嚴曉云 李玉偉 龍靜
[摘要] 目的 總結胸椎黃韌帶骨化癥圍術期護理經(jīng)驗。 方法 選擇行全椎板切除、黃韌帶骨化塊切除脊髓減壓的黃韌帶骨化癥患者31例,給予圍術期康復護理,隨訪12~36個月。 結果 27例患者術后癥狀立即緩解;3例術后7~14 d胸部束帶感、雙下肢脹痛等癥狀逐漸消失,2~6周雙下肢麻木、沉重感消失,肌張力恢復正常,并恢復工作;神經(jīng)癥狀無繼續(xù)發(fā)展,雙下肢麻木僵硬感無明顯變化1例。3例發(fā)生腦脊液漏,經(jīng)降顱壓治療、體位護理、局部加壓及全身支持治療后愈合,1例患者出現(xiàn)肺炎發(fā)熱,經(jīng)霧化排痰、翻身叩背護理后治愈。術后JOA下肢運動功能評分由術前的(1.22±0.96)分提高到(3.76±0.68)分,括約肌功能評分由術前的(1.97±0.52)分提高到(2.68±0.46)分。 結論 針對性術前心理指導,可使胸椎黃韌帶骨化癥患者盡快接受手術治療,術前進行適應性訓練,改善呼吸功能,術后嚴密觀察雙下肢的肌力、感覺變化,做好體位及康復訓練,同時做好腦脊液漏、下肢深靜脈血栓等的預防護理,可明顯提高手術成功率,促進患者康復。
[關鍵詞] 黃韌帶骨化癥;圍術期;護理
[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721(2014)01(b)-0152-03
胸椎黃韌帶骨化癥(ossification of the thoracic ligamentum flavum,OLF)是一種脊椎韌帶骨化性疾病,黃韌帶骨化肥厚是導致胸椎管狹窄、胸脊髓壓迫的常見原因,可造成雙下肢癱瘓、大小便功能障礙。胸椎黃韌帶骨化癥一旦出現(xiàn)髓性癥狀,保守治療無效,必須手術減壓[1]。由于胸椎管狹小、胸段脊髓血液循環(huán)差,對胸椎實施手術的危險性比腰椎高,并發(fā)癥多[2]。本科2005年1月~2010年1月對31例OLF患者進行了手術減壓及康復護理治療,現(xiàn)將護理體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組共31例患者,男22例,女9例;年齡33~69歲,平均43.8歲;病程13~48個月,平均19個月;單節(jié)段14例,多節(jié)段17例。患者均有不同程度的下肢感覺、運動功能障礙,表現(xiàn)為雙下肢僵硬無力、行走有“踩棉花感”,臥床休息有所減輕,行走后癥狀加重,胸腹部有發(fā)緊束帶感,呈進行性加重。CT均顯示胸椎黃韌帶骨化;MRI顯示胸脊髓受壓變細,其中3例出現(xiàn)脊髓內(nèi)T1WI低、T2WI高的異常信號。手術前后采用日本矯形外科學會(JOA)評分標準對患者脊髓及括約肌功能評分[3],術前JOA下肢運動功能評分平均為(1.22±0.96)分,括約肌功能評分為(1.97±0.52)分。
1.2 手術方法
全部患者采用全椎板切除、黃韌帶骨化塊切除的脊髓減壓術治療。選擇局部或全身麻醉,取俯臥位,在胸骨及髂骨處墊高使胸腹部懸空,以減少胸腹腔靜脈壓力,利于手術操作。胸椎后正中縱形切口,顯露病變的椎板及小關節(jié)突,透視確認病變節(jié)段后,從正常上下端行全椎板切除,首先顯露出正常的黃韌帶,切除正常的黃韌帶后,顯露出硬膜,保護硬膜下,再從病變節(jié)段上下應用尖嘴薄唇咬骨鉗從關節(jié)突平面兩側開槽,并進一步應用槍狀椎板咬骨鉗打開椎板,將骨化的黃韌帶塊斷開、漂浮,然后將整塊病灶掀起切除,解除脊髓壓迫。嚴密止血后,置負壓引流管,逐層縫合。
1.3 護理
1.3.1 術前護理
1.3.1.1 心理護理 OLF出現(xiàn)脊髓型癥狀或體征者均應積極行減壓手術,保守治療不但無效反而會隨著壓迫時間的延長導致脊髓變性造成不可逆性損害。患者對該疾病和手術不了解,常猶豫不決,對手術表示懷疑,要求保守治療,而延誤治療。此時護士要關心、體貼患者,讓患者明確手術是唯一有效的治療手段,耐心聽取患者的傾訴,向患者仔細講解OLF的手術方法、目的及意義,讓患者配合手術,同時請已經(jīng)下床活動的OLF患者介紹配合手術的經(jīng)驗,以解除患者的緊張情緒,從而提高手術成功率。
1.3.1.2 一般準備 術前完善各項常規(guī)檢查,因OLF臨床癥狀表現(xiàn)多樣化,易與腰椎疾病等相混淆,容易漏診、誤診,所以護士應采用多種溝通方式,詳細詢問病情,認真檢查臨床表現(xiàn)和體征,收集容易被忽視的細節(jié),參與病情討論、分析。本組有2例患者以腰椎管狹窄癥收入院,經(jīng)過護理查房、病情討論,最后確診為OLF?;颊咝g中需采用俯臥位手術,手術時間較長,部分患者采用局麻,為適應手術需要,術前指導患者進行適應性訓練。術前3 d開始指導患者在床上進行俯臥位練習,并逐漸延長時間,直至俯臥位下可以堅持2~3 h,從而保證手術順利進行。同時指導患者進行床上大小便,利于術后排便。
1.3.1.3 呼吸功能的訓練 術前指導患者進行肺功能訓練,并學會正確的咳嗽動作,促進肺擴張,可使患者在術后早期有效消除呼吸道分泌物,避免肺部感染。①有效咳嗽訓練[4]:指導患者先深吸氣,在吸氣末屏氣3~4 s后爆破性咳嗽,使胸廓振動將氣道內(nèi)分泌物咳出,鼓勵患者咳嗽排痰;②深呼吸訓練:深吸氣數(shù)秒鐘,要求患者盡最大努力擴胸后,再用力呼氣,3~5次/d,每次10~15 min;③吹氣球訓練[5]:先吸氣,然后將肺內(nèi)氣體盡可能地吹入氣球內(nèi),使氣球越來越大,3~5次/d,每次20~30 min。
1.3.2 術后護理
1.3.2.1 神經(jīng)功能監(jiān)測 OLF患者術后除監(jiān)測一般生命體征外,還要進行雙下肢神經(jīng)功能監(jiān)測。因為胸段脊髓的血液供應較頸腰段差,胸椎管代償間隙小,手術過程中的輕微壓迫、刺激就可能造成脊髓的損傷[6]。胸椎減壓后的血液再灌注造成脊髓充血水腫、硬膜外凝血塊壓迫也可引起脊髓損傷[7]。手術減壓后24 h內(nèi)為血腫形成高峰期,48~72 h為脊髓水腫高峰期,因此術后72 h內(nèi)應嚴密觀察雙下肢肌力、感覺、腱反射變化,每小時記錄一次,并與術前作對比,如發(fā)現(xiàn)雙下肢麻木、運動障礙加重,立即報告值班醫(yī)師并及時處理。本組1例患者術后6 h出現(xiàn)雙下肢沉重、麻木加重,護理人員及時告知醫(yī)生,醫(yī)生調(diào)整引流管,使引流管通暢后引流出血性液體約80 ml,患者癥狀立即緩解。endprint
1.3.2.2 腦脊液漏 由于骨化的黃韌帶常與硬膜粘連甚至與骨化的硬膜完全融合,所以切除骨化的黃韌帶時極易出現(xiàn)硬膜破裂,造成腦脊液漏[2]。因此術后要嚴密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。若發(fā)現(xiàn)引流量超過200 ml且顏色淡紅,考慮存在腦脊液漏。腦脊液漏如果處理不及時,可致切口不愈合、切口感染。本組3例發(fā)生腦脊液漏,護理人員術后12 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)師,給予俯臥、頭低足高位,補充平衡液,同時夾閉引流管3 h,開放0.5 h,并加壓局部切口。在夾閉引流管期間,嚴密觀察雙下肢的感覺、肌力,排查有無血腫壓迫情況,有無頭痛、惡心等低顱壓現(xiàn)象;同時觀察患者有無體溫升高、切口局部疼痛等感染跡象。本組3例腦脊液漏患者經(jīng)過以上處理,術后24~48 h拔出引流管,無異常情況發(fā)生,切口均甲級愈合。
1.3.2.3 預防下肢深靜脈血栓(DVT) OLF患者由于切除了椎板,術后需臥床2~4周,易造成下肢血液淤滯、血栓形成,因此術后即開始讓患者活動雙下肢。①踝關節(jié)的背伸及環(huán)形運動:讓足踝極力向上背伸,使腓腸肌收縮擠壓血液;讓患者轉(zhuǎn)動雙側踝關節(jié),促進血液循環(huán)。②股四頭肌的舒縮運動:讓患者用力收縮股四頭肌,然后放松,3~5次/d,每次10~15 min。③指導家屬從足跟開始做壓力遞減的擠壓運動,使血液回流。術后第1天開始做膝關節(jié)屈伸運動及直腿抬高鍛煉,加強肌肉泵作用的同時,預防神經(jīng)根粘連。
1.3.2.4 康復功能鍛煉 術后肢體功能的恢復是患者提高生活自理能力的關鍵,早期功能鍛煉能防止肌肉萎縮,促進雙下肢的肌力恢復,因此康復功能鍛煉至關重要。術后即可讓患者活動踝關節(jié),進行股四頭肌的等長收縮功能鍛煉;術后第1天,行直腿抬高及踝部背伸柘屈鍛煉,3~5次/d,每次10~30 min,以患者感覺無痛、不疲勞為度。術后2周開始指導患者進行腰背肌功能鍛煉,增加脊柱的穩(wěn)定性,主要采用“三點式”“五點式”功能鍛煉,3~5次/d,10~30 min/次。
1.3.2.5 出院指導 患者術后2~4周開始下床活動,出院回家后臥硬板床,繼續(xù)鍛煉雙下肢肌力及腰背肌功能,避免彎腰、挑抬重物,每個月復診1次,如有雙下肢麻木、無力癥狀加重或腰背部疼痛的現(xiàn)象應及時就診。
2 結果
31例患者術后隨訪12~36個月。27例患者術后癥狀立即緩解;3例術后7~14 d胸部束帶感、雙下肢脹痛等癥狀逐漸消失,2~6 周雙下肢麻木、沉重感消失,肌張力恢復正常,并恢復工作;神經(jīng)癥狀無繼續(xù)發(fā)展,雙下肢麻木僵硬感無明顯變化1例。3例發(fā)生腦脊液漏,經(jīng)降顱壓治療、體位護理、局部加壓及全身支持治療后愈合。1例出現(xiàn)肺炎發(fā)熱,經(jīng)霧化排痰、翻身叩背護理后治愈。術后JOA下肢運動功能評分由術前的(1.22±0.96)分提高到(3.76±0.68)分,括約肌功能評分由術前的(1.97±0.52)分提高到(2.68±0.46)分。
3 討論
OLF臨床比較少見,其起病隱匿,病程長,而手術療效與病程長短有關,病程越長,手術療效越差[8]。目前國內(nèi)外文獻均證實,病程超過2年的患者術后效果差[2]。因此,一旦患者出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀并確診,盡早手術減壓是唯一有效的治療手段。盡早手術,可以避免脊髓發(fā)生不可逆損害。后路切除骨化的黃韌帶塊是治療胸椎黃韌帶骨化癥常用的治療手段,隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的普及,心理關懷及康復護理已成為治療的重要組成部分,對臨床護理工作提出了更高的要求。
筆者體會,針對性術前心理指導,讓患者盡快接受手術治療,術前進行適應性訓練,改善呼吸功能,術后嚴密觀察雙下肢的肌力、感覺變化,做好體位及康復訓練,同時做好腦脊液漏、DVT等的預防護理,可明顯提高手術成功率,促進患者康復。
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(收稿日期:2013-10-08 本文編輯:魏玉坡)endprint