成人晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核的治療進展

奧斯曼江·奧布力艾散 綜述 阿斯哈爾江·買買提明 曹 力 審校

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科， 烏魯木齊 830011)

膝關(guān)節(jié)結(jié)核是最常見的骨關(guān)節(jié)結(jié)核，居四肢關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的第二位[1]。膝關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性結(jié)核病，原發(fā)灶為肺結(jié)核及消化道結(jié)核，我國以肺結(jié)核多見[2]。兒童及青少年多發(fā)，但隨著人口平均壽命的延長，老年患者發(fā)病率也有所提升。其發(fā)病率高，可發(fā)生在原發(fā)病灶活動期、靜止期，甚至原發(fā)病灶痊愈數(shù)年后。早期以滑膜結(jié)核多見，起病緩慢，雖然化療藥物的出現(xiàn)提高了治愈率，但早期臨床癥狀缺乏特異性，加上耐藥菌群的出現(xiàn)、漏診、誤診[3]，很容易發(fā)展為骨結(jié)核及全關(guān)節(jié)結(jié)核，對關(guān)節(jié)的破壞性大，致殘率高[4]。目前，有關(guān)膝關(guān)節(jié)結(jié)核診治的研究很多，治療方案各異，較多的研究結(jié)果證明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合全身支持、化療診治單純滑膜、骨結(jié)核以及早期全關(guān)節(jié)結(jié)核可以得到較高的治愈率[5-6]。晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核的治療常采用病灶清除關(guān)節(jié)融合術(shù)，以犧牲關(guān)節(jié)功能為代價，降低了患者的生活質(zhì)量。本文希望通過對現(xiàn)階段一些關(guān)于膝關(guān)節(jié)結(jié)核文獻的總結(jié)，能起到啟發(fā)作用，特別是對成人活動期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核的治療提供一個思路。

1 病灶清除關(guān)節(jié)融合術(shù)

病灶清除關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核最廣泛應(yīng)用的手術(shù)方法，尤其是活動期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核。切除滑膜、切除或保留髕骨、切除半月板及十字韌帶等，徹底清理膝關(guān)節(jié)病變組織。用擺鋸分別在股骨遠端及脛骨平臺處截骨約1 cm，為提高融合率創(chuàng)造條件。取體位：屈膝0°～15°、外翻5°～8°、外旋10°[7]，行膝關(guān)節(jié)融合固定術(shù)。膝關(guān)節(jié)融合術(shù)有多種方法，手術(shù)方法的選取與患者的情況和術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)。膝關(guān)節(jié)融合術(shù)的方法有以下幾種：

1.1外固定加壓膝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療晚期膝關(guān)節(jié)結(jié)核應(yīng)用最廣泛，傳統(tǒng)治療方法是股骨遠端、脛骨平臺截骨后，各打入1枚骨圓針，外連外固定架，同時給予長腿石膏外固定，患者肢體短縮明顯，護理上也帶來了不便。隨著新型外固定架的出現(xiàn)及醫(yī)療水平提高，外固定加壓膝關(guān)節(jié)融合術(shù)也在不斷改善，手術(shù)治愈率明顯提高，術(shù)后并發(fā)癥顯著下降。李峰等[8]對17例晚期膝關(guān)節(jié)病人行單側(cè)多功能線性外固定架加壓融合術(shù)，平均隨訪12個月，均骨性融合，力線佳，無復(fù)發(fā)及神經(jīng)血管損傷。唐強等[9]應(yīng)用半環(huán)槽外固定架對12例(8例晚期膝關(guān)節(jié)結(jié)核)病人行膝關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后患者早期負重，扶拐行走，2個月均骨性融合，隨訪6個月至5 a，患者下肢負重功能滿意，無復(fù)發(fā)。張勇[10]對17例晚期膝關(guān)節(jié)結(jié)核病人行保留髕骨法膝關(guān)節(jié)融合術(shù)和三維多功能外固定架(普通型)聯(lián)合應(yīng)用治療，平均隨訪12個月，得到良好的療效,并為二期行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)造有利條件。

1.2髓內(nèi)針膝關(guān)節(jié)融合此方法是在截骨后分別行脛骨及股骨髓腔擴髓，脛骨髓腔應(yīng)比髓內(nèi)針直徑大約0.5 mm，股骨髓腔應(yīng)比髓內(nèi)針直徑大約1.5 mm，自臀部切口股骨轉(zhuǎn)子間窩穿入髓內(nèi)針至脛骨遠端干骺端內(nèi)，應(yīng)保證膝關(guān)節(jié)屈曲、外翻位。此方法適用于膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)缺損而大面積的松質(zhì)骨不能接受加壓時。此方法優(yōu)點為融合率高、術(shù)后不需外固定、可早期負重。缺點為手術(shù)時間長、創(chuàng)傷較大、失血較多及不同程度的術(shù)后并發(fā)癥[11-12]。

1.3鋼板膝關(guān)節(jié)融合術(shù)此方法的優(yōu)點為避免了外固定架釘?shù)栏腥竞歪樀乃蓜拥炔l(fā)癥，實現(xiàn)了早期負重。Alfred等[13]應(yīng)用雙動力鎖定加壓鋼板給3例患者行膝關(guān)節(jié)融合術(shù)，取到良好效果。但是此方法對于廣泛及急性感染性疾病不主張使用，故此方法很少用于治療晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核。

1.4松質(zhì)骨螺釘聯(lián)合外固定支架關(guān)節(jié)融合術(shù)此方法截骨后屈曲膝關(guān)節(jié)10°，取股骨內(nèi)外側(cè)髁分別鉆孔，與下肢軸成45°擰入交叉固定松質(zhì)骨螺釘，再于膝關(guān)節(jié)前方行單邊外固定架固定。張大剛等[14]稱之為改良膝關(guān)節(jié)融合術(shù)，用松質(zhì)骨螺釘聯(lián)合外固定支架關(guān)節(jié)融合術(shù)治療14例晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核病人，隨訪11～36個月，均骨性愈合，無一例復(fù)發(fā)，取到良好效果。此方法穩(wěn)定性好，克服了肢體前后擺動和旋轉(zhuǎn)移位，不需石膏固定，可早期負重，若出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，可拆除外固定架，給予石膏托制動，不需行管型石膏固定。

2 一期病灶清除人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

病灶清除關(guān)節(jié)融合術(shù)雖然可在治療晚期膝關(guān)節(jié)結(jié)核時達到控制感染、緩解疼痛的目的，但是無法避免患者肢體短縮及跛行，影響患者日常生活、降低生活質(zhì)量。隨著人工關(guān)節(jié)的發(fā)展，國內(nèi)外不少學(xué)者嘗試著對部分晚期活動性髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者行人工關(guān)節(jié)置換，取得了較好的療效，術(shù)后保存或恢復(fù)了大部分的關(guān)節(jié)功能[15-16]。但是多數(shù)學(xué)者指出，人工關(guān)節(jié)治療晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核成功的基礎(chǔ)是患者須有一個足夠長的靜止期，至少10 a以上[17-18]。鄭延貴等[19]指出結(jié)核靜止期越長復(fù)發(fā)率越低，靜止期至少1 a以上即可行人工關(guān)節(jié)置換術(shù),但患者需忍受長期病痛的折磨，難以接受。但是國際上對晚期結(jié)核性關(guān)節(jié)炎行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)存在一些爭議，主要是結(jié)核病的活動期給予人工關(guān)節(jié)假體植入及術(shù)后患者抵抗力下降是否會增加結(jié)核復(fù)發(fā)的風(fēng)險。感染性疾病被認為是人工關(guān)節(jié)置換的禁忌證，因為細菌一般會黏附在假體表面，形成致密的生物膜，保護細菌免受機體免疫力及藥物的攻擊，所以細菌的黏附性和生物膜是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染難治和復(fù)發(fā)的主要原因[20]。馬俊等[21]對結(jié)核桿菌黏附不同人工關(guān)節(jié)假體材料的能力研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核桿菌對鈷鉻鉬合金、鈦合金的黏附能力較差；其粘附力受材料性質(zhì)、表面粗糙度影響較大；結(jié)核桿菌在這兩種假體表面并未形成生物膜。王永清等[22]對結(jié)核桿菌在可植入材料表面黏附性和生物膜形成的體外研究也證明，羥基磷灰石和鈦合金是較理想的骨結(jié)核病灶內(nèi)植入材料。而且關(guān)節(jié)結(jié)核細菌數(shù)量要比肺結(jié)核細菌數(shù)量少，手術(shù)前后合理運用抗結(jié)核藥，徹底清創(chuàng)，可以防止或減少殘留結(jié)核桿菌的黏附[23]。臨床上一期病灶清除加內(nèi)固定植入在治療脊柱結(jié)核上取得的成功也從另一方面證實了這一點[24-25]。近年來不少學(xué)者對活動期全髖關(guān)節(jié)結(jié)核試行一期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，遠期療效滿意，證明活動期全髖關(guān)節(jié)結(jié)核行一期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是可行的[26]。這些相關(guān)研究證明了人工關(guān)節(jié)假體的存在并不增加結(jié)核復(fù)發(fā)的風(fēng)險，并對晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核行一期病灶清除全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)建立了理論基礎(chǔ)。

3 小結(jié)

膝關(guān)節(jié)結(jié)核的治療方法主要依據(jù)疾病的分期及手術(shù)醫(yī)生的選擇。單純滑膜結(jié)核、骨結(jié)核、早期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核，均能通過滑膜切除、病灶清除，并全身支持、聯(lián)合化療達到良好的治愈效果，關(guān)節(jié)鏡的出現(xiàn)使早期膝關(guān)節(jié)結(jié)核治療變得操作簡便，創(chuàng)傷小，并保留了大部分的關(guān)節(jié)功能。但是對晚期膝關(guān)節(jié)結(jié)核的治療在國際上存在較大的爭論，尤其是活動期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核，大部分學(xué)者認為病灶清除關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療晚期膝關(guān)節(jié)結(jié)核最有效的方法[8,14,27]。雖然在治療晚期膝關(guān)節(jié)結(jié)核時達到了控制感染、緩解疼痛的目的，但是患者關(guān)節(jié)功能喪失，無法避免肢體短縮及跛行，影響患者日常生活，降低生活質(zhì)量。隨著人工關(guān)節(jié)的發(fā)展，國內(nèi)外不少學(xué)者嘗試著對晚期活動性髖關(guān)節(jié)結(jié)核病人行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，取得了良好的療效，并指出結(jié)核靜止期越長復(fù)發(fā)率越低，人工關(guān)節(jié)治療晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核成功的基礎(chǔ)是患者須有一個足夠長的靜止期，至少10 a以上[17-18]。也有學(xué)者指出靜止期至少1 a以上即可行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[19]，但患者需忍受長期病痛的折磨，難以接受。近年來有學(xué)者對結(jié)核桿菌在不同假體及內(nèi)固定材料上黏附力及生物膜的研究發(fā)現(xiàn)，在鈦合金、鈷鉻鉬合金等材料上結(jié)核桿菌黏附力弱，無生物膜形成[21-22]，證明了人工關(guān)節(jié)假體的存在并不增加結(jié)核復(fù)發(fā)的風(fēng)險。臨床上一期病灶清除加內(nèi)固定植入治療脊柱結(jié)核及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期活動性髖關(guān)節(jié)結(jié)核取得良好治療效果[26-28]，為晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療奠定了基礎(chǔ)，也證明了人工關(guān)節(jié)假體的存在并不增加結(jié)核復(fù)發(fā)的風(fēng)險。阿力等[29]與于志勇等[30]分別對3例、6例活動期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核行一期病灶清除全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，多年隨訪，無一例復(fù)發(fā)，取得良好治療效果。

手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后合理、規(guī)律、有效地應(yīng)用抗結(jié)核藥物，嚴格把握手術(shù)時機，徹底清除病灶，術(shù)后定期隨訪。雖然目前國內(nèi)外對晚期膝全關(guān)節(jié)結(jié)核行一期病灶清除人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例較少，但是隨著基礎(chǔ)研究的深入和臨床經(jīng)驗的積累，手術(shù)指征將進一步完善，一期病灶清除人工關(guān)節(jié)置換術(shù)必將成為治療晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核病人最好的選擇。

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