA Wen-lin, XU Jia-hong.
    Department of Cardiology, Tongji Hospital, Tongji University Medical School, Shanghai (200065), China

    XU Jia-hong, Email: xujiahong@#edu.cn

    Objective: To investigate the predictive value of an early inflammatory response factor, Rho kinase activity for left ventricle remodeling (LVR) in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).Methods: A total of 120 acute STEMI patients treated in our hospital from 2010-10 to 2013-06 were studied, all patients were fi rst time received primary percutaneous coronary intervention (PCI) with stent implantation. Rho kinase activity and B-type natriuretic peptide (BNP) were measured before PCI, echocardiography was conducted at 24 hours and 12 months after STEMI respectively to clarify LVR diagnosis. The patients were divided into 2 groups as LVR group, n=97 and Non-LVR group, n=23, the above indexes were compared between 2 groups.Results: The level of Rho kinase was higher in LVR group than that in Non-LVR group, P<0.001, after adjustment, Rho kinase was the independent predictor for LVR (OR 3.36, 95%CI 2.01–5.78, P<0.001). The ROC of Rho kinase was 0.88 (95%CI 0.82–0.94) and the ROC of BNP was 0.54 (95%CI 0.41–0.70).Conclusion: High Rho kinase activity could predict LVR in acute STEMI patients with primary PCI and stent implantation.

    Acute myocardial infarction; Rho kinase; Left ventricular function

    2014-05-16)

    (編輯:王寶茹)

    國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81270314 );國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81370298)

    200065 上海市,同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 心臟內(nèi)科(趙翠梅、蔣金法、徐文俊、馬文林、許嘉鴻);200092 上海市,同濟(jì)大學(xué) 心律失常教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(趙翠梅、李麗、彭魯英)

    趙翠梅 主治醫(yī)師 博士研究生 主要研究方向?yàn)樾穆墒С?、心力衰?Email: zhaocuimei2000@126.com 通訊作者: 許嘉鴻

    Email: xujiahong@#edu.cn

    R54

    A

    1000-3614(2014)11-0867-04

    10.3969/j.issn.1000-3614.2014.11.003

    方法:選擇2010-10至2013-06間在我院診斷STEMI行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者120例,所有患者均為首次接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,均接受了支架置入治療。在術(shù)前檢測(cè)血清中Rho激酶以及B型利鈉肽(BNP)水平。在發(fā)病后24 h內(nèi)以及12個(gè)月后進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查,明確LVR診斷,根據(jù)是否發(fā)生LVR,將120例STEMI患者分為L(zhǎng)VR組(n=97)和非LVR組(n=23)。

    結(jié)果: LVR組Rho激酶水平明顯高于非LVR組(P<0.001)。校正后Rho激酶為L(zhǎng)VR獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(比值比:3.36,95%可信區(qū)間:2.01~5.78,P<0.001)。Rho激酶的ROC曲線下面積為0.88(95%可信區(qū)間:0.82~0.94),BNP為0.54(95%可信區(qū)間:0.41~0.70)。

    結(jié)論:初次接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的STEMI患者,高水平Rho激酶活性對(duì)于LVR具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

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