隧道內(nèi)鏡技術(shù)在食管疾病中的應(yīng)用進(jìn)展

毛艷會(huì) 綜述，徐 輝 審校

隧道內(nèi)鏡技術(shù)巧妙結(jié)合經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice endoscopic transluminal surgery，NOTES）和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）使消化道黏膜層、黏膜下層及肌層的疾病得到更好治療。目前該技術(shù)得到了很好發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了內(nèi)鏡下手術(shù)安全、有效、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)。在食管疾病中的應(yīng)用發(fā)展尤為突出，本文就隧道內(nèi)鏡技術(shù)在食管疾病的應(yīng)用研究進(jìn)展作一綜述。

1 食管隧道內(nèi)鏡技術(shù)的定義及原理

食管隧道內(nèi)鏡技術(shù)（tunnel endoscopy，TE）是指在內(nèi)鏡直視下在食管的黏膜下層及固有肌層間建立一條隧道，在隧道內(nèi)進(jìn)行黏膜層或者固有肌層的手術(shù)。隧道內(nèi)鏡技術(shù)建立隧道的目的：（1）縮小創(chuàng)面，減少內(nèi)鏡縫合的難度和技術(shù)要求；（2）造成食管壁的進(jìn)出口異位，杜絕穿孔；（3）減少食管瘺和縱膈瘺的發(fā)生［1］。該技術(shù)的基本原理與大量腹水腹穿時(shí)“Z”字形進(jìn)針法類似，即巧妙利用消化道管壁天然層次將隧道進(jìn)出切口錯(cuò)開，使黏膜層與固有肌層成為雙重屏障，操作時(shí)只需保證其中一層屏障完整，即可保證整個(gè)消化壁的完整性［2］。其技術(shù)要點(diǎn)主要是：先在食管壁進(jìn)行黏膜下注射靛胭脂水墊及染色，使黏膜層抬舉，然后于黏膜下進(jìn)行高壓二氧化碳灌注，使黏膜層與固有肌層形成巨大的“氣墊”，用電刀切開黏膜層后，沿著黏膜下層進(jìn)行擴(kuò)張，鈍性分離粘連的組織并不斷前進(jìn)，建立充分的黏膜下空間，使前端附帶透明帽的內(nèi)鏡順利進(jìn)入黏膜下隧道，進(jìn)而在隧道內(nèi)對(duì)黏膜層或者固有肌層進(jìn)行操作，最后以金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面結(jié)束［3］。

2 隧道內(nèi)鏡技術(shù)在食管病變中的運(yùn)用

2.1 食管肌層病變

2.1.1 賁門失弛緩癥 食管-賁門失弛緩癥（esophageal achalasia，AC）是食管的一種神經(jīng)肌肉功能障礙所致的疾病，主要特征是食管缺乏蠕動(dòng)，食管下端括約?。╨ow esophageal sphincter，LES）高壓和對(duì)吞咽動(dòng)作的松弛反應(yīng)減弱而引起吞咽困難、食物停滯和近端食管擴(kuò)張。臨床表現(xiàn)為咽下困難、食物反流和下段胸骨后不適或疼痛。傳統(tǒng)的治療AC 的方法有賁門擴(kuò)張治療（包括球囊擴(kuò)張和支架擴(kuò)張等）、內(nèi)鏡下注射A型肉毒桿菌毒素、胸腔鏡Heller肌切開術(shù)及內(nèi)鏡下經(jīng)頸部切口縱膈隧道Heller肌切開術(shù)［4］。經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)（Peroral endoscopic myotomy，POEM）治療AC即是通過進(jìn)入隧道后對(duì)環(huán)形肌進(jìn)行縱行切開，達(dá)到減輕LES高壓的目的。POEM技術(shù)治療AC的兩個(gè)核心環(huán)節(jié)是建立隧道和肌切開，與這些傳統(tǒng)方法相比，POEM 術(shù)中既可通過內(nèi)鏡直視判斷環(huán)形肌切開的長(zhǎng)度和深度，也可以通過進(jìn)鏡阻力判斷療效，能夠最大限度恢復(fù)食管生理功能、減少術(shù)后并發(fā)癥，所以POEM逐漸成為治療AC 的最佳選擇。但POEM 術(shù)中隧道的長(zhǎng)度和肌切開的長(zhǎng)度需要針對(duì)患者病情和患者的食管長(zhǎng)度由術(shù)者選擇，文獻(xiàn)報(bào)道的隧道長(zhǎng)度為5～15cm不等，環(huán)形肌切開長(zhǎng)度差異明顯［5-9］，開口方法的選擇也因人而異，多數(shù)人選擇縱開口法，令狐恩強(qiáng)等［10-11］則更青睞橫開口法經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（Transverse entry incision POEM，T-POEM），認(rèn)為其可縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此POEM 術(shù)中隧道長(zhǎng)度、肌切開長(zhǎng)度和深度、開口方法都還有待更多的臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和規(guī)范。

自POEM開展以來，其近期有效性得到了廣泛性證實(shí)，南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓附屬醫(yī)院對(duì)采用POEM治療的87例AC 患者進(jìn)行療效觀察并隨訪1 年，LES 靜息壓由術(shù)前平均（32.4±15.3）mmHg 下降至術(shù)后（3.8±3.9）mmHg，術(shù)后Eckardt評(píng)分由術(shù)前的（7.1±2.1）分降至術(shù)后（0.4±0.7）分，吞咽困難癥狀改善明顯［12］。另外，國(guó)內(nèi)最先開展POEM手術(shù)的上海中山醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，對(duì)完成的300 余例POEM 患者隨訪兩年，報(bào)道的手術(shù)成功率在98%以上，近期效果良好，95%以上癥狀改善明顯［4］。但是其長(zhǎng)期療效及遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍有待長(zhǎng)期的隨訪觀察，而且POEM對(duì)于術(shù)者技術(shù)操作的要求較高，可能受術(shù)者個(gè)人技術(shù)因素影響，因此POEM的開展尚需更多的積累。

2.1.2 來自固有肌層的腫瘤 對(duì)于來自固有肌層的腫瘤，常為間葉組織腫瘤，有惡變的潛能，因此固有肌層腫瘤，特別是體積較大時(shí)，需要引起重視，盡早切除并完整送檢。若采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（Endoscopic Submucosal Excavation，ESE）、內(nèi)鏡下腫物全層切除術(shù)（endoscopic full thickness resection，EFR）等治療，切除深度將較深，食管管壁僅剩一層漿膜層，很容易發(fā)生穿孔和食管瘺。內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）則很好的解決了上述問題，既能完整切除腫瘤，又能保持消化道黏膜的完整性［13］。STER 通過建立隧道后，充分暴露出腫瘤，在直視下將腫瘤完整剝除，然后經(jīng)隧道取出，最后關(guān)閉隧道入口黏膜［2］。STER不僅解決了穿孔和食管瘺的問題，而且手術(shù)創(chuàng)面小，恢復(fù)也較快，縮短了住院時(shí)間，減少了醫(yī)療費(fèi)用［14］。在一項(xiàng)對(duì)87例食管的來自固有肌層腫瘤的前瞻性研究中：切除病變直徑為6～35mm，平均直徑21.5mm，所有病灶均一次性完整切除，無1例發(fā)生遲發(fā)性出血和嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪兩年，無局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此STER對(duì)食管的來自固有肌層來源的腫瘤是安全、有效的，并可提供準(zhǔn)確的組織病理診斷［15］。另外也有回顧性研究指出隧道技術(shù)切除食管平滑肌瘤比標(biāo)準(zhǔn)的ESD更加安全、有效［16］。但是對(duì)于直徑大于4cm或者一些不規(guī)則生長(zhǎng)的固有肌層腫瘤，在有限的隧道空間內(nèi)，STER要將其完整切除尚較為困難［3］。

2.2 食管黏膜層病變 隧道內(nèi)鏡技術(shù)在食管黏膜層病變中的應(yīng)用，目前主要是對(duì)食管的高級(jí)別瘤變的治療。隧道內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)食管黏膜病變的切除與傳統(tǒng)的ESD相比，主要差別是前者在隧道入口建立之初切除的深度已經(jīng)確定，在灌注高壓CO2“氣墊”的輔助下，沿著黏膜下層進(jìn)行擴(kuò)張，鈍性分離粘連的組織并不斷前進(jìn)，隧道剝離過程中黏膜下的空間便于內(nèi)鏡下鈍性分離與電凝、電切分離等操作，而ESD需要在黏膜下充分注射水墊，所以隧道內(nèi)鏡技術(shù)較ESD 的手術(shù)時(shí)間得到了很大的縮短。同時(shí)灌注CO2擴(kuò)張比ESD 手術(shù)在發(fā)生食管穿孔時(shí)，能更加迅速的得到吸收，對(duì)心肺功能的影響更小。有研究進(jìn)行隧道內(nèi)鏡技術(shù)和ESD對(duì)食管黏膜巨大病灶的切除術(shù)的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)隧道內(nèi)鏡技術(shù)切除病變手術(shù)時(shí)間明顯短于ESD，而且治愈性切除率更高［17-19］。

3 隧道內(nèi)鏡技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的防治

隧道內(nèi)鏡技術(shù)同其他的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)一樣，都存在出血、穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在食管疾病的治療中，最常見的并發(fā)癥是穿孔所致縱膈氣腫、皮下氣腫或者氣胸，但因?yàn)樗淼兰夹g(shù)采用的是CO2灌注，若上述癥狀不嚴(yán)重可在術(shù)后迅速緩解；但若術(shù)中及術(shù)后皮下氣腫明顯、呼吸困難，出現(xiàn)體積超過30%的氣胸，可立即行胸腔閉式引流；對(duì)黏膜下層粗大血管，要采用熱活檢鉗遠(yuǎn)離黏膜面進(jìn)行預(yù)防性電凝處理，若術(shù)后遲發(fā)性出血量大，或從胃管中引流出大量新鮮血液，立即行胃鏡探查，在直視下電凝止血，并用金屬夾閉合創(chuàng)面，如止血效果不滿意，行三腔管留置壓迫止血，亦可達(dá)到較滿意的止血效果［2］。術(shù)后黏膜下層所發(fā)生的隧道內(nèi)感染也是可能的并發(fā)癥之一，其基礎(chǔ)是出血和積液。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)中創(chuàng)面嚴(yán)密止血，關(guān)閉黏膜切口前可以用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗隧道，清除壞死組織和焦痂；術(shù)畢嚴(yán)密牢靠地縫合黏膜切口，可以避免術(shù)后隧道感染的發(fā)生［3］。

POEM還存在發(fā)生食管反流的并發(fā)癥，除了術(shù)者經(jīng)驗(yàn)把握外，掌握POEM的適應(yīng)證和禁忌證也可以更好減少并發(fā)癥的發(fā)生。令狐恩強(qiáng)等人［20-21］就此提出了賁門失弛緩癥的Ling 分型，根據(jù)食管管腔在內(nèi)鏡下的表現(xiàn)分為3型，認(rèn)為L(zhǎng)ing I型和Ling IIa型行POEM 是安全的；Ling IIb 型和Ling IIc 型則需根據(jù)食管右側(cè)壁的情況，右側(cè)壁平直、光滑則可行，有半月型結(jié)構(gòu)可謹(jǐn)慎進(jìn)行；Ling III 型患者不宜進(jìn)行。食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變則還存在術(shù)后管腔疤痕性狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，特別是病變范圍＞3/4 管腔的或者超過5cm 的，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)食管狹窄情況［17-19］?？傊?，隧道內(nèi)鏡技術(shù)處理食管疾病時(shí)發(fā)生并發(fā)癥并不可怕，及時(shí)采取適當(dāng)措施可以很好應(yīng)對(duì)，但是仍然需要術(shù)者在術(shù)中仔細(xì)操作、沉著應(yīng)對(duì)。

4 小 結(jié)

綜上所述，隧道內(nèi)鏡技術(shù)目前對(duì)食管疾病的治療主要體現(xiàn)在對(duì)AC、來自固有肌層的腫瘤、食管的高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變等疾病中，而且也很好體現(xiàn)了其安全、有效、微創(chuàng)、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。隨著內(nèi)鏡醫(yī)生操作經(jīng)驗(yàn)的豐富和相關(guān)先進(jìn)技術(shù)設(shè)備的支撐，在原有隧道內(nèi)鏡技術(shù)基礎(chǔ)上的創(chuàng)新層出不窮，用內(nèi)鏡治療食管病變的適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大，顯示出隧道內(nèi)鏡技術(shù)治療消化道病變的廣闊前景，如經(jīng)食管的隧道內(nèi)鏡技術(shù)和胸腔鏡雙鏡聯(lián)合可克服隧道內(nèi)鏡技術(shù)的局限性，順利完成一些經(jīng)單純隧道內(nèi)鏡技術(shù)無法完成的食道疾病治療。然而，隧道內(nèi)鏡技術(shù)開展時(shí)間尚較短，一些遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥情況尚未完全清楚，需要在臨床獲得更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。正如學(xué)者們所說：對(duì)任何一種診療手段都需要有客觀的評(píng)價(jià)和清醒的認(rèn)識(shí)，在隧道內(nèi)鏡技術(shù)擴(kuò)大內(nèi)鏡治療消化道病變適應(yīng)證的同時(shí)，仍需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，且需根據(jù)本單位的實(shí)際操作能力有選擇性的開展，隧道內(nèi)鏡技術(shù)若能被理智、恰當(dāng)?shù)拈_展，必將在消化道病變的診治中發(fā)揮更大的作用［2］。

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