心室跨壁復(fù)極離散度預(yù)測(cè)心臟再同步治療除顫器術(shù)后快速室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)*

何靜， 嚴(yán)激， 徐健， 孫賢林 ，蘇浩 ，宇霏 ，陳康玉

心室跨壁復(fù)極離散度預(yù)測(cè)心臟再同步治療除顫器術(shù)后快速室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)*

何靜， 嚴(yán)激， 徐健， 孫賢林 ，蘇浩 ，宇霏 ，陳康玉

目的：心臟再同步治療除顫器（CRT-D）增加了心室復(fù)極離散度（TDR），本研究旨在評(píng)價(jià)心肌跨壁復(fù)極離散度指標(biāo)中的QTc間期，T波頂點(diǎn)（T p）T波終點(diǎn)（Te）之間的時(shí)限（TpTe）和TpTe /QTc是否與CRT-D患者需治療的快速室性心律失常相關(guān)。

TpTe間期；跨壁復(fù)極離散度；心臟再同步化除顫器

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:791.)

對(duì)于合并心臟不同步的進(jìn)展性心力衰竭患者，接受心臟再同步治療（CRT）的益處包括提高射血分?jǐn)?shù)和生活質(zhì)量，降低心衰住院率和死亡率[1,2]。研究發(fā)現(xiàn)，CRT雖然能夠降低總死亡率，但室性心律失常的死亡風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有降低[3]。分析COMPANION試驗(yàn)中患者的死亡原因，CRT患者仍存在突發(fā)心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)[4]，其室速風(fēng)暴的發(fā)生率在4%～7%[5、6]。CRT左心室導(dǎo)線的植入增加了心肌跨壁復(fù)極離散度（TDR），而TDR是多種惡性室性心律失常，尤其是多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生基礎(chǔ)。電生理的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)同步記錄心電圖和內(nèi)、中、外三層心肌的單相動(dòng)作電位時(shí)，體表心電圖T波頂點(diǎn)（T p）與心外膜心肌復(fù)極的終點(diǎn)對(duì)應(yīng)，T波終點(diǎn)（Te）與M細(xì)胞的復(fù)極終點(diǎn)對(duì)應(yīng)，在正常情況下，心外膜心肌的復(fù)極時(shí)間最短， M細(xì)胞的復(fù)極時(shí)間最長(zhǎng)。因此Tp與T e之間的時(shí)限（TpTe ）就可以代表心外膜心肌（最短）與中層心?。ㄗ铋L(zhǎng)）復(fù)極時(shí)間的差異，此即TDR。對(duì)于植入左心室電極的患者T波波峰可看做心肌表面細(xì)胞的復(fù)極，T波波谷可看做心肌完成復(fù)極的標(biāo)志，因此可以把植入心臟再同步治療除顫器（CRT-D）患者的心肌復(fù)極離散度看做T峰至T谷的間期即TpTe[7、8]。為排除心率對(duì)QT間期的影響，TpTe 與QTc間期之比（TpTe/QTc）亦是重要指標(biāo)。CRT-D植入對(duì)反映TDR的上述指標(biāo)是否產(chǎn)生影響，后者能否預(yù)測(cè)室性心律失常的發(fā)生，目前尚不明確。本文通過(guò)前瞻性的隨訪研究，探討上述指標(biāo)預(yù)測(cè)CRT-D術(shù)后室性心律失常的有效性。

1 資料和方法

病例資料：連續(xù)選取2011-01至2013-01安徽省立醫(yī)院行CRT-D植入的患者，所入選的患者需符合如下條件，竇性心律或心房顫動(dòng)（房顫），QRS波時(shí)限≥0.12 s，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤0.35，NYHA心功能III或IV級(jí)的患者，在優(yōu)化藥物治療的基礎(chǔ)上行CRT-D治療，以改善癥狀和預(yù)后。共入選160例患者， 在術(shù)后留取即刻12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并詳細(xì)記錄V5導(dǎo)聯(lián)的變化情況。

CRT-D植入：所有患者均采用經(jīng)靜脈途徑植入CRT-D裝置。左鎖骨下靜脈穿刺或頭靜脈切開(kāi)，穿刺成功后行冠狀靜脈竇插管和逆行造影，充分顯示冠狀竇及各屬支，將左心室導(dǎo)線植入靶靜脈。測(cè)試無(wú)誤后，應(yīng)用常規(guī)方法將右心室導(dǎo)線置于右室心尖部或間隔部，右心房導(dǎo)線置于右心耳處。所有測(cè)試完畢后，連接脈沖發(fā)生器，逐層縫合切口。

心電圖的測(cè)量及計(jì)算：本研究的心電圖均取自CRT-D植入后的即刻心電圖，所記錄的心電圖均采用走紙為25 mm/s，振幅為10 mm/mV，取V5導(dǎo)聯(lián)做為數(shù)據(jù)分析，當(dāng)V5導(dǎo)聯(lián)的T波小于1 mm或者T波中隱含著一個(gè)巨大的U波，II導(dǎo)聯(lián)的T波做為數(shù)據(jù)分析，QTc間期的測(cè)量以QRS起始到T波終點(diǎn)為準(zhǔn)。起始點(diǎn)以Q（ 或R） 波起點(diǎn)為準(zhǔn)。T 波終點(diǎn)一般以T 波下降支與等電位線的交點(diǎn)或T 波和U波之間的最低點(diǎn)為準(zhǔn)，校正QTc間期采用Bazett公式[9]. TpTe的選擇為當(dāng)T波為正時(shí)取自T波峰頂至T波終點(diǎn)的間期，當(dāng)T波為倒置時(shí)取其谷底至T波終點(diǎn)的間期，所選擇的患者的心電圖均測(cè)量并計(jì)算其TpTe /QTc。所有的心電圖測(cè)量數(shù)據(jù)均在術(shù)后分別由兩位臨床醫(yī)師完成，當(dāng)測(cè)量數(shù)據(jù)不一致時(shí)取其平均值，但當(dāng)兩者測(cè)量數(shù)據(jù)差距大于10 ms時(shí)，其測(cè)量數(shù)據(jù)由第三位臨床醫(yī)生評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性 。

隨訪：所有植入CRT-D的患者術(shù)后隨訪均在我中心起搏器隨訪門(mén)診進(jìn)行，隨訪包括術(shù)后常規(guī)按時(shí)隨訪和不適隨訪，即患者自覺(jué)不適時(shí)及時(shí)接受隨訪，隨訪設(shè)備均為CRT-D的常規(guī)隨訪設(shè)備，隨訪的主要終點(diǎn)為持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)，起搏器需抗心動(dòng)過(guò)速起搏（ATP）和（或）放電治療。隨訪的次要終點(diǎn)心力衰竭住院和全因死亡。隨訪時(shí)間（20±10）個(gè)月。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 ：數(shù)據(jù)分析由SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包完成，計(jì)量資料表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差。兩組間均數(shù)的差異用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，受試者工作曲線（ROC）用于評(píng)估最適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)預(yù)測(cè)范圍，受試者生存曲線（Kaplan-Meier curves） 用于檢測(cè)預(yù)測(cè)指標(biāo)意義。

2 結(jié)果

160名接受CRT-D患者，隨訪（20±10）個(gè)月（中位數(shù)為19個(gè)月）。其中發(fā)生室性心律失常需要CRT-D治療的患者30例（治療組），未發(fā)生者130例（未治療組）。兩組的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組入選患者基線資料（%）

治療組的患者較未治療組TpTe/QTc （ 0.24±0.05 vs 0.20±0.04， P＜0.001） 、TpTe[ （119±30） ms vs（95±20） ms， P＜0.001]明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組的QTc間期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（480±60）ms vs （470±70） ms，P=0.6），QTc間期的增加與放電治療的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。

治療組與未治療組患者的多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)：TpTe≥120 ms、TpTe/QTc≥0.25、術(shù)前患者的室性心律失常病史、術(shù)后患者的心功能分級(jí)、術(shù)后患者的左心室的大小是CRT-D患者發(fā)生術(shù)后室性心律失常的危險(xiǎn)因素，胺碘酮的使用是CRT-D術(shù)后室性心律失常的保護(hù)因素（P＜0.05），β受體阻滯劑的使用在本研究中對(duì)于術(shù)后室性心律失常的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性（表2）。 在受試者工作曲線（ROC）中，TpTe/QTc ≥ 0.25 預(yù)測(cè)CRT-D患者室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)的敏感性和特異性分別為47%和91%（圖1），而TpTe≥120 ms預(yù)測(cè)CRT-D患者室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)的敏感性和特異性分別為40%和95%（圖2）。預(yù)測(cè)CRT-D術(shù)后患者生存曲線（Kaplan-Meier curves）分析表明，TpTe/QTc和TpTe均能有效預(yù)測(cè)患者的預(yù)后情況（P均＜0.001，圖3、4）。

表2 心臟再同步治療除顫器患者術(shù)后室性心律失常相關(guān)的多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

目前室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生已被報(bào)道和TDR的增加存在相關(guān)性，對(duì)于存在快速室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)QT綜合征[10]，Brugada綜合征和肥厚性心肌病的患者[11、12]，TDR預(yù)測(cè)室性心律失常發(fā)生具有相對(duì)較佳的敏感性及特異性。符合CRT-D植入適應(yīng)癥的患者同時(shí)也是快速室性心律失常發(fā)生的高危人群，本研究以CRT-D術(shù)后即刻心電圖上TDR作為預(yù)測(cè)需治療的室性心律失常的指標(biāo)，結(jié)果表明QTc間期的差異與放電治療無(wú)明顯的相關(guān)性，TpTe和TpTe/QTc 與室性心律失常的發(fā)生和預(yù)后顯著相關(guān)，即TpTe和TpTe/QTc的增加預(yù)示著CRT-D患者室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)的增加。

Fish等[7]采用動(dòng)脈灌注的犬左心室楔形標(biāo)本同步記錄了在心外膜與心內(nèi)膜起搏時(shí)的跨壁心電圖和內(nèi)、中、外三層心肌細(xì)胞的跨膜動(dòng)作電位。當(dāng)由心內(nèi)膜起搏調(diào)整至心外膜起搏時(shí)，TDR均顯著增加，且同質(zhì)心肌與異質(zhì)心肌的跨室壁傳導(dǎo)明顯不同，異質(zhì)化心肌（包括心內(nèi)膜、心外膜及M心肌細(xì)胞） 的跨室壁激動(dòng)會(huì)導(dǎo)致TDR延長(zhǎng)，即心外膜除極和復(fù)極均比中層M細(xì)胞要早。心衰患者的心肌異質(zhì)化非常明顯，而部分缺血性心肌病患者在發(fā)展至心衰時(shí)，其心肌異質(zhì)化更為明顯[13]。有文獻(xiàn)報(bào)道深層心外膜下存在阻抗屏障[14]，導(dǎo)致心外膜起搏時(shí)心外膜與M區(qū)域額外的傳導(dǎo)阻滯，并進(jìn)一步導(dǎo)致TDR的增加。其機(jī)制在于，激動(dòng)在心外膜與M細(xì)胞之間傳遞的時(shí)間在心外膜起搏時(shí)較心內(nèi)膜起搏時(shí)更長(zhǎng)，進(jìn)一步導(dǎo)致M細(xì)胞復(fù)極延遲并致TDR增加。早先的相關(guān)研究預(yù)測(cè)TDR與CRT-D患者的放電治療無(wú)明確的聯(lián)系，目前已被證實(shí)是不準(zhǔn)確的[15]，TDR的延長(zhǎng)和室性心律失常的發(fā)生存在著正相關(guān)性。本研究以走紙為25 mm/s的術(shù)后心電圖的V5導(dǎo)聯(lián)的數(shù)據(jù)分析確定了TpTe、TpTe/QTc對(duì)于預(yù)測(cè)放電治療的預(yù)測(cè)價(jià)值，論證了TpTe≥120 ms及TpTe/QTc ≥ 0.25對(duì)于預(yù)測(cè)術(shù)后放電的價(jià)值，在以往的相關(guān)研究中，對(duì)于CRT-D患者中術(shù)后心電圖中的V5導(dǎo)聯(lián)的TpTe大于或等于其QTc間期的四分之一被認(rèn)為是預(yù)測(cè)術(shù)后放電風(fēng)險(xiǎn)增加的較簡(jiǎn)單和直接的指標(biāo)，但其準(zhǔn)確性較差。本研究中TpTe與TpTe/QTc的預(yù)測(cè)價(jià)值雖然其敏感性并不是很高，但對(duì)于其較高的特異性預(yù)測(cè)價(jià)值可用于對(duì)CRT-D患者放電風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估參考。

TDR預(yù)測(cè)CRT-D術(shù)后快速室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)是否具有臨床實(shí)用價(jià)值，能否在術(shù)后參數(shù)程控時(shí)進(jìn)行優(yōu)化，以減小TDR，降低快速室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。Turkoglu等[16]的一系列報(bào)道闡明了上述可能性，對(duì)CRT-D 患者程控最優(yōu)化的心室間期，也即最小化的TpTe，報(bào)道了兩例以最優(yōu)化TpTe間期治療患者起搏器致室顫。但其臨時(shí)實(shí)際應(yīng)用價(jià)值有待更進(jìn)一步的研究來(lái)明確。

總的來(lái)說(shuō)，TpTe 和TpTe/QTc作為T(mén)DR在心電圖上的指標(biāo)，可有效預(yù)測(cè)CRT-D術(shù)后患者治療風(fēng)險(xiǎn)，TpTe≥120 ms、TpTe/QTc ≥0.25均可作為需治療的室性心律失常的危險(xiǎn)因素。

局限性：首先，治療組30例與未治療組130例比較，表明QTc差異兩組無(wú)顯著性，可能與研究樣本量偏小，隨訪時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)，有待進(jìn)一步研究明確。 其次，缺乏對(duì)患者植入CRT-D的應(yīng)答性的亞組分析，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)CRT-D應(yīng)答的心衰患者，發(fā)生室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)明顯減少，因此應(yīng)對(duì)CRT-D有效患者進(jìn)行亞組分析。

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Predictive Value of Ventricular Transmural Dispersion of Repolarization on Rapid Ventricular Tachycardia Risk in Patients After Resynchronization

HE Jing, YAN Ji, XU Jian, SUN Xian-lin, SU Hao, YU Fei, CHEN Kuang-yu.
Department of Cardiology, Anhui Medical University Aff i liated Provincial Hospital, Hefei (230001), Anhui, China Corresponding Author: YAN Ji, Email: yanji111111@126.com

Objective: Cardiac resynchronization therapy defibrillator (CRT-D) increases ventricular transmural dispersion of repolarization (TDR). Our work evaluated the relationship between QTc interval of TDR indicators, TpTe, TpTe/QTc ratio and rapid ventricular arrhythmia in patients with CRT-D.Methods: A total of 160 consecutive patients who received CRT–D implantation in our hospital from 2011-01 to 2013-03 were studied. The immediate post operative ECG was collected to analyze lead V5QTc interval, TpTe and TpTe/QTc ratio for assessing its TDR. The patients were divided into 2 groups: Treatment group, the patients with ventricular tachycardia or ventricular fi brillation received CRT-D, n=30 (18.7%) and Non-treatments group, n=130 (81.3%). All patients were followedup for (20 ± 10) months and the rapid ventricular arrhythmia was recorded by CRT-D devices.Results: The patients in Treatment group had increased TpTe/QTc (0.24 ± 0.05) vs (0.20 ± 0.04, and TpTe (119 ± 30) ms vs (95 ± 20) ms, both P＜0.001. The QTc interval was similar between 2 groups (480 ± 60) ms vs (470 ± 70) ms, P=0.6 and QTc interval was not related to the risk of CRT-D requirement. The sensitivity and specif i city for TpTe/QTc ≥ 0.25 predicting the risk of ventricular arrhythmia in CRT-D patients were at 47% and 91%, while TpTe ≥ 120 ms were at 40% and 95% respectively. The post CRT-D surviving curve analysis indicated that TpTe/QTc ratio and TpTe could predict the prognosis inrelevant patients, P＜0.001.Conclusion: The elevated TpTe and TpTe/QT ratio may increase the incidence of CRT–D requirement in patients with ventricular arrhythmia after resynchronization.

Tp-Td interval; Transmural dispersion of repolarization; Cardiac resynchronization therapy def i brillator

2014-04-22)

（編輯：常文靜）

2010年安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研重點(diǎn)項(xiàng)目（2010A002）

230001 安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 心血管病內(nèi)科

何靜 碩士研究生 研究方向?yàn)樾穆墒СＥc心內(nèi)電生理學(xué) Email：282643224@qq.com 通訊作者： 嚴(yán)激 Email：yanji111111@126.com

R54

A

1000-3614（2014）10-0791-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.10.009

方法：2011-01至2013-01連續(xù)選取160例于我院行CRT-D植入的患者，所選資料為術(shù)后即刻心電圖，分析其V5導(dǎo)聯(lián)的QTc間期，TpTe，TpTe/QTc值以評(píng)估其TDR，所有植入CRT-D患者均于我中心常規(guī)隨訪，隨訪時(shí)間為（20±10）個(gè)月?？焖偈倚孕穆墒С５陌l(fā)生均采自程控儀調(diào)取的CRT-D記錄。

結(jié)果： 其中因持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)接受CRT-D治療的患者為30例（治療組，18.7%），未治療的患者為未治療組（130例，81.3%）。治療組的TpTe/QTc ( 0.24±0.05 vs 0.20±0.04， P＜0.001) 和 TpTe [(119±30) ms vs (95±20) ms， P＜0.001 ]較未治療組明顯增加，但兩組間QTc間期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（480±60）ms vs (470±70) ms，P=0.6]。QTc間期與CRT-D治療的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)相關(guān)性。TpTe/QTc ≥ 0.25 預(yù)測(cè)CRT-D患者室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)的敏感性和特異性分別為47%和91%，而TpTe≥120 ms預(yù)測(cè)CRT-D患者室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)的敏感性和特異性分別為40%和95%。CRT-D術(shù)后患者生存曲線分析表明，TpTe/QTc和TpTe均能有效預(yù)測(cè)患者的預(yù)后情況（P＜0.001）。

結(jié)論：TpTe和TpTe/QTc 的增加顯著增加再同步治療除顫器患者術(shù)后需CRT-D治療的風(fēng)險(xiǎn)。