醫(yī)院獲得性肺炎的研究進展

梁宇峰++++++何麗++++++周傳林

[摘要] 醫(yī)院獲得性肺炎是醫(yī)院的一種常見感染病，其發(fā)病率位居院內(nèi)感染的首位，具有較高的發(fā)病率和致死率。本研究通過分析醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機制，了解醫(yī)院獲得性肺炎的致病菌，探尋其有效檢測手段和診斷方法，提出其相應(yīng)的治療方案。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院獲得性肺炎；發(fā)病機制；致病菌；診斷；治療

[中圖分類號] R563.1+9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）01（c）-0191-03

醫(yī)院獲得性肺炎是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，多為患者入院48 h后獲得，是由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的各種類型肺實質(zhì)炎癥病癥，嚴重影響患者的正常工作和生活，可大幅度降低患者的生活質(zhì)量，因而及時診斷和治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[1-2]。醫(yī)院獲得性肺炎具有較高的發(fā)病率和致死率，在院內(nèi)感染中位居首位，可明顯延長患者的住院時間，增加患者的住院治療費用，加重患者的經(jīng)濟負擔，增加患者的心理壓力，它不同于院外肺炎，兩者有本質(zhì)區(qū)別，因而在治療過程中，要掌握患者的具體病癥和臨床特征，給予對癥治療，提高對醫(yī)院獲得性肺炎的治療效果，這對于改善患者的預(yù)后具有重要意義[3]。

1 醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機制

1.1 醫(yī)院獲得性肺炎由患者呼吸道和機體防御機制受損所致

患者的呼吸道會直接面對侵入的病原菌，只有依靠機體有效的防御機制才可消除侵入病原菌的威脅，如果患者的機體防御機制受損或侵入病原菌具有高毒性，可造成醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生[4-5]。機體上皮細胞間纖維連接蛋白與氣道里的免疫球蛋白本身是具有防止細胞黏附能力的，但發(fā)病后機體白細胞生成的蛋白酶破壞其生理功能，使上皮細胞的表面受體暴露，細菌則易于黏附其上?；颊咝袣夤懿骞苤委煏r，會直接損傷其咽喉部，從而破壞了機體的防御屏障，還可大幅削弱患者氣道內(nèi)纖毛清除系統(tǒng)的功能，抑制正常的吞咽活動，造成胃液反流，從而加重對機體上皮的損傷，升高了病菌黏附定植的風(fēng)險。

1.2 醫(yī)院獲得性肺炎由機體口咽部位的定植菌隨分泌物誤吸到呼吸道所致

患者口咽部位的定植菌多為革蘭氏陰性菌，是由重癥監(jiān)護室內(nèi)獲得的，也是引發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的獨立危險因素[6-7]。有研究表明，患者口咽部位的細菌定植與疾病的病癥程度、胃液反流情況、抗生素使用情況、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)情況等密切相關(guān)，患者的病癥越嚴重，細菌定植的成功率越高。病原菌一旦定植成功，發(fā)生口咽部的菌群誤吸后，會影響機體的正常排菌機制，從而引發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生。

1.3 醫(yī)院獲得性肺炎由患者氣管插管時球囊上方的滯留物誤吸所致

患者行氣管插管后，聲門和氣管導(dǎo)管的氣囊間會存有污染的滯留物，其內(nèi)富含大量病原菌，由于分泌物會隨著氣囊壁的間隙而流向下呼吸道，使得球囊上方的滯留物有機會污染患者的下呼吸道[8-9]。

1.4 醫(yī)院獲得性肺炎由患者鼻旁竇或食管、胃內(nèi)細菌微量誤吸所致

胃部是口咽部革蘭氏陰性菌和銅綠假單胞菌的主要來源，醫(yī)院獲得性肺炎病原菌也可來源于患者鼻旁竇、牙齒菌斑、食管與胃內(nèi)容物細菌的微量誤吸[10]。

1.5 醫(yī)院獲得性肺炎病原菌生成了細菌生物被膜，提高了病原菌侵入的能力

多種醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌隨著新型材料的使用，直接提高了自身的適應(yīng)能力，黏附于氣管導(dǎo)管等材料的表面后會大量增殖，并分泌胞外多糖生成細菌生物被膜，提高了生物醫(yī)學(xué)材料的相關(guān)感染風(fēng)險[10]。使用氣管導(dǎo)管可用于患者口咽部或胃腸部的定植，使外界病原菌有機會直接進入患者的體內(nèi)，通過移動、脫落、堆積等方式造成病原菌掉落，而誘發(fā)患者發(fā)病。

2 醫(yī)院獲得性肺炎的致病菌分析

可引發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的致病菌有多種，例如革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽性球菌、真菌、病毒、其他病原體等，但長期的用藥治療，會顯著提高病菌的多重耐藥性，隨著患者住院時間的延長而發(fā)生相應(yīng)改變，尤其在重癥患者中，很多菌株都會出現(xiàn)不同程度的多重耐藥性，顯著加大對患者治療的難度，提高了患者院內(nèi)病死率。具體病菌分析如下。①革蘭氏陰性桿菌：在醫(yī)院獲得性肺炎的致病菌中，革蘭氏陰性桿菌是主要病原菌，隨著時間的推移，其也在發(fā)生著相應(yīng)改變，隨著陽性率的不斷升高，其細菌譜也發(fā)生了相應(yīng)改變，使其對多種抗生素產(chǎn)生了不同程度的耐藥性，從而大幅降低了藥物治療的臨床效果[12]。 ②革蘭氏陽性球菌：它是醫(yī)院獲得性肺炎的另一致病菌，其主要病菌為金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌和腸球菌。在廣譜類抗生素大量使用的情況下，顯著提高了革蘭氏陽性球菌的耐藥性，使該菌群對第三代頭孢菌素產(chǎn)生了明顯的耐藥性，從而影響患者的治療效果[13]。③真菌、病毒、其他病原體：醫(yī)院獲得性肺炎的致病菌中，除革蘭氏陰性桿菌和革蘭氏陽性球菌外，真菌、病毒、其他病原體也是較為常見的，真菌感染多見于免疫功能受損和長期使用抗生素藥物的患者，病毒感染在成人散發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎時容易見到，患者多伴有不同程度的免疫抑制，而其他病原體也可見于免疫損害的患者體內(nèi)[14]。

3 醫(yī)院獲得性肺炎的有效檢測手段和診斷方法

隨著醫(yī)療科技水平的不斷提高和醫(yī)療設(shè)備的不斷改進，醫(yī)院獲得性肺炎的檢測手段和診斷方法不斷得到提高，可將患者的病癥診斷分為兩個步驟：臨床診斷和細菌學(xué)診斷，其中臨床診斷主要用于明確患者新出現(xiàn)的綜合征是否可以用肺炎來解釋，而細菌學(xué)診斷主要用于明確患者肺炎的病原學(xué)，具體分析如下。

3.1 醫(yī)院獲得性肺炎的臨床診斷

胸片檢查是醫(yī)院獲得性肺炎的有效檢測手段之一[15]，該方法可清晰顯示患者的肺部狀況，且經(jīng)濟適用，適合于各個層次的患者，通過觀察患者的胸片是否出現(xiàn)了新的或者進展的浸潤影，結(jié)合臨床感染證據(jù)（發(fā)熱病癥、白細胞明顯增加或顯著減少、氣道存在膿性分泌物），可有效評定患者是否發(fā)生了醫(yī)院獲得性肺炎，表明患者符合抗生素的使用指征，如果給予患者經(jīng)驗性用藥治療，要根據(jù)患者的病癥變化，及時調(diào)整藥物的用量，并開展分泌物的定量細菌培養(yǎng)，以確保治療效果，但這樣操作會造成抗生素濫用，與醫(yī)院獲得性肺炎的相似病癥（心力衰竭、肺栓塞、肺不張、肺出血等）也會這樣治療，缺乏統(tǒng)一的量化評定標準，從而容易造成疾病的誤診。

3.2 醫(yī)院獲得性肺炎的細菌學(xué)診斷

其具體方法應(yīng)用氣管內(nèi)吸引、支氣管肺泡灌洗、保護性毛刷等技術(shù)采集標本，進行定量培養(yǎng)，當細菌的培養(yǎng)超過一定閾值時，可確定為病原菌，對于細菌培養(yǎng)達不到一定閾值時，可認定為定植或污染，這種檢測方法可顯著提高診斷特異度，可減少疑似醫(yī)院獲得性肺炎的抗生素濫用治療，可縮小致病菌的抗菌譜，但結(jié)果中也存在假陰性結(jié)果，會造成漏診[16-17]。與臨床診斷結(jié)合診斷后，可在一定程度上提高醫(yī)院獲得性肺炎的診斷準確性，減少誤診和漏診。

4 醫(yī)院獲得性肺炎的有效治療方案

對于醫(yī)院獲得性肺炎的治療，要因地制宜，根據(jù)患者的病癥，結(jié)合病因，分析致病菌的類型合理用藥治療，方可顯著改善患者的臨床病癥，進而改善患者的預(yù)后，提高治愈率。具體的治療方案，分析如下。

4.1 醫(yī)院獲得性肺炎治療中初始經(jīng)驗性抗生素用藥

對于醫(yī)院獲得性肺炎患者的治療，首先要考慮其多重耐藥病原菌感染的為危險因素，了解其住院環(huán)境、住院時間、以往是否使用過抗生素治療等因素，對于沒有多重耐藥病原菌危險的患者，受感染的病菌多為肺炎鏈球菌、對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細菌等，可選擇用莫西沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢曲松、舒巴坦、厄他培南等，對于存在多重耐藥病原菌危險的患者，受感染的病菌多為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌屬等，可選擇用抗假單胞菌頭孢菌素、碳青霉烯類抗生素、β內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨基糖苷類抗生素等[18]。對于多重耐藥性醫(yī)院獲得性肺炎患者的治療要采用聯(lián)合治療，保證廣譜覆蓋與減少不適當?shù)某跏冀?jīng)驗性抗生素治療的可能性。

4.2 醫(yī)院獲得性肺炎治療中初始抗生素的用藥劑量與療程

對于醫(yī)院獲得性肺炎的治療要保證充足的用藥劑量和最佳的服藥療程，如果用藥劑量不足或者治療時間較短，均可能造成疾病復(fù)發(fā)，如果用藥劑量過量或者治療時間較長，均可能造成患者過度的身體損害，尤其是對肝腎功能的損傷，因此，要根據(jù)患者的病情變化，及時調(diào)整藥物的用量，以保證患者可以得到最佳的治療效果[19]。

4.3 醫(yī)院獲得性肺炎治療中特殊病原菌的抗生素治療[20]

臨床上，醫(yī)院獲得性肺炎中常見的特殊病原菌多為不動桿菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌等。對于不動桿菌的治療，可給予碳青霉烯類、多黏菌素E、舒巴坦、多黏菌素B等藥物；對于銅綠假單胞菌的治療，可給予β內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合氨基糖苷類抗生素治療；對于產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌的治療，可給予第三代頭孢菌素單藥治療。

在治療過程中，要密切關(guān)注患者的病情變化，掌握其對治療出現(xiàn)的反應(yīng)，及時獲得其血液及呼吸道分泌物的培養(yǎng)結(jié)果，及時調(diào)整藥物、藥物用量、藥物療程，因而，及時掌握醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機制，了解醫(yī)院獲得性肺炎的致病菌，使用有效的檢測手段和診斷方法，可為醫(yī)院獲得性肺炎的治療提高有效的科學(xué)依據(jù)，有助于改善患者的預(yù)后，具有重要的臨床意義。

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（收稿日期：2013-07-15 本文編輯：許俊琴）