老年性腹股溝疝無張力疝修補術后復發(fā)的原因分析

蔣紅德

近年來老年性腹股溝疝行無張力疝修補術呈現(xiàn)出許多優(yōu)點，如術后恢復快，臥床時間短，術后復發(fā)率較傳統(tǒng)手術明顯降低，很適合老年病人［1-2］，但仍存在部分術后復發(fā)病例，本文對其原因進行了分析。

1 資料與方法

2007年1 月～2011 年12 月于我院行老年性腹股溝無張力疝修補手術145例，76例行平片修補術，64例行疝環(huán)充填式無張力疝修補術，5例行PHS修補手術。術中平片未固定或未完全固定25例，網塞未固定或未完全固定10例，平片遠端未超過恥骨結節(jié)8例。以上所有病例均無影響?zhàn)迯桶l(fā)的因素，如長期便秘、前列腺增生癥、肝硬化腹水等。5例合并其它疾病，如糖尿病、肺心病、腦萎縮、偏癱、冠心病、高血壓病等。無嵌頓性疝病例。

復發(fā)疝16例（11%），其中男性12例，女性4例，年齡63～91歲，平均（70.32±4.5）歲。按中華醫(yī)學會外科學會疝和腹壁外科學組分型［3］：Ⅰ型1例，Ⅱ型5例，Ⅲ型8例.Ⅳ型2例。

2 結果

145例無張力疝修補手術復發(fā)16例，術后12 個月內復發(fā)7例，12～24 個月內復發(fā)5例，24 月后復發(fā)4例。平片修補76例后復發(fā)10例，其中巨大補片加強內臟囊手術2例無復發(fā)，網塞修補64例復發(fā)6例，PHS修補5例無復發(fā)病例。復發(fā)16例中有5例在術中未固定或未完全固定，有6例于術中修剪成型的補片過小。

3 討論

老年性腹股溝疝術后復發(fā)主要有兩方面的因素，一方面是患者因素：老年人長期便秘、咳嗽、排尿困難等導致腹壓增高，并同時伴有肌肉、筋膜和韌帶等不同程度的退化［4］,所以腹股溝疝的發(fā)病率明顯比青壯年高。同時老年患者術后腹壓增高因素未能有效控制或過早從事重體力勞動，又常合并營養(yǎng)不良、糖尿病等，組織愈合能力下降，更易術后復發(fā)［5］。另一方面則是術者的手術操作因素，本文著重討論手術方面的原因。

3.1 疝修補選擇應個體化 隨著無張力疝修補術的廣泛運用，以及材料學的迅猛發(fā)展，各種疝修補材料已廣泛應用到臨床中。出現(xiàn)了不可吸收的聚酯補片、聚丙烯補片、膨化聚四氟乙烯補片；復合補片以及生物材料補片（此類補片可部分吸收）［6］。其中聚丙烯網片是當今外科領域里最受歡迎的植入體。在145例無張力疝修補手術后發(fā)現(xiàn)復發(fā)16例（11.0%），而我們所有病例均使用的是聚丙烯材料。我們發(fā)現(xiàn)聚丙烯網在應用中也存在著一些問題：補片易與內臟組織粘連，這就要求我們要有一定的認識及手術基礎。如果進行大面積的腹壁缺損修補時處理不當，后期的纖維組織收縮會造成網片扭曲變形。國外文獻報道植入聚丙烯網后部分甚至可以收縮20%，這也是影響術后復發(fā)的重要因素［7］。我們在手術時要做到補片放置適當松弛，固定時不要拉得太緊。臨床資料中平片修補76例復發(fā)10例，巨大補片加強內臟囊手術2例無復發(fā)病例，疝環(huán)充填式無張力疝修補術64例復發(fā)6例，PHS 修補共5例，均未復發(fā)。這說明我們對修補材料的作用原理了解不夠，對各期疝所采用的材料及術式修補，沒有個體化選用。目前主要有平片修補術（Lichtenstein 手術），巨大補片加強內臟囊手術（GPRVS），疝環(huán)充填式無張力疝修補術（plug mesh hernia repair），PHS/UHS等補片修補。我們發(fā)現(xiàn)針對不同的疝分型需要采用不同的補片及手術方式，Ⅰ、Ⅱ型疝應選用單純平片或網塞；Ⅲ、Ⅳ型疝應選用巴德補片（Kugel）或PHS/UHS。在III型疝手術中，補片要大，直徑最好大于10 cm。而且要根據疝囊能否閉合來決定采用何種材質的補片。

3.2 疝修補材料固定要符合標準 臨床資料中復發(fā)16例有5例存在術中未固定或未完全固定。分析原因：由于術中網塞或補片固定不確切，出現(xiàn)移位或卷曲；術中補片未展平。有2例的新疝囊位于原置入網塞的一側。這可能由于手術時的網塞與周圍組織固定處不嚴密；其次固定不確切，網塞未與腹橫筋膜固定，且固定點外的腹橫筋膜松弛，在高腹壓下又形成新疝囊；由于未清楚辨認腹橫筋膜和脂肪組織，把網塞固定于脂肪組織上。有1例肥胖病人復發(fā)，估計肥胖病人的腹膜前脂肪和腹橫筋膜交織影響承受張力。手術時補片一定要展平放置，必須平整的加強整個腹股溝管的底部，覆蓋在恥骨面上的補片下端要固定確切。內側的腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘融合處，外側的髂恥束，要求縫合固定確切，上要縫在腹內斜肌上，并達到舒展無張力，邊緣整齊，這樣補片四周才不易卷曲折疊。I 型疝間斷縫合固定6～8 針，Ⅱ型疝間斷或連續(xù)縫合固定，Ⅲ型疝連續(xù)縫合固定［8］。無論何種補片，固定材料遠端都需要超過恥骨結節(jié)緣的腱膜組織固定，并確認此組織能承受足夠的張力［9］。網塞充填物的外瓣縫合于內環(huán)口周圍的腹橫筋膜處，若疝環(huán)口過大，網塞要與內環(huán)口周圍的腹橫筋膜多固定幾針。如腹橫筋膜可能無法承受網塞的縫線張力時，應將其固定于周圍堅韌的組織上，如腹內斜肌、反轉韌帶、腹橫肌腱弓、凹陷韌帶、腹直肌緣、髂恥束和腹股溝韌帶。同時要警惕肥胖病人的疝修補手術，必要時應讓病人在手術前適當減輕體重。

3.3 修補材料覆蓋要全面 復發(fā)病例中有6例于術中修剪成型的補片而僅覆蓋腹壁術者認為的“薄弱區(qū)”［10］。我們發(fā)現(xiàn)斜疝網塞修補手術后復發(fā)病例中3例新疝囊位于恥骨結節(jié)上偏外側。分析其原因除了手術時未嚴格探查腹股溝管后壁尤其是凹間韌帶內側區(qū)域，同時修剪成型的補片后平片覆蓋范圍過小，術后隨著腹壁的不斷活動，過小的補片向縫合相對固定處或腹壁運動較弱處卷縮。另外未充分游離恥骨結節(jié)淺面的組織，使成型的補片下端未能覆蓋在恥骨面上，若恥骨結節(jié)淺面游離不夠，其遠端極易卷曲或折疊，使成型的補片與恥骨上緣間形成一個縫隙，這個縫隙位于恥骨肌空的前方，將成為疝再發(fā)的通道。在單純平片修補時選用的補片要相當的寬和足夠的長。如果術中疝環(huán)過大，放置網塞過松，需用兩個充填物相互縫合后置入疝環(huán)內，復合性疝要在不同疝內各置入填充物。另外要有全腹股溝區(qū)修補概念，完全修補恥骨肌孔并按要求的尺寸應用；腹膜前間隙內置的補片應該覆蓋整個恥骨肌孔，所有來自腹股溝的疝均發(fā)生于這一薄弱的區(qū)域內、從而實現(xiàn)對斜疝、直疝、股疝的3 個潛在缺損薄弱區(qū)的整體修補。這也要求術中游離空間要大，否則會導致補片放置不到位。

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