糖皮質(zhì)激素臨床濫用現(xiàn)狀及合理應(yīng)用原則

孫博文，董碧蓉

(1.成都醫(yī)學院，四川 成都 610081;2.四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

糖皮質(zhì)激素類(glucocorticoid)藥物臨床應(yīng)用廣泛，生理劑量的糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)應(yīng)用廣泛，對維持機體內(nèi)環(huán)境平衡起著非常重要的作用。藥物劑量的糖皮質(zhì)激素具有的抗炎、抗過敏、抗毒素、抗休克及免疫抑制等多種作用，在病情危急、挽救生命時可發(fā)揮其獨特的功效。然而，臨床濫用糖皮質(zhì)激素的情況非常突出，不僅造成藥物浪費，而且引發(fā)各種不良反應(yīng)。因此，規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用，保障患者用藥安全，提高藥物療效就顯得非常重要。

1 糖皮質(zhì)激素臨床濫用現(xiàn)狀

1.1 無指征濫用 部分醫(yī)生沒有完全掌握糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證，在治療過程中濫用對患者身體造成不可逆損害，甚至致命。

1.2 用于退熱治療 糖皮質(zhì)激素能抑制細菌或病毒感染時內(nèi)源性致熱原的釋放，抑制體溫中樞對致熱原的反應(yīng)，使體溫下降。因此，有部分臨床醫(yī)生利用這一原理，單獨使用激素治療患者發(fā)熱，最多輔以抗病毒類藥物，極易使感染隱匿發(fā)展，掩蓋病情真相，耽誤診斷和治療。與此同時，由于糖皮質(zhì)激素也可抑制炎癥反應(yīng)，使機體抵抗力降低，可致感染擴散，加重病情。

1.3 作為改善胃腸功能的藥物使用 糖皮質(zhì)激素類藥物能增強消化腺的分泌功能，使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，可提高食欲，促進消化，但大劑量應(yīng)用會加重或誘發(fā)潰瘍。還應(yīng)該注意的是它可影響糖、蛋白質(zhì)和電解質(zhì)的代謝，對生長發(fā)育、傷口愈合等也有不良影響。

1.4 用于預防輸液反應(yīng) 利用其抗過敏作用在靜脈滴注或靜脈注射液中加入地塞米松、氫化可的松，預防和減輕輸液反應(yīng)，但卻常常引起過敏性皮疹，給患者帶來不便。

1.5 局部治療濫用 外用糖皮質(zhì)激素如氟輕松軟膏等治療某些皮膚病效果顯著，但使用不當或過度使用反而會使皮膚發(fā)生皮膚病樣不良反應(yīng)。若應(yīng)用于口腔、眼部則導致黏膜潰瘍、角膜炎等。

1.6 誤把激素作為抗生素使用 這種情況在上呼吸道感染治療中最為常見。糖皮質(zhì)激素類藥物之所以用于預防感染主要是因為其可抑制炎癥的滲出和增生反應(yīng)，同時還具有抗毒素和抗休克的作用，因此被廣泛使用。然而糖皮質(zhì)激素類藥物對病原微生物并無抑制作用，且由于其能抑制免疫反應(yīng)，降低機體防御功能，反而使?jié)撛诘母腥静≡顢U散，以至增加治療的難度，造成嚴重的后果。

1.7 長期大量使用激素造成不可逆損傷 糖皮質(zhì)激素用于關(guān)節(jié)炎的治療時，能對炎癥起到一定的抑制作用，但長期、大量使用激素反而會損害關(guān)節(jié)軟骨，出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨脫落、壞死，并在短時間內(nèi)造成快速的軟骨面變性、損傷，從而對病人造成不可逆性損傷。

1.8 驟停 糖皮質(zhì)激素對于給藥劑量和減藥方式有著嚴格的要求，驟減激素反而會給長期使用激素的患者身體帶來嚴重副作用。對于長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素尤其是連日給藥的患者，腎上腺皮質(zhì)已處于萎縮狀態(tài)，當應(yīng)激情況時減量過快或突然停藥可致腎上腺危象，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、乏力、低血壓等癥狀，嚴重患者可休克。

2 糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則

2.1 嚴格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證 在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應(yīng)結(jié)合病人實際情況，聯(lián)合應(yīng)用其他治療手段，在積極有效的治療和各種支持治療的前提下，為緩解癥狀和挽救生命等確實需要時再使用糖皮質(zhì)激素。

2.2 合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案 糖皮質(zhì)激素因其具有不良反應(yīng)，因此在臨床上用于疾病治療時原則上使用時間應(yīng)該愈短愈好。但是，采用何種品種、療程、劑量及給藥途徑還需要根據(jù)患者具體情況而確定。

2.2.1 選用何種糖皮質(zhì)激素 各種糖皮質(zhì)激素的藥效學和人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點正確選用糖皮質(zhì)激素品種。短效糖皮質(zhì)激素(可的松)對HPA影響小，但作用弱，僅適合腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療;中效糖皮質(zhì)激素(潑尼松)適合自身免疫性疾病的治療;長效糖皮質(zhì)激素(地塞米松)作用強，對HPA影響大，適合短期應(yīng)用于腫瘤或重度外傷。

2.2.2 給藥劑量 生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般給藥劑量(以潑尼松為例)可分為以下幾種:①長期服用維持劑量:2.5 ～15.0 mg/d;②小劑量: ＜0.5 mg/(kg·d);③中等劑量:0.5 ～1.0 mg/(kg·d);④大劑量:大于1.0 mg/(kg·d);⑤沖擊劑量:(以甲潑尼龍為例)7.5 ～30.0 mg/(kg·d)。

2.2.3 療程 不同疾病，使用糖皮質(zhì)激素療程不同，一般可分為以下幾種:①沖擊治療。療程一般＜5 d，適用于危重癥病人的搶救。如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內(nèi)重復沖擊治療。②短程療法。療程＜1月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。③中程療法。療程3個月以內(nèi)，適用于療程較長，且多器官受累性疾病，如風濕熱，生效后減至維持劑量，停藥時需逐漸減量。④長程療法。療程＞3月，適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預防和治療反復發(fā)作多器官受累的慢性自身免疫病。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日早晨或隔日給藥法，停藥時需逐漸減量。⑤終身替代療法。適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，在應(yīng)激情況下可適當增加劑量。對于永久性治療，低劑量療法(＜5 mg/d)可取。避免長期局部外用藥，可考慮替代療法，以避免潛在的嚴重副作用。

2.2.4 給藥途徑 糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)根據(jù)疾病種類及病情輕重程度選擇不同的給藥途徑，根據(jù)病情變化適時改換給藥途徑。

2.2.5 給藥方法 ①分次給藥療法。每日劑量平均分3～4次給藥，用于治療各種皮膚病，特別是皮膚科重癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和天皰瘡常采用本法，效果最好，但造成的毒副作用也最大。②一次給藥法。將每日總藥量于早晨6:00～8:00時一次給予，通常使用半衰期短的潑尼松。早晨機體分泌糖皮質(zhì)激素水平最高，此時給藥對HPA軸功能的抑制作用比午后給藥少一半多，也優(yōu)于平均分3～4次給藥。③不等量二次給藥法。將一日劑量分2次給藥，第一次用全量的3/4，于早晨8:00時給藥，第二次用全量的1/4，于15:30時給藥。研究表明不等量二次給藥法，效果好，副作用也小。④隔日療法。將2天的藥量并為1次，于隔日早晨6:00～8:00時給予。能更有效地減少毒副作用和對HPA軸功能的抑制。隔日療法只適于半衰期短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松。半衰期長者難以達到隔日給藥的預期效果。另外，開始采用隔日給藥法時，停藥當天仍應(yīng)給予一定劑量的激素，逐漸減少，最終過渡到完全隔日給藥。由多次給藥法改為隔日給藥時，應(yīng)先采用早晨一次給藥，再逐漸換成隔日給藥法。

2.2.6 糖皮質(zhì)激素減量指征 ①患者得到治愈;②糖皮質(zhì)激素不適于此疾病的治療;③出現(xiàn)嚴重毒副作用;④出現(xiàn)不能控制的感染。

2.2.7 糖皮質(zhì)激素減量原則 早期快減，晚期慢減，盡早加用其他免疫抑制劑。療程＜10 d者可突然停藥;沖擊治療后可恢復到原口服劑量;病情嚴重者分3次口服，按晚、中、早順序減量至頓服;減劑量方法:用量＞30 mg/d者，每周減5～10 mg;用量＜20 mg/d者，2～4周減2.5～5 mg;用量＜10 mg/d者，每周減1 mg;從每日3次到頓服到隔日頓服再到停藥。

2.2.8 注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象 糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下個體化處理，要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象:①停藥反應(yīng)。長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時搶救。②反跳現(xiàn)象。在長期使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復發(fā)或加重，應(yīng)恢復糖皮質(zhì)激素治療并常須加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。

2.2.9 糖皮質(zhì)激素在特殊人群的應(yīng)用原則 我們關(guān)注的特殊人群主要是兒童、妊娠期和哺乳期的婦女。首先，兒童因為處在身體發(fā)育階段，所以在用藥期間應(yīng)該仔細觀察和嚴格掌握適應(yīng)證，合理安排用藥療程，避免對患兒身體生長和發(fā)育造成不良影響。其次，理論上孕婦是嚴格慎用糖皮質(zhì)激素的。在一些特殊疾病，例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥時醫(yī)生可根據(jù)情況選擇激素的替代治療。再次，糖皮質(zhì)激素可通過哺乳婦女分泌的乳汁對嬰兒造成不良影響，所以需要哺乳并且接受治療的患者，應(yīng)當選擇生理劑量或維持劑量進行治療，而中等劑量或中長程治療時不應(yīng)該進行哺乳。

3 糖皮質(zhì)激素禁忌證

糖皮質(zhì)激素禁忌證包括如下幾類:①有腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物過敏史者;②既往或現(xiàn)在患有嚴重精神病、癲癇;③活動性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后;④骨折、創(chuàng)傷修復期;⑤嚴重高血壓、嚴重糖尿病者應(yīng)禁用。如果以控制病情或挽救患者生命為前提，首先應(yīng)該積極治療原發(fā)病，再嚴密觀察病情，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物。

4 糖皮質(zhì)激素慎用指征

糖皮質(zhì)激素慎用指征包括:①激素不可作為抗生素使用，在治療感染性疾患時必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用;②激素可加重消化腺體的分泌，即胃十二指腸潰瘍、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良患者及手術(shù)后患者不宜使用;③心臟病或急性心力衰竭、高血壓患者慎用;④動脈粥樣硬化、凝血酶原過少癥、有血栓形成傾向的患者盡可能不要使用;⑤庫欣綜合征、糖尿病、甲狀腺功能減退癥、重癥肌無力、骨質(zhì)疏松為避免不良反應(yīng)也應(yīng)謹慎使用。

5 糖皮質(zhì)激素常見不良反應(yīng)

上面之所以談到糖皮質(zhì)激素的禁忌和慎用疾病，是因其有一些常見的不良反應(yīng)可能會給患者帶來不便，在臨床中主要有以下幾種副作用需要加以注意:①加重感染。最典型的例子是為了排除潛在性的結(jié)核病灶，在給藥之前應(yīng)拍胸片排除炎癥，防止加重感染。通常認為糖皮質(zhì)激素劑量＜10 mg時，感染的危險性是低的。②胃腸道反應(yīng)。如前所述，糖皮質(zhì)激素使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，削弱黏液的保護作用，尤其對于有吸煙、飲酒習慣的患者，癥狀更加明顯。可給患者使用質(zhì)子泵抑制劑避免胃穿孔和出血。③骨質(zhì)疏松。糖皮質(zhì)可導致骨質(zhì)形成障礙、脫鈣進而骨質(zhì)疏松，嚴重者進展為病理性骨折。④誘發(fā)精神癥狀。因為糖皮質(zhì)激素可興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，所以在長期使用的情況下可致失眠、興奮甚至精神疾病。對于既往有病史者，則更易發(fā)生。⑤黏膜、皮膚癥狀。黏膜吸收糖皮質(zhì)激素的能力顯著大于皮膚，對于使用黏膜外用制劑的病人，嚴重的全身副作用風險大大增加，但當使用劑量減少時，副作用隨之緩解。

有些患者可能還會出現(xiàn)尿糖升高、動脈粥樣硬化、肌肉關(guān)節(jié)疼痛癥狀，它們分別為類固醇糖尿病、醫(yī)源性庫欣綜合征、糖皮質(zhì)激素綜合征。對于藥物使用所造成的不良反應(yīng)，應(yīng)該密切觀察、嚴格控制、盡量避免。

6 糖皮質(zhì)激素使用注意事項

糖皮質(zhì)激素使用應(yīng)特別注意以下幾點:①糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用劑量要從足量開始，嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證。②長期用藥后的撤、停應(yīng)該逐步減量，以免出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時處理。③在保證療效的前提下，長期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量，減少用量與使用時間。④密切監(jiān)測不良反應(yīng)，患者已存在與糖皮質(zhì)激素副作用相關(guān)的疾病時，應(yīng)該仔細考慮是否繼續(xù)治療。⑤采用預防糖皮質(zhì)激素副作用的措施:注意補鉀、補鈣或使用雙膦酸鹽，抗酸藥或質(zhì)子泵抑制劑，合理膳食，避免與肝素、NSAID類藥同時應(yīng)用，戒煙、酒等，一旦發(fā)生嚴重副作用，及時減停藥物。

任何藥物都是一把雙刃劍，在發(fā)揮其治療作用的同時，不可避免地會存在或輕或重的副作用，糖皮質(zhì)激素類藥物也不例外，通過更多更深入地了解糖皮質(zhì)激素藥物治療的原則，可以幫助更多的從業(yè)者選擇最佳的治療方案為病人服務(wù)。