植入式靜脈輸液港在乳腺癌輔助化療中的臨床應(yīng)用

阿迪力江·買買提明， 王海燕， 杜 興， 地力木拉提·艾斯木吐拉

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科， 烏魯木齊 830054)

惡性腫瘤患者輔助化療或晚期的解救化療均需靜脈給藥，化療時間長達(dá)半年甚至更久。淺靜脈給藥因其并發(fā)癥多目前臨床基本停用，現(xiàn)多采用外周中心靜脈置管(Peripherally Inserted Central Catheters, PICC)給藥。但是PICC給藥又易發(fā)生一些并發(fā)癥，如長時間置管可出現(xiàn)深靜脈感染、置管滑脫、空氣栓塞等，裸露在體外的置管常干擾患者日常生活、工作及活動。植入式靜脈輸液港(Venous Port Access, VPA)又稱植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)(Central Venous Port Access System, CVPAS)(簡稱輸液港)，是一種可以完全植入皮下長期留置在體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，主要由供穿刺的注射座與靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)兩部分組成[1]，可為乳腺癌化療或靜脈治療提供有效的、永久性的靜脈通道。輸液港具有并發(fā)癥少、安全性高、舒適度高等優(yōu)點(diǎn)，近年來在國內(nèi)得到醫(yī)患的認(rèn)可和廣泛使用。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科2013年6月-2014年4月對15例乳腺癌患者輔助化療期間應(yīng)用輸液港進(jìn)行靜脈給藥，取得良好療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年6月-2014年4月共安置輸液港15例，患者均為女性，年齡36～66歲，需要接受6～8個周期輔助化療(21 d為1個化療周期)。病理證實(shí)均為浸潤性導(dǎo)管癌Ⅰ～Ⅲ期，其中左側(cè)乳腺癌8例，右側(cè)乳腺癌7例。經(jīng)鎖骨下靜脈置管4例，頸內(nèi)靜脈置管11例。

1.2方法術(shù)前完善血常規(guī)、凝血檢查、心電圖及胸片等檢查，排除禁忌證，告知患者及家屬輸液港的優(yōu)點(diǎn)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，患者及家屬簽字同意后，在手術(shù)室局麻下進(jìn)行。選用美國巴德公司提供的植入式靜脈輸液港，導(dǎo)管型號5～7 Fr型。經(jīng)皮穿刺將靜脈導(dǎo)管一端通過鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈插至上腔靜脈，導(dǎo)管長10～15 cm，導(dǎo)管頭端插入的最佳位置應(yīng)為上腔靜脈和右心房的交界處[2]。于前胸壁鈍性分離皮下組織，建立囊袋和皮下隧道，以用于固定輸液港的注射座，并縫合固定。最后將導(dǎo)管與注射座進(jìn)行連接，注入肝素鈉生理鹽水沖管無誤，并封管。經(jīng)行胸部X線檢查確定導(dǎo)管頭端位置正常且排除氣胸后方可使用。術(shù)后7～10 d拆線。

1.3適應(yīng)證(1)有缺乏血管通道傾向者；(2)需長期或反復(fù)靜脈輸液、輸血或血制品的患者；(3)輸注刺激性藥物，如化療藥物等；(4)反復(fù)胃腸外營養(yǎng)及需要支持治療的患者。

1.4禁忌證[3](1)對輸液港材料過敏者；(2)凝血功能障礙者；(3)穿刺部位疑似或確診感染、菌血癥及敗血癥癥狀者；(4)大量胸腔積液或嚴(yán)重心力衰竭以致難以平臥耐受手術(shù)者；(5)預(yù)置管部位曾行外科手術(shù)、放射治療者；(6)體質(zhì)、體形不適合任意規(guī)格輸液港的尺寸者；(7)嚴(yán)重的肺阻塞性疾病者。

1.5護(hù)理植入式靜脈輸液港是一門新技術(shù)，放置輸液港之前，應(yīng)充分向患者及家屬告知放置輸液港的目的、方法、優(yōu)點(diǎn)及費(fèi)用，并說明術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對策略，告知術(shù)后的使用和維護(hù)的方法，消除患者的緊張心理及疑慮。置管時指導(dǎo)患者配合穿刺，同時仔細(xì)詢問患者是否有特殊不適，密切觀察患者的反應(yīng)，檢查穿刺部位及切口處有無滲血、腫脹等。

術(shù)后告知患者不能采取置入側(cè)方向的臥位，觀察置入部位有無腫脹、滲血及感染等表現(xiàn)，詢問患者有無畏寒、發(fā)熱等感染的全身癥狀。每次使用輸液港后，使用含有肝素的生理鹽水正確封管。對于高凝狀態(tài)、容易發(fā)生賭管的患者，每隔2～3周用溶栓藥物稀釋液規(guī)范化封管。穿刺輸液港的注射座必須使用無損傷針，輸液港不能用于采血。

出院期間或者長時間不使用，需每4周到醫(yī)院門診或我科用含有肝素的生理鹽水沖洗輸液港1次，具體方法：用0.2%安爾碘以注射座為圓心向外用螺旋方式擦拭，其半徑為10～12 cm，重復(fù)3次，然后戴無菌手套，無損傷針穿刺后接注射器用肝素生理鹽水脈沖式?jīng)_管。并告知患者植入部位若出現(xiàn)疼痛、紅腫或其他意外情況應(yīng)立即到醫(yī)院就診。囑咐患者在日常生活和運(yùn)動時避免硬物撞擊植入部位，避免劇烈的頸肩部活動，以免輸液港移位或者損壞。

2 結(jié)果

15例患者均順利完成輔助化療，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

傳統(tǒng)的給藥途徑主要是經(jīng)外周靜脈進(jìn)行注射，患者易出現(xiàn)局部血腫、靜脈炎等并發(fā)癥，尤其是化學(xué)治療，化療藥物外滲可造成血管及周圍組織壞死，并且惡性腫瘤患者需要經(jīng)常進(jìn)行注射化療藥物，因此選用更好的給藥途徑顯得更為重要。靜脈港及PICC則是惡性腫瘤患者較好的選擇。

靜脈港和PICC導(dǎo)管均采用醫(yī)用高級硅膠材料，柔軟度高，生物相容性好，對血管內(nèi)膜無損傷，減少了靜脈炎和血栓形成[4]。導(dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈，藥物可直接進(jìn)入中心靜脈，避免了化療藥物對外周血管的損傷。

PICC選擇肘部外周靜脈，操作相對簡單、直觀。但PICC置管后有一段導(dǎo)管暴露在體外，容易導(dǎo)致感染，需要每周換藥、沖管1次。PICC管在血管內(nèi)行徑路線長，管腔細(xì)小，加上置管側(cè)手臂活動減少，靜脈回流受阻，易并發(fā)患肢腫脹、感染及靜脈炎。

靜脈港操作相對較復(fù)雜，需專業(yè)醫(yī)生完成。置管后所有部件埋于皮下，每月只需通管1次，院外感染率低，維護(hù)的操作時間較PICC短，減少了護(hù)士護(hù)理工作量，而且減少了患者往返于醫(yī)院與社區(qū)的次數(shù)，減少了患者的痛苦與不便。靜脈港導(dǎo)管管徑較PICC管粗，發(fā)生堵塞概率較低。由于所有部件埋于皮下，美觀，不影響患者參加社交；患者手臂活動不受限制，生活質(zhì)量優(yōu)于PICC置管者[5]，患者滿意度更高[6]。靜脈港注射座可自動愈合，可以反復(fù)穿刺2 000～3 000次，并且留置時間可長達(dá)30 a之久。靜脈港技術(shù)在國外具有近30 a的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，該技術(shù)的安全性、感染率和患者的接受程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于外周靜脈注射和PICC，常見并發(fā)癥有靜脈炎、血栓形成、導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管夾閉綜合征等[7]。

本組患者使用輸液港后，給予恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理及健康教育，15例患者全部順利完成輔助化療，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

輸液港留置時間長，并發(fā)癥少，可減少護(hù)理工作量，且患者活動不受限，不影響患者的外觀，患者的生活質(zhì)量及滿意度高，故具有不可替代的優(yōu)越性。在使用時嚴(yán)格掌握輸液港的適應(yīng)證，植入成功后加強(qiáng)護(hù)理和患者教育，對出現(xiàn)的并發(fā)癥及時處理。由于輸液港費(fèi)用偏高，在條件允許的情況下可作為乳腺癌化療患者的首選輸液通道。

參考文獻(xiàn):

[1] 陳麗莉,何惠燕,毛曉群. 乳腺癌患者應(yīng)用植入式中心靜脈輸液港的常見問題與對策[J]. 中華護(hù)理雜志,2011,46(11):1116-1117.

[2] Zaghal A, Khalife M, Mukherji D, et al. Update on totally implantable venous access devices[J/OL]. Surgical Oncology, 2012:1-9, http://www.ncbi.nlm nih.gov/pubmed/22425356.

[3] 王麗君,李淑芹,徐殿霞. 巴德植入式輸液港簡介及臨床護(hù)理[J]. 實(shí)用腫瘤學(xué)雜志, 2007, 21(5):500.

[4] 馬新娟,張艷華,鄭衛(wèi)紅. PICC與VPA 在白血病患者中的應(yīng)用比較[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2008, 23(19)：1807-1808.

[5] 鄧宏武，周征宇，梁英. PICC與CVPAS 兩種深靜脈置管術(shù)在乳腺癌患者中的應(yīng)用比較[J]. 武警醫(yī)學(xué)，2012，23(10)：897-898.

[6] 王麗,高穎,趙冰玲. 化療患者對PICC和靜脈輸液港滿意度與服務(wù)體驗(yàn)的比較研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，26(8)：30-32.

[7] Savader SJ, Ehrman KO, Porter DJ, et al. Treatment of hemodialysis catheter -associated fibrin sheaths by rt-PA infusion: critical analysis of 124 procedures [J]. J Vasc Interv Radiol，2001, 12(6): 711-715.